造成THA術(shù)后脫位的原因是多方面的。早期脫位多由于軟組織張力差、假體位置不當(dāng)、感染、患者依從性差等造成。后期脫位與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸增大、假體位置安裝不良及假體松動(dòng)、神經(jīng)肌肉及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織因素等有關(guān)。

（一）手術(shù)入路

后側(cè)入路常與術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定聯(lián)系在一起。早期支持這個(gè)理論的報(bào)道來自于Woo和Morrey，在他們的研究中，后側(cè)入路脫位率高于前外側(cè)入路。最近Berry等報(bào)道了涉及21047髖的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)后路脫位率高于前外側(cè)入路和經(jīng)轉(zhuǎn)子入路。但由于后側(cè)入路顯露充分、操作較其他入路簡(jiǎn)單并可縮短手術(shù)時(shí)間，很多醫(yī)師傾向于選擇此入路方式。從Woo和Morrey等的研究中還可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用大直徑的假體頭（32mm）時(shí)后方入路的脫位率和其他入路相似。另有報(bào)道顯示，當(dāng)進(jìn)行后方軟組織修補(bǔ)時(shí)后路手術(shù)的脫位率和其他入路相似（＜1%）。可能是使用大直徑股骨頭和后方軟組織修補(bǔ)能彌補(bǔ)后路手術(shù)引起的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

（二）軟組織張力和股骨偏距（offset）的恢復(fù)

1．恢復(fù)軟組織張力被認(rèn)為是防止全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位最重要的因素。關(guān)節(jié)脫位的患者中75%有嚴(yán)重的內(nèi)科或神經(jīng)科問題，導(dǎo)致軟組織張力下降。以前有同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者術(shù)后脫位的發(fā)生率顯著增高。有報(bào)道，在發(fā)生脫位的病例中，有80%患者曾有該髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。

2．大轉(zhuǎn)子截骨后不愈合或外展肌撕脫會(huì)導(dǎo)致術(shù)后軟組織張力不足進(jìn)而引起高的脫位風(fēng)險(xiǎn)。Woo和Morrey發(fā)現(xiàn)使用經(jīng)轉(zhuǎn)子入路者，有大轉(zhuǎn)子截骨后不愈合史的患者術(shù)后脫位率高達(dá)17.6%，而大轉(zhuǎn)子愈合的患者脫位率只有2.8%。另外還有研究顯示，頭臼比例不匹配會(huì)導(dǎo)致術(shù)后假關(guān)節(jié)囊增大，引起軟組織張力差使髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。有研究者建議，后路手術(shù)時(shí)仔細(xì)修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和肌肉以減少脫位的發(fā)生。Goldstein等報(bào)道，對(duì)后路軟組織修復(fù)可使脫位率從2.8%降到0.6%。

3．軟組織失衡是假體脫位的主要因素，其中以外展無(wú)力最常見。股骨的偏心距是指股骨頭旋轉(zhuǎn)中心到股骨長(zhǎng)軸間的垂直距離，是外展肌通過作用于髖關(guān)節(jié)而獲得關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定的重要因素。偏心距的改變影響外展肌的效應(yīng)和肌力，進(jìn)而影響術(shù)后髖的穩(wěn)定性。有研究發(fā)現(xiàn)，脫位患者偏心距的平均減少量（平均5.2mm）大于髖穩(wěn)定患者偏心距的平均減少量（平均0.02mm）。偏心距減小會(huì)造成術(shù)后髖不穩(wěn)定，是因?yàn)槠木鄿p小，使股骨靠近骨盆，引起髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受限及周圍的軟組織松弛，從而導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)和脫位。另外，偏心距減少引起外展肌力臂減小，外展肌增加用力才能保持行走中骨盆的平衡，這不利于肢體外展功能的恢復(fù)，也將增加關(guān)節(jié)負(fù)重面壓力及關(guān)節(jié)內(nèi)磨損。因此，為預(yù)防脫位的發(fā)生，對(duì)術(shù)前外展肌力不足的患者應(yīng)考慮使用偏心距適當(dāng)加大的假體。

（三）假體設(shè)計(jì)

