【疾病概述】

眼部炎性假瘤為一種特發(fā)的非特異性慢性增殖性炎癥，臨床表現(xiàn)類似腫瘤，但實質(zhì)上是炎癥，故名炎性假瘤。本病較為常見，目前多認為是一種免疫反應性疾病。眼眶炎性假瘤發(fā)病率占眼眶病的5%～7.6%，居第3位。各年齡組均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡是40～50歲，兒童病例占6%～17%，文獻報道最小的發(fā)病年齡為3個月。臨床表現(xiàn)多樣，成人多為單側(cè)發(fā)病，癥狀主要局限在眶部，兒童可雙側(cè)發(fā)病，并伴有全身癥狀，如頭痛、發(fā)熱、嘔吐和嗜睡等。炎性假瘤可根據(jù)病程、組織學類型或解剖部位分類。按病程可分為急性、亞急性、慢性和復發(fā)性4期;按病理可分為淋巴細胞浸潤型、硬化型、混合型;按解剖部位分類可分為肌炎型、淚腺炎型、腫塊型、彌漫型和視神經(jīng)炎型。其中除肌炎型女性患病率是男性的2倍外，其余各型無性別差異。炎性假瘤的治療多從降低免疫反應、減少炎性細胞浸潤和消除局部腫塊方面入手，包括藥物治療、放射治療、手術治療及生物治療等。

糖皮質(zhì)激素治療兼有抗炎和免疫抑制作用，一直是治療炎性假瘤的首選方法，大多數(shù)文獻的推薦劑量是口服潑尼松60～100mg/d，對于糖皮質(zhì)激素抵抗的劑量有的可應用到120mg/d以上，然后逐漸減量，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。當糖皮質(zhì)激素治療有效時，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，癥狀在1周內(nèi)消失。糖皮質(zhì)激素對彌漫性非纖維化型和急性肌炎型療效明顯，對孤立的腫塊型或纖維硬化型療效差，炎性假瘤引起的視神經(jīng)炎對糖皮質(zhì)激素治療反應良好。有的學者研究發(fā)現(xiàn)，雖然有大多數(shù)患者對糖皮質(zhì)激素治療有效，但治愈率只有37%，其中有50%的復發(fā)率。隨著現(xiàn)代醫(yī)學及藥物的發(fā)展，一些新的方法和藥物也用于臨床，現(xiàn)在對于復發(fā)或癥狀明顯的炎性假瘤常給予沖擊療法或局部注射糖皮質(zhì)激素。可用于沖擊治療的糖皮質(zhì)激素有地塞米松、甲潑尼龍、潑尼松龍等，在沖擊治療后給予口服潑尼松，逐漸減量直至停藥。用于局部注射的藥物有地塞米松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安奈德、倍他米松等，主要適用于淚腺炎型和局部腫塊型。

【病人基本情況】

患者，女，44歲，主因右眼脹痛、疼痛伴頭痛1個月，門診以“右眼眶內(nèi)腫物”收入院。

主訴:1個月前無明顯誘因突然右眼疼痛，伴頭痛，于當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療未見明顯好轉(zhuǎn)，5日前到中國人民解放軍第304醫(yī)院住院治療，給予激素沖擊、抗感染對癥治療后癥狀減輕。

入院時情況:一般情況好，心肺聽診正常。右眼視力1.2，左眼視力1.2。右眼瞼輕度水腫，無瞼內(nèi)翻、上瞼下垂、眼瞼閉合障礙。色覺正常，無色盲，無眼球突出、眼球內(nèi)陷、眼球震顫，眼球運動正常。無出血、瘢痕、濾泡，結(jié)膜充血(±)，前房深，房水清，無房水閃光、異物積蓄，房角開放，瞳孔對光反應間接靈敏，瞳孔直徑3mm，右眼眼壓1.27kPa(9.5mmHg)。

入院診斷:右眼眶內(nèi)腫物性質(zhì)待查。

診療經(jīng)過:入院后，完善常規(guī)檢查和相關檢查，眼科專科檢查見第15章眼部檢查，入院后給予激素及對癥治療。

出院時情況:患者一般情況好，未訴特殊不適，查體:右眼裸眼視力1.2，左眼裸眼視力1.2，光定位準確。右眼眼瞼無紅腫，結(jié)膜充血(－)，角膜頭面，前房常深，房水清，房角開放，晶狀體透明，玻璃體透明，眼底未見異常。左眼無紅腫，結(jié)膜充血(－)，角膜頭面，前房常深，房水清，房角開放，晶狀體透明，玻璃體透明，眼底未見異常。

