消化性潰瘍是指上消化道黏膜在某些情況下，被胃消化液消化（自身消化）而造成的潰瘍，可以發(fā)生在整個(gè)上消化道以及含有胃黏膜的Meckel憩室內(nèi)，如食管、胃、十二指腸及胃－空腸吻合口附近。臨床上以胃、十二指腸球部潰瘍最常見(jiàn)，故一般所謂的消化性潰瘍，主要是指胃十二指腸球部潰瘍而言。胃十二指腸黏膜除了經(jīng)常接觸高濃度胃酸外，還受到胃蛋白酶、膽鹽、藥物、微生物和其他有害物質(zhì)的侵襲。但是，在正常情況下，胃十二指腸黏膜能夠抵御這些侵襲因素的損害作用，維護(hù)黏膜的完整性。這是因?yàn)槲甘改c黏膜具有一系列防御機(jī)制。消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御因素之間失去平衡的結(jié)果。這種失衡可能是由于侵襲因素增強(qiáng)，亦可能是防御因素減弱，或者兩者兼而有之。胃和十二指腸潰瘍?cè)诎l(fā)病機(jī)制上有不同之處，前者主要是防御因素減弱，后者主要是侵襲因素增強(qiáng)。

1．胃酸和胃蛋白酶　根據(jù)消化性潰瘍的定義，其產(chǎn)生是依賴于胃液中的胃酸和胃蛋白酶的活性。胃蛋白酶是由主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原，經(jīng)胃酸作用后才能被激活，而成為有活性的胃蛋白酶，它能降解黏膜內(nèi)的蛋白質(zhì)分子，對(duì)黏膜有侵襲作用。胃蛋白酶的生物活性取決于胃液中的pH，當(dāng)胃液中的pH＝4時(shí)活性明顯降低，pH＞6時(shí)活性完全喪失，其對(duì)胃黏膜的作用幾乎消失。因而在探討消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制和治療措施時(shí)，胃酸應(yīng)作為考慮的主要因素。十二指腸潰瘍的形成需要一定水平的胃酸，最大胃酸分泌量在12～15mEq／h以下者很少發(fā)生十二指腸潰瘍。大多數(shù)消化性潰瘍用抑制胃酸分泌的藥物可以提高其治愈率，但一些胃潰瘍和罕見(jiàn)的十二指腸球部潰瘍胃酸分泌反而很低，提示這類病人的發(fā)病機(jī)制可能與胃黏膜的防御機(jī)制減弱有關(guān)。大多數(shù)十二指腸潰瘍的病人基礎(chǔ)胃酸及最大胃酸均較正常人高，其原因可能與以下因素有關(guān)：①壁細(xì)胞數(shù)量增多。十二指腸潰瘍的患者其壁細(xì)胞的數(shù)量明顯較正常人高。②迷走神經(jīng)張力增高。迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿介質(zhì)，后者可以與壁細(xì)胞上的膽堿能受體結(jié)合，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸。③壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)。④胃酸分泌的正常反饋機(jī)制出現(xiàn)異常。胃酸分泌具有自身調(diào)節(jié)的作用，當(dāng)胃酸分泌增加時(shí)，可以抑制胃竇的G細(xì)胞分泌胃泌素，當(dāng)各種因素引起胃酸濃度減少時(shí)，G細(xì)胞就會(huì)分泌胃泌素，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸。十二指腸潰瘍患者存在有胃竇部G細(xì)胞功能亢進(jìn)和胃酸反饋抑制作用存在缺陷。幽門螺桿菌感染可致高胃泌素血癥，破壞了胃酸分泌的正常自身調(diào)節(jié)的作用。

2．幽門螺桿菌感染　幽門螺桿菌與消化性潰瘍的發(fā)病有關(guān)，主要基于下面兩點(diǎn)：①大多數(shù)消化性潰瘍均有幽門螺桿菌感染；②治療幽門螺桿菌后可以降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)。幽門螺桿菌可以增加胃泌素釋放和胃酸分泌，增強(qiáng)了侵襲因素，同時(shí)可以破壞胃黏膜的防御機(jī)制，促使H＋反彌散入黏膜下，導(dǎo)致潰瘍的形成。

