上消化道包括食管、胃和十二指腸，這三部分任何一處發(fā)生出血，都稱為上消化道出血（Gastrointestinal blooding）。下消化道即空回腸、結(jié)腸、直腸發(fā)生的出血稱為下消化道出血。

上消化道出血的病因很多，包括上消化道及其周圍器官病變和全身疾病。最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。

上消化道出血的特征性表現(xiàn)是嘔血與黑糞，如出血量少、速度慢，可無嘔血而僅有黑糞。下消化道出血的病因亦很多，臨床上以腸道惡性腫瘤、息肉及炎癥性病變最為常見，血管性疾病并非少見。下消化道出血一般表現(xiàn)為血便或暗紅色大便，不伴嘔血；高位小腸出血甚至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。

消化道出血均可導(dǎo)致輕重不等的貧血，急性大量出血時(shí)由于血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，患者可有休克表現(xiàn)。

【診斷與鑒別診斷】

1．消化道出血診斷的確立　根據(jù)嘔血、黑糞或血便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可做出消化道出血的診斷。但對以下兩點(diǎn)應(yīng)注意鑒別。

（1）排除消化道以外的出血因素：①排除來自呼吸道的咯血；②排除口鼻、咽喉部出血；③排除進(jìn)食引起的黑糞，如進(jìn)食動物血、鐵劑、鉍劑等。

（2）判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，血便大多來自下消化道出血，但上消化道出血量大、速度快，亦可有暗紅色血便；高位小腸甚至右半結(jié)腸的慢速出血可表現(xiàn)為黑糞，應(yīng)結(jié)合病史和胃鏡檢查排除上消化道出血。

2．出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷　出血量的估計(jì)對進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但隱血試驗(yàn)為陽性，50～100ml或以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量估計(jì)出血量，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容物與糞便，另一方面部分血液尚潴留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此，應(yīng)根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。

出血量在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾儲血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性出血在400ml以上；如果有暈厥、四肢濕冷、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1000ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100～120次，失血估計(jì)為800～1600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。當(dāng)急性失血800ml時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血800～1600ml時(shí)（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至50～70mmHg。

3．出血是否停止的判斷　臨床有下列情況應(yīng)考慮有繼續(xù)出血或再出血。

（1）反復(fù)嘔血或排出稀薄黑糞、暗紅色血便。

（2）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血未見改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化。

（3）紅細(xì)胞、血紅蛋白與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

（4）補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血清尿素氮持續(xù)或再次上升。

4．出血的病因診斷

（1）病史：①嘔血與黑糞均出現(xiàn)者出血部位多為胃或食管，單純黑糞者出血常位于十二指腸；②有慢性、節(jié)律性中上腹痛史，常為潰瘍病出血，尤其是出血前疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解；③出血前有應(yīng)激因素者，首先考慮應(yīng)激性潰瘍出血；④有慢性肝病、門脈高壓者多考慮食管、胃底靜脈破裂出血；⑤中老年人首次出血，且有厭食、體重下降者，應(yīng)考慮胃腸惡性腫瘤。

（2）化驗(yàn)檢查：急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)，肝功能及血肌酐、尿素氮等。

（3）內(nèi)鏡檢查：在急性上消化道出血時(shí)，胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，陽性率一般達(dá)80%～90%。胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性黏膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的患者，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后再行胃鏡檢查較為安全。下消化道大量出血時(shí)做緊急結(jié)腸鏡檢查往往不易成功，因?yàn)榇罅垦杭把龎K難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后行結(jié)腸鏡檢查。

（4）選擇性腹腔動脈造影：當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)行選擇性動脈造影。該項(xiàng)檢查對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮藥或注入人工栓子止血。出血速度至少在0．5～1．0ml／min才能顯示造影劑外滲和出血部位。

（5）X線鋇劑造影：在活動性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3d后謹(jǐn)慎操作。

（6）放射性核素掃描：其方法是采用放射性核素（例如99m锝）標(biāo)記患者的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入患者體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達(dá)到0．1ml／min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視患者消化道出血達(dá)24h。

【治療】

1．一般急救措施　臥床休息、保持呼吸道通暢，避免血液誤吸導(dǎo)致窒息；出血期間禁食。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及癥狀體征變化。

2．積極補(bǔ)充血容量　大出血后，患者血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液。強(qiáng)調(diào)不要一開始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)榛颊呒毙允а笱簼饪s，血較黏稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。

3．非靜脈曲張上消化道出血的治療

（1）抑酸藥：胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此，抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。組胺H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵阻滯藥靜脈滴注，對大量出血主張較大劑量應(yīng)用，如奧美拉唑80mg，靜脈滴注，每12小時(shí)一次。

（2）內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡止血方法有噴灑止血藥物、高頻電凝止血、激光止血、局部注射血管收縮藥或硬化藥、止血夾等。

（3）動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性動脈造影導(dǎo)管，向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0．1～0．2U／min連續(xù)20min，仍出血不止時(shí)，濃度加大至0．4U／min。止血后8～24h減量。注入人工栓子一般用吸收性海綿，使出血的血管被堵塞而止血。

（4）手術(shù)治療。

4．食管胃底靜脈曲張出血的治療

（1）藥物止血：血管加壓素0．2～0．4U／min持續(xù)靜脈滴注，可同時(shí)應(yīng)用硝酸甘油，以減少不良反應(yīng)；生長抑素250μg／h或奧曲肽25～50μg／h，24h持續(xù)靜脈滴注或泵入。抑酸藥一般主張常規(guī)應(yīng)用。

（2）氣囊壓迫止血：一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在35～40mmHg，使之足以克服門脈壓。初壓可維持12～24h，以后每4～6小時(shí)放氣一次，視出血活動程度，每次放氣5～30min，然后再注氣，以防止黏膜受壓過久發(fā)生缺血性壞死。另注意，每1～2小時(shí)用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24h后，放氣觀察1～2d再拔管。拔管前先喝些液狀石蠟，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。氣囊填塞常見并發(fā)癥有以下幾項(xiàng)：①氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。當(dāng)患者有煩躁不安，或氣囊放置位置不當(dāng)，食管囊注氣多于胃囊或胃囊注氣過多破裂時(shí)尤易發(fā)生。為防止意外，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，床頭置一把剪刀，隨時(shí)在出現(xiàn)緊急情況時(shí)剪斷皮管放氣。②吸入性肺炎。③食管黏膜受壓過久發(fā)生壞死，食管穿孔。

（3）內(nèi)鏡治療：是治療靜脈曲張破裂出血的有效措施。對食管靜脈曲張出血，可注射硬化藥或皮圈結(jié)扎止血；對胃底靜脈曲張出血，可注射組織黏合藥止血。

（4）介入措施止血：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)（TIPSS）、胃冠狀靜脈栓塞術(shù)等。

（5）外科手術(shù)。

5．下消化道大出血

（1）凝血酶保留灌腸有時(shí)對左半結(jié)腸出血有效。

（2）改善凝血機(jī)制的藥物。

（3）內(nèi)鏡止血：急診結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶時(shí)，可行內(nèi)鏡直視下止血。

（4）經(jīng)動脈造影留置導(dǎo)管滴注血管活性藥物，如血管加壓素。

（5）選擇性動脈栓塞治療，缺點(diǎn)是可能引起腸梗死。

（6）緊急手術(shù)治療。

（7）病因治療。

【預(yù)后】

消化道大出血的預(yù)后與出血病因、部位、救治措施是否及時(shí)有關(guān)。非靜脈曲張性上消化道出血預(yù)后較好，但仍有一定的病死率；食管胃底靜脈曲張出血病死率在30%～50%。

（趙清喜）