【入院護理評估】

(一)一般情況的評估

患者，女，44歲，已婚，漢族，江蘇省某縣人。

醫(yī)療費負擔形式:自費。

文化程度:初中。

職業(yè):農(nóng)民。

入院醫(yī)療診斷:右眼眶內(nèi)腫物性質(zhì)待查。

(二)健康史

1.目前健康史

(1)主訴:右眼腫脹、疼痛伴頭痛1個月。

(2)目前健康狀況(現(xiàn)病史):患者1個月前無明顯誘因突然右眼疼痛伴頭痛，于當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療未見明顯好轉(zhuǎn)，××年×日前到中國人民解放軍第304醫(yī)院住院治療給予激素沖擊、抗感染對癥治療，癥狀減輕。為求進一步治療來本院門診就診，門診以:“右眼眶內(nèi)腫物性質(zhì)待查”收入院。自發(fā)病以來飲食良好，睡眠情況良好，體重無明顯變化，大、小便正常。

2.既往健康史　患者平素健康，生于原籍，無異區(qū)居住史，否認眼部外傷史、手術史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無煙酒嗜好，無輸血史，無吸毒史，無放射及化學毒物接觸史，無藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。

3.家族史　無家族遺傳病及傳染病。

4.成長發(fā)展史

(1)月經(jīng)史:14歲，4/28，無痛經(jīng)史。

(2)婚育史:患者與原籍一名健康男性結(jié)婚，有1子，育有3女，夫妻關系和諧。

5.日常生活形態(tài)及自理能力

(1)飲食形態(tài):患者平時以普通飲食為主，一日3餐，每日主食約400g;飲水量約2500ml/d，以白開水為主;患者自訴食欲良好，入院時皮膚、黏膜無破損。

(2)排泄形態(tài):患者平時每日排便 1～2次，排尿量約1500ml/d，色量均正常;目前，患者無便秘、排尿障礙。

(3)休息與睡眠:患者自述平日睡眠尚可，有午睡習慣，不需要藥物或者其他方式輔助。

(4)自理能力及日常活動:日常生活能自理，無晨練習慣。

(5)嗜好:無煙酒、毒麻藥品及其他不良嗜好。

6.心理評估

(1)認知-感知形態(tài):患者右眼視力1.2，左眼視力1.2。神志清醒，思維正常，額區(qū)、鼻尖有汗珠?；颊咦栽V:“1個月前出現(xiàn)右眼脹痛，疼痛伴頭痛?！比狈τ嘘P其所患疾病的知識。

(2)自我感知-自我概念形態(tài):患者自述:“我的眼睛是不是很重，能治好嗎?”。患者衣著整潔，個人衛(wèi)生好;表情痛苦，語速稍快，對治療及護理問題關心。

(3)角色-關系形態(tài):患者情緒低落，但無溝通障礙?；颊吲c家人關系融洽，每天有家人來探望。

(4)應對-應激耐受形態(tài):患者1個月前出現(xiàn)癥狀時沒有引起重視，疼痛癥狀加重，伴頭痛才到醫(yī)院就診。目前，由于患者自覺癥狀較重，已能夠重視病情，并表示愿意積極配合治療。

(5)價值-信念形態(tài):未有明顯異常。

7.社會評估

(1)受教育情況:患者文化程度初中。

(2)生活與居住條件:患者家庭居住條件一般，與鄰居關系融洽。

(3)家庭關系:患者家庭成員有丈夫、兒子和女兒。

(4)經(jīng)濟狀況:患者為自費住院，經(jīng)濟負擔一般。

(三)身體評估

1.一般情況評估　體溫36.2℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓14.7/10.7kPa(110/80mmHg)。身高165cm，體重66kg。患者發(fā)育正常，營養(yǎng)良好;神志清楚;步態(tài)穩(wěn)，自動體位;語言流暢，記憶力無減退，聽力無減退;眼科檢查見?？魄闆r;嗅覺敏感;味覺敏感;淺感覺敏感;情緒緊張;行為無異常;衛(wèi)生狀況良好。全身皮膚無黃染，彈性好，出汗多，無破損，未見皮疹，無水腫。脊柱、四肢無畸形，活動度正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。運動功能正常。

2.?？魄闆r評估　右眼視力1.2，左眼視力1.2。雙眼無分泌物，淚道沖洗正常。右眼眼壓1.27kPa(9.5mmHg)，左眼眼壓1.60kPa(12mmHg)。右眼眼瞼輕度紅腫，右眼前房深，房水清，房角開放，瞳孔圓，對光反應間接靈敏，虹膜紋理清，眼底正常。

(四)輔助檢查

血、尿、大便常規(guī)均正常，肝、腎功能檢查正常，乙肝表面抗原(－)，艾滋病抗體(－)，血栓三項檢查正常，X線胸片及心電圖檢查未見異常，?？茩z查(略)。

【醫(yī)療診斷及主要診治過程】

入院診斷:右眼眶內(nèi)腫瘤。

診療經(jīng)過:于××年×月×日入院，入院后，完善術前常規(guī)檢查和相關檢查，眼科?？茩z查見第15章眼部檢查。給予激素及對癥治療。住院期間無院內(nèi)感染及并發(fā)癥。