3．藥物的損傷作用　有些藥物對(duì)胃十二指腸黏膜有損傷作用，其中非甾體類抗炎藥（NSAID）最為明顯，長(zhǎng)期服用者有50%的病人內(nèi)鏡檢查有胃十二指腸黏膜糜爛和（或）出血點(diǎn)，5%～30%的病人有消化性潰瘍。潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性除與服藥的劑量及時(shí)間有關(guān)外，可能還與患者的年齡、吸煙、是否同時(shí)服用腎上腺皮質(zhì)激素及幽門螺桿菌感染有關(guān)。

4．黏膜的防御功能　胃、十二指腸有三道防御線，第一道是黏膜分泌的黏液，其內(nèi)有黏膜黏附凝膠及碳酸氫鹽，這對(duì)穩(wěn)定胃腔內(nèi)pH梯度具有重要的作用。并能阻止胃液彌散到黏膜表面，從而減少對(duì)黏膜的損傷。幽門螺旋桿菌可以改變黏液層，使黏液層稀薄易于其定植，從而到達(dá)破壞黏膜的作用。第二道是黏膜上皮細(xì)胞的防御作用，黏膜細(xì)胞表面層及其連接物被認(rèn)為是酸反彌散的屏障，而這一屏障受到內(nèi)在的生長(zhǎng)因子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子－α等的調(diào)節(jié)。幽門螺旋桿菌可以破壞這一屏障。第三道黏膜下的血流，正常黏膜下的血流可以為黏膜上皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并可帶走因黏膜上皮受損后，彌散到黏膜中的H＋，維持黏膜的完整性。機(jī)體由于各種原因引起黏膜下血管收縮，血流量下降，均會(huì)導(dǎo)致這一防御功能的下降，黏膜就易被侵襲因子的作用而受損。

5．應(yīng)激和精神因素　人在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)，表現(xiàn)在胃酸排出量增加和胃排空加快，同時(shí)由于交感神經(jīng)的興奮而使胃十二指腸血管收縮，黏膜血流量下降，削弱了黏膜的防御機(jī)制，很容易出現(xiàn)應(yīng)激性出血性胃炎或應(yīng)激性潰瘍。其機(jī)制不是很清楚，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了一系列的研究，取得了較快的進(jìn)展。目前認(rèn)為應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生涉及胃黏膜屏障的損害及胃酸、一氧化氮、神經(jīng)內(nèi)分泌等，是多因素綜合作用的結(jié)果。①缺血。臨床上多數(shù)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生在出血性休克、感染或心功能不全的病人。胃黏膜缺血是應(yīng)激性胃潰瘍的主要病理生理改變。胃黏膜血流不僅可以向黏膜上皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧，同時(shí)還帶走組織中多余的H＋和送來(lái)臨時(shí)不足的HCO－3，對(duì)細(xì)胞內(nèi)的代謝和維持酸堿平衡起重要作用。應(yīng)激時(shí)由于交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺增多，內(nèi)臟血流量減少，使胃腸黏膜缺血，致使上皮細(xì)胞能量不足，不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鹽和黏液，使碳酸氫鹽黏液層所組成的胃黏膜屏障遭到破壞，胃腔內(nèi)的H＋順濃度差進(jìn)入黏膜，而黏膜血流量的減少又不能將侵入的H＋及時(shí)運(yùn)走，H＋在黏膜下積聚而造成損傷；黏膜缺血使提供的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，使表皮細(xì)胞再生、修復(fù)的速率降低；胃黏膜缺血引起氧離自由基增加，該自由基能增加血管通透性，使黏膜水腫，產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)損傷細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)容物如酶等釋入至細(xì)胞外引起組織進(jìn)一步損傷，能降解透明質(zhì)酸和膠質(zhì)導(dǎo)致組織間質(zhì)破壞，損傷組織最終造成黏膜糜爛、滲血、出血等病理改變。②體循環(huán)系統(tǒng)酸堿平衡。胃黏膜不單依賴黏膜血流來(lái)保持其自然pH。動(dòng)脈血的酸堿度也可影響其pH。靜脈輸注重碳酸鹽可能防止出血性休克引起的黏膜損害。③胃黏膜的分泌狀態(tài)。Silert等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有活躍性酸分泌時(shí)，胃黏膜將內(nèi)在性地分泌重碳酸鹽。胃黏膜分泌酸需要消耗高能量，因此，在黏膜缺血時(shí)酸分泌減少，內(nèi)在重碳酸鹽的產(chǎn)生也有下降，胃黏膜反易被酸所損傷。④膽汁反流與胃黏膜滲透屏障受損。十二指腸內(nèi)容物與膽鹽反流將中斷胃黏膜屏障功能，直接損害胃表面細(xì)胞并使胃黏膜易為酸損害。