假體設(shè)計(jì)問題也是造成髖關(guān)節(jié)脫位的一個(gè)因素。假體頭的大小與THA術(shù)后髖穩(wěn)定性的關(guān)系，一直是一個(gè)具有爭(zhēng)論性的話題。雖然有研究認(rèn)為初次行THA時(shí)22mm的假體頭未顯示出在髖穩(wěn)定方面的不足，但理論上減小了頭頸比、頭臼比，存有潛在的脫位危險(xiǎn)，且有研究證明用22mm頭增加了磨損和脫位的發(fā)生率，因此目前臨床上22mm直徑股骨頭假體的使用受到限制。理論上直徑大的假體頭有3個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①提高頭頸比，減少碰撞的發(fā)生，增加運(yùn)動(dòng)范圍；②大頭在脫位時(shí)所需移動(dòng)的距離大；③大頭對(duì)周圍軟組織施加更大的張力，使髖更穩(wěn)定。臨床上32mm的假體頭使用也受到限制，原因是增加股骨頭直徑必須減小聚乙烯內(nèi)襯厚度，同時(shí)，由于金屬-聚乙烯界面的磨損與股骨頭直徑呈正相關(guān)，使用大頭必然增加聚乙烯磨損，進(jìn)而引起骨溶解、松動(dòng)。近年來一些學(xué)者研究并尋求改變假體界面，使用耐磨的材料，包括高交聯(lián)聚乙烯的應(yīng)用，金屬-金屬、陶瓷-陶瓷，陶瓷-聚乙烯以及陶瓷-金屬等界面，這些材料的使用尚需進(jìn)一步臨床觀察。Mayo Clinic臨床資料表明，增加全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨頭的直徑，可降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率，尤其是選擇后側(cè)入路，當(dāng)股骨頭直徑從22mm增加到32mm時(shí)，其術(shù)后10年的累積脫位發(fā)生率從12.1%降低到3.8%。我們比較了2006年1月至2007年12月間使用金屬大直徑全髖關(guān)節(jié)（平均股骨頭直徑44mm）與同期使用28mm股骨頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后6個(gè)月脫位發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)使用大直徑無(wú)內(nèi)襯全髖組無(wú)近期脫位的發(fā)生，明顯優(yōu)于28mm全髖組的1%。

大多數(shù)研究者認(rèn)為頭頸比的變化要比單獨(dú)的假體頭直徑變化對(duì)髖穩(wěn)定性的影響更為重要。頸的設(shè)計(jì)很重要，具有小的橫截面積的頸，提高了頭頸比，增加了碰撞前的運(yùn)動(dòng)范圍。但為防止折斷，需使用強(qiáng)度大的材料。Barrack等從計(jì)算機(jī)模型分析和臨床應(yīng)用兩方面來研究頸的設(shè)計(jì)對(duì)翻修術(shù)后髖穩(wěn)定性的影響。設(shè)計(jì)Ⅰ，錐度14/16，頸橫斷面為圓形；設(shè)計(jì)Ⅱ，錐度12/14，梯形橫斷面。計(jì)算機(jī)模型顯示：設(shè)計(jì)Ⅰ的橫截面積比設(shè)計(jì)Ⅱ大30%，設(shè)計(jì)Ⅱ的運(yùn)動(dòng)范圍比設(shè)計(jì)Ⅰ大46%。臨床隨訪結(jié)果：設(shè)計(jì)Ⅰ的脫位率15.4%大于設(shè)計(jì)Ⅱ的4.3%。

（四）假體的安放

假體位置被認(rèn)為是術(shù)后保持髖穩(wěn)定的最關(guān)鍵因素之一，而髖臼位置是引起術(shù)后脫位最敏感的變量，但髖臼假體的準(zhǔn)確位置卻很難達(dá)成一致。Barrack等認(rèn)為外展45°±10°，前傾20°±10°是最佳位置；Lewinnek等則認(rèn)為外展40°±10°，前傾15°±10°最為穩(wěn)定；Biedermann等認(rèn)為前外側(cè)入路時(shí)最佳角度為外展45°、前傾15°；McCollum則建議臼杯前傾角應(yīng)該是20°～40°而非Lewinnek提出的5°～25°。最優(yōu)的假體位置可能與手術(shù)入路有關(guān)，后路手術(shù)時(shí)，大的前傾能保證碰撞之前的更大屈曲度，還能減輕對(duì)后方薄弱軟組織的壓力。故McCollum建議的20°～40°適合于后路，Lewinnek建議的5°～25°適合于前外側(cè)或直接外側(cè)入路。與髖臼位置不良相比，很少報(bào)道關(guān)注股骨假體的位置不良。值得注意的是柄或臼的前傾角單獨(dú)變化時(shí)可能不引起脫位，而兩者之和變化時(shí)則可能導(dǎo)致脫位。Jolles等發(fā)現(xiàn)總的前傾角超過40°～60°范圍時(shí)，脫位的危險(xiǎn)增加6.9倍，總的前傾＞60°會(huì)增加前脫位的危險(xiǎn)，總的前傾＜40°會(huì)增加后脫位的機(jī)會(huì)。

在我們的臨床實(shí)踐中，采用后外側(cè)入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，大部分假體的安放要求股骨假體保持15°～20°前傾，髖臼假體外展40°土l0°，此時(shí)脫位發(fā)生率最低。假體前傾過多，易發(fā)生前脫位，而前傾角太小或后傾則易發(fā)生后脫位。除前后傾斜外，正常髖臼還有約45°的外展角。如果外展角＞60°，髖關(guān)節(jié)即有向上脫位、半脫位的可能。相反，如果髖臼假體近乎水平位安置，在髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，會(huì)發(fā)生股骨頸與髖臼緣的碰撞，造成關(guān)節(jié)的后脫位。對(duì)于具有較高脫位風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，如全髖翻修手術(shù)，有髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史，股骨頸囊內(nèi)骨折等病例，采用組配型可調(diào)節(jié)偏距和前后傾的假體能獲得更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。