腎動(dòng)脈狹窄（renal artery stenosis）是由動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不全及大動(dòng)脈炎引起。該病歷起病隱匿，進(jìn)展較快，是導(dǎo)致終末期腎衰竭（ESRD）的重要病因之一。

【臨床表現(xiàn)】 腎動(dòng)脈狹窄由于動(dòng)脈粥樣硬化引起者，常有腎外系統(tǒng)表現(xiàn)，包括腦卒中、冠心病及外周動(dòng)脈硬化。由大動(dòng)脈炎引起者可出現(xiàn)無脈病。

1．腎血管性高血壓 顯著持續(xù)的高血壓，以舒張壓升高更為明顯；重癥患者可出現(xiàn)惡性高血壓（舒張壓超過130mmHg，眼底呈高血壓3期或4期改變），一般降壓藥物治療效果不佳，大動(dòng)脈炎炎患者上、下肢收縮壓差＞2．7kPa（20mmHg）。

2．缺血性腎病 腎病變的主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進(jìn)行性減退。由于腎小管對缺血敏感，因而腎小管損傷（夜尿多，尿比重及滲透壓降低等遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙）在先，腎小球損傷（腎小球?yàn)V過率下降，進(jìn)而血清肌酐增高）在后，輕度尿異常，尿蛋白＜1g／24h，少量紅細(xì)胞及管型。

3．高腎素-高醛固酮血癥 持續(xù)性低血鉀，代謝性堿中毒。

部分患者在上腹部正中或臍兩側(cè)可聞及粗糙響亮的收縮期與舒張期雙期雜音。

【輔助檢查】

1．超聲檢查 超聲是常用的篩選檢查。具有非創(chuàng)傷性，多普勒超聲除可直接觀察是否存在粥樣斑塊、斑塊大小、腎大小及病變部位外，還可通過頻譜的改變反映血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變，間接判斷狹窄和阻塞的程度。缺點(diǎn)為不能探及腎動(dòng)脈分支的狹窄。

2．放射性核素檢查 同位素腎圖的陽性率極低。需做卡托普利腎圖（服卡托普利25～50mg，比較服藥前后腎顯像結(jié)果），腎動(dòng)脈狹窄側(cè)腎對核素?cái)z入減少，排泄延緩。

3．腎血管MRI檢查 無需使用碘造影劑，敏感性和特異性均＞90%，已成為惡性高血壓患者排除腎動(dòng)脈狹窄的常規(guī)檢查?？梢詤^(qū)分纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化、腎萎縮、腎動(dòng)脈細(xì)小或腎動(dòng)脈閉塞。

4．腎血管螺旋CT 敏感性和特異性可達(dá)95%，CTA可重建腎血管三維結(jié)構(gòu)。對腎有一定損害，對于血肌酐＞221μmol／L的腎功不全患者不宜應(yīng)用。

5．腎動(dòng)脈造影 是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。能清楚顯示狹窄的部位、程度、形態(tài)和范圍，并能幫助判斷病因。腎功不全患者宜選用非離子化造影劑，并于造影前后輸液以促進(jìn)造影劑排泄，減輕腎損害。

6．血漿腎素活性檢查 對于表現(xiàn)為腎血管性高血壓患者，還應(yīng)檢驗(yàn)外周血血漿腎素活性（PRA），并做卡托普利試驗(yàn)（服卡托普利25～50mg，測定服藥前及服藥后1h后外周血PRA，服藥后PRA明顯增高為陽性）。有條件時(shí)還應(yīng)做兩腎腎靜脈血PRA檢驗(yàn)（分別插管至兩側(cè)腎靜脈取血化驗(yàn)，兩側(cè)PRA差別大為陽性）。檢測PRA對幫助診斷及預(yù)測治療效果（PRA增高的單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，血管成形術(shù)后降血壓療效較好）有意義。

【診斷】 主要依靠輔助檢查確診。對于下列情況需加以關(guān)注：

1．高血壓伴有下列任一種情況 ＜20歲或＞50歲的病人發(fā)生高血壓，特別是無高血壓家族史者；先前血壓正?；蚩刂屏己谜撸獕貉杆偕?；應(yīng)用利尿藥后血壓反而升高；腹部血管雜音。

2．腎功能損害伴下列任一種情況 出現(xiàn)了難以解釋的腎功能惡化，應(yīng)用ACEI后出現(xiàn)急性腎衰竭。

3．反復(fù)發(fā)作的肺水腫或不能解釋的充血性心力哀竭

4．存在全身的動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病

【治療】

1．血管成形術(shù)治療 適用于無外科手術(shù)指征的患者。對于纖維肌性發(fā)育不良的患者常做經(jīng)皮經(jīng)腔腎血管成形術(shù)（PTRA，用球囊擴(kuò)張腎動(dòng)脈），對于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)放置血管支架。

2．外科手術(shù) 外科手術(shù)包括腎切除和血管重建。血管重建術(shù)包括腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、主動(dòng)脈腎動(dòng)脈旁路術(shù)、人造血管置入術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄段切除術(shù)等。

3．藥物治療 控制血壓，改善癥狀：鈣通道阻滯藥（CCB）或鈣通道阻滯藥聯(lián)合其他降壓藥物為治療的首選。鈣通道阻滯藥宜選用長效制劑，減少血壓波動(dòng)，血壓以降壓17．3／10．7kPa（130／80mmHg）為佳，以避免血壓過低加重腎臟低灌注。β受體阻滯藥單獨(dú)降壓效果不佳，需與CCB聯(lián)合應(yīng)用。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者，首選ACEI或ARB，應(yīng)和小量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)禁服上述藥物。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄不使用噻嗪類利尿藥，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可使用呋塞米。

降脂、降糖治療：他汀類藥物為首選藥物，高血糖為動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降糖以胰島素為主，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用其他降糖藥物。

抗小血板治療：藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定等藥物。小劑量應(yīng)用阿司匹林（75～150mg／d）即可。