長(zhǎng)期精神高度緊張、焦慮或情緒波動(dòng)的人易患消化性潰瘍。即使?jié)冇虾笤谠馐艿骄駪?yīng)激時(shí)，潰瘍又易復(fù)發(fā)并難以治愈或易發(fā)生并發(fā)癥。

6．其他危險(xiǎn)因素　吸煙者消化性潰瘍的發(fā)生比不吸煙者高。吸煙影響潰瘍愈合、促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率。飲酒，高濃度的乙醇可以損害胃黏膜屏障及刺激胃酸分泌，可以引起胃黏膜急性出血，但目前沒(méi)有明顯的證據(jù)提示乙醇與消化性潰瘍有明顯的相關(guān)性。雖然某些食物、飲料及調(diào)味品可以引起消化不良癥，但沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明與消化性潰瘍有關(guān)。

【手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估】　應(yīng)激狀態(tài)下可以誘發(fā)消化性潰瘍出血或者直接誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血或應(yīng)激性出血性胃炎出血。嚴(yán)重?fù)p傷、燒傷、多處骨折、敗血癥、顱腦外傷或手術(shù)、劇烈疼痛、體液大量丟失、SIRS及長(zhǎng)期低血壓休克等均可成為應(yīng)激狀態(tài)。應(yīng)激性潰瘍是以胃黏膜糜爛、多發(fā)性淺表潰瘍形成為特征。除胃黏膜外，腸黏膜也可發(fā)生類似的改變。由于黏膜糜爛，可以有滲血。經(jīng)胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮狀。出血量大者可為鮮血，有嘔血、黑便，以至發(fā)生低血容量休克。偶有穿孔并有急性腹膜炎者。亦有極少嚴(yán)重應(yīng)激病人可以發(fā)生全胃腸道黏膜廣泛性損害、出血。胃鏡檢查可見(jiàn)胃黏膜呈廣泛性糜爛，且有多發(fā)的淺表小潰瘍，這些改變與消化性潰瘍、急性胃炎有所區(qū)別。

應(yīng)激性潰瘍或在應(yīng)激狀態(tài)下被誘發(fā)消化性潰瘍的發(fā)生率難以確定，因?yàn)槠渑R床癥狀往往不明顯，只是在出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥時(shí)才被注意。近年來(lái)由于纖維內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)80%以上的嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后患者有急性胃腸黏膜病變，多數(shù)不發(fā)展成大出血，隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而自愈。但在不能有效地控制原發(fā)病，特別是合并嚴(yán)重感染、休克、藥物過(guò)敏的情況下，機(jī)體遭受二次打擊，急性胃腸黏膜病變可迅速發(fā)展而導(dǎo)致大出血。

應(yīng)激性潰瘍大出血的發(fā)病率報(bào)道不一，黃庭報(bào)道其病死率高達(dá)20%～80%。廣西醫(yī)大一院李紹森報(bào)道為36．36%（8／22），王兆春報(bào)道其病死率為15%。在危重病人中估計(jì)不超過(guò)50%，其在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的發(fā)生率達(dá)60%，是ICU中多見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，并有較高的病死率。尤其是手術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性出血性潰瘍的病死率高達(dá)60%。

【術(shù)前治療】　由于應(yīng)激性潰瘍出血病死率較高，臨床上應(yīng)積極診斷及治療。術(shù)前出現(xiàn)消化道出血，首先應(yīng)用內(nèi)鏡明確消化道出血的原因及病變部位，便于選用治療的方法。治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

1．非手術(shù)治療　①積極采取措施治療誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的原發(fā)病。②放置胃管排空胃內(nèi)容物，一方面可以通過(guò)此觀察出血情況，另一方面可以通過(guò)此管道進(jìn)行治療。可經(jīng)胃管注入冰鹽水洗胃，然后注入去甲腎上腺素冰鹽水（去甲腎上腺素8mg＋100ml冰鹽水），也可注入凝血酶等止血藥物。③維持有效血容量，積極補(bǔ)液或輸血。④降低胃內(nèi)H＋的濃度，靜脈應(yīng)用抑酸藥如西咪替?。浊柽潆遥⒗啄崽娑?、奧美拉唑（洛賽克），奧美拉唑40mg／d，可以將胃內(nèi)的pH提高到4以上。⑤其他治療方法：生長(zhǎng)抑素如施他寧或善得定，及其他一些止血藥物，如巴曲酶（立止血）等。也可起到一定的作用。⑥內(nèi)鏡治療，可以通過(guò)胃鏡直接對(duì)出血部位進(jìn)行電灼、激光止血、生物鉗夾止血、注射或噴灑止血藥等方法達(dá)到止血目的。

2．手術(shù)治療　應(yīng)激性潰瘍應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，由于應(yīng)激性潰瘍出血部位廣泛，且術(shù)前有時(shí)難以全面正確判斷出血發(fā)生在某一部位，加之再次手術(shù)本身對(duì)本已處于危重狀態(tài)的患者，將又是一次重大打擊，除難以承受之外，并可能在原有的應(yīng)激狀態(tài)下加重應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)果可能適得其反。但臨床上也確有應(yīng)用非手術(shù)治療不能奏效時(shí)，采用手術(shù)治療達(dá)到預(yù)期止血目的。因此，如果適應(yīng)證掌握得好，止血措施有效，也能收到滿意效果，應(yīng)激性潰瘍大出血的部位主要在胃，因此，手術(shù)方式一般主要針對(duì)胃出血而制定，手術(shù)方式主要如下。

（1）胃周圍血管離斷結(jié)扎術(shù)：通過(guò)結(jié)扎部分胃周圍血管達(dá)到止血或減少出血的目的；

（2）出血部位縫扎止血：切開(kāi)胃前壁找到出血部位行縫扎止血，適用于胃內(nèi)少數(shù)活動(dòng)性出血部位的止血，但效果不確切，縫扎線脫落尚有再出血的可能性。

（3）、迷走神經(jīng)干切斷加幽門成形術(shù)：手術(shù)簡(jiǎn)單，但止血效果不夠理想。

（4）胃大部切除術(shù)或同時(shí)行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：這一術(shù)式對(duì)胃體、胃竇出血者有效，但對(duì)胃底出血為主者無(wú)明顯效果。

（5）全胃切除術(shù)：適用于全胃廣泛出血，只有行全胃切除術(shù)才能達(dá)到止血目的，理論上說(shuō)應(yīng)是行之有效的手術(shù)方式，但全胃切除術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者打擊大，危險(xiǎn)性高，因此應(yīng)慎重采用。

消化道出血經(jīng)上述治療后，胃管內(nèi)胃液清亮，大便隱血試驗(yàn)陰性，病情穩(wěn)定，方可以進(jìn)行其他手術(shù)治療。

【術(shù)中處理】　手術(shù)中如出現(xiàn)消化道出血，除采用上述內(nèi)科治療外，還應(yīng)立即提高胃內(nèi)的pH達(dá)6以上，即用奧美拉唑80mg靜推＋8mg／h維持治療。同時(shí)補(bǔ)充體液，維持水、電解質(zhì)平衡，保持呼吸道通暢等處理。在有條件的情況下，可以積極行內(nèi)鏡治療，以達(dá)到明確診斷及迅速止血的目的。

【術(shù)后處理】　手術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性出血性潰瘍的病死率高達(dá)60%，故一旦出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即進(jìn)行系統(tǒng)治療。

1．全身性措施

（1）積極去除應(yīng)激因素：應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體應(yīng)激表現(xiàn)的一部分，對(duì)機(jī)體有影響的應(yīng)激因素不去除，整個(gè)機(jī)體因應(yīng)激因素而引起的系統(tǒng)連鎖反應(yīng)將不得中止，甚至越來(lái)越重、越復(fù)雜。即使是有良好的胃局部處理措施，也得不到期望的效果。積極去除這些應(yīng)激因素與糾正其引起的機(jī)體反應(yīng)至為重要。

（2）糾正供氧不足：改善機(jī)體的氧供首先要保證呼吸道的通暢與肺的交換功能。在危重、應(yīng)激病人應(yīng)注意氧的供給，但也需改善機(jī)體的微循環(huán)灌注。微循環(huán)灌注的改善能有效改善組織的氧供。

（3）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡：應(yīng)激性潰瘍雖是胃局部的表現(xiàn)，但它是全身反應(yīng)中的一部分。內(nèi)穩(wěn)定對(duì)它都有直接或間接的影響。合適、有效的血容量能改善組織微循環(huán)灌注，但水過(guò)多將引起心、肺的損害，反致組織灌注不良。動(dòng)脈的pH也將引起胃黏膜pH的改變，酸血癥能增加胃黏膜的酸度（pH↓）。因此，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡也是應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防措施之一。

（4）及早給予營(yíng)養(yǎng)支持：胃腸黏膜細(xì)胞需要能量以再生、分泌黏液保護(hù)黏膜。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有促進(jìn)胃腸道恢復(fù)，刺激內(nèi)臟與肝循環(huán)，改善黏膜血流，預(yù)防黏膜內(nèi)酸中毒與滲透障礙等作用。應(yīng)激病人，可及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在24～48h內(nèi)，應(yīng)用配方飲食，從25ml／h逐漸增至100ml／h。并增加谷胱甘肽、維生素E與β胡蘿卜素等抗氧劑，飲食纖維可改善結(jié)腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防腸源性感染，每日的需要量應(yīng)在10g以上。在不能口服時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)中增加谷氨酰胺也將有利于胃黏膜的生長(zhǎng)，并為胃黏膜提供必需的能量。

2．局部性措施

（1）胃腸減壓：在嚴(yán)重應(yīng)激情況下，胃腸運(yùn)動(dòng)功能有障礙，胃內(nèi)往往有潴留，應(yīng)給予鼻胃管減壓。清除胃內(nèi)潴留的胃液，可減少H＋的反流。并可用以測(cè)定胃液的pH，以監(jiān)測(cè)預(yù)防措施的效用與直接觀察胃內(nèi)有無(wú)出血。

（2）抑制胃酸的分泌：常采用PPI抑制藥。

（3）應(yīng)用保護(hù)胃黏膜制劑，如硫糖鋁等。

【并發(fā)癥防治】　應(yīng)激性潰瘍或應(yīng)激性胃炎的預(yù)防重于治療，它不但是胃腸道功能障礙的一種表現(xiàn)，也代表著全身有微循環(huán)灌注不良、氧供不足的現(xiàn)象。因此，預(yù)防它的產(chǎn)生應(yīng)從全身與局部?jī)刹糠挚紤]。全身性預(yù)防措施包括：

1．積極治療原發(fā)病，消除應(yīng)激因素。

2．糾正供氧不足，保證呼吸道通暢和肺的交換功能。

3．維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

4．及早給予營(yíng)養(yǎng)支持。

5．局部措施包括：①胃腸減壓。②保持胃內(nèi)pH＞4。應(yīng)用制酸藥或H2受體拮抗藥，通過(guò)中和胃酸或抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜細(xì)胞，是防止大出血的重要措施之一。③穩(wěn)定胃內(nèi)黏膜和黏液屏障，應(yīng)用硫糖鋁。近年來(lái)硫糖鋁被推薦用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，它能與胃蛋白酶絡(luò)合，抑制其分解蛋白質(zhì)，并與胃黏膜的蛋白質(zhì)絡(luò)合形成保護(hù)膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和膽汁的滲透、侵蝕，并刺激肉芽組織生長(zhǎng)，毛細(xì)血管與上皮再生，促進(jìn)受損黏膜的愈合；用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。劑量為6g／d，分次從胃管內(nèi)灌注，它分解后僅2%～5%的硫酸二糖被吸收，并由尿中排出，較長(zhǎng)期服用時(shí)，血漿中鋁含量并無(wú)明顯增加。④前列腺素E2具有保護(hù)細(xì)胞作用并能輕度抑制胃蛋白酶分泌，同時(shí)刺激胃黏膜細(xì)胞分泌黏液，保護(hù)胃黏膜。⑤預(yù)防應(yīng)激性潰瘍大出血，維持有效血容量如輸血或補(bǔ)液，迅速提高胃腔內(nèi)的pH，使之≥6．0，可用奧美拉唑80mg靜推＋8mg／h維持，可使胃內(nèi)pH＞6，達(dá)到預(yù)防消化道出血的目的。

（王　立）