出院時情況:患者一般情況好，未訴特殊不適，右眼裸眼視力1.2，左眼裸眼視力1.2，光定位準確。右眼眼瞼無紅腫，結(jié)膜充血(－)，角膜頭面，前房常深，房水清，房角開放，晶狀體透明，玻璃體透明，眼底未見異常。左眼無紅腫，結(jié)膜充血(－)，角膜頭面，前房常深，房水清，房角開放，晶狀體透明，玻璃體透明，眼底未見異常。

出院診斷:右眼眶內(nèi)炎性假瘤。

出院時注意事項:①注意休息，預防感染;②泥發(fā)松60mg，每日口服1次;③雷尼替丁膠囊0.15g，L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒0.67g，每日口服3次;④1周后門診復查;⑤不適隨診。

【護理診斷與護理目標】

根據(jù)該患者的入院護理評估，制定出如下護理診斷和護理目標。

(一)護理診斷

1.焦慮　與下列因素有關:①疼痛;②擔心預后;③知識缺乏。

2.睡眠形態(tài)紊亂　與擔心疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有關。

3.恐懼　與擔心疾病預后及是否眼球摘除有關。

4.潛在并發(fā)癥?、俑腥?②眼壓高。

5.自我形象紊亂　與腫瘤大小及生長速度有關。

6.知識缺乏　缺乏有關護理此病及康復期注意事項等知識，與知識來源不足有關。

(二)護理目標

1.患者在2d內(nèi)能適應病房環(huán)境;能說出焦慮的心理感受及其原因;能提出有關治療方面的問題并獲得與疾病有關的信息和知識;患者在3d內(nèi)焦慮明顯減輕。

2.患者在2d內(nèi)能夠運用有效的方法促進睡眠。

3.講解有關疾病的健康知識，醫(yī)護人員給予多方面關心，消除其恐懼心理。

4.患者能采取預防性的保護措施，避免眼部意外碰傷及引起眼壓增高的誘發(fā)因素，無并發(fā)癥發(fā)生。

5.患者情緒穩(wěn)定，確診后患者能夠正視現(xiàn)實，情緒安定，恢復自信，積極配合并參與治療與護理。

6.患者已知出院后需注意的事項，已掌握康復期的自我觀察和護理的方法。

【護理計劃與實施】

(一)焦慮的護理措施

1.向患者介紹負責醫(yī)生、護士、同室病友，介紹病房環(huán)境、設施及有關規(guī)章制度。

2.主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助并滿足其需要。

3.引導患者說出焦慮的心理感受，分析其原因并估計其焦慮的程度。

4.鼓勵患者提出有關疾病與治療方面的問題，給予解釋說明，介紹有關該疾病的基本知識、治療方法和治療效果，使患者了解疾病的轉(zhuǎn)歸，以減輕對預后的擔憂。

5.測試患者對所采用的手術操作的理解程度，護士應加強有關的說明，并提請醫(yī)生注意是否應另加解釋。

6.指導患者掌握自我心理調(diào)整的方法，如同病友談心、外出散步、聽廣播和音樂等。

(二)睡眠形態(tài)紊亂的護理措施

1.引導患者說出睡眠形態(tài)改變的性質(zhì)(入睡困難、早醒、多夢)，分析其原因，估計失眠的程度。

2.心理護理:關心體貼、耐心開導，讓患者正確認識病情，保持情緒穩(wěn)定，配合治療。

3.晚間睡前溫水泡腳或溫水浴，喝200ml溫熱鮮牛奶，使機體充分放松，促進睡眠。

4.提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，避免聲音和光線的刺激，減少干擾。

5.必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥。

6.評估患者睡眠狀況及白天精神狀態(tài)。

(三)潛在并發(fā)癥的護理措施

1.密切觀察術眼情況，包括:①敷料的分泌物;②眼瞼腫脹、充血的程度;③眼壓評估，一般情況下用指測方法粗略評價眼壓水平。

2.換藥、滴眼藥時要嚴格無菌操作，動作輕柔，避免按壓眼球。

3.加強下列預防性保護措施:①限制頭部用力活動;②避免突然翻身和坐起;③避免劇烈咳嗽;④保持大便通暢。

4.對出院患者必須交代隨訪的時間、注意事項和用藥原則。

(四)知識缺乏的護理措施

1.引導患者提出圍術期的有關問題。

2.估計患者接受知識的能力及影響學習的因素。

3.根據(jù)患者的身體情況和心理狀態(tài)制定合適的教育計劃。

4.根據(jù)患者的顧慮給予解釋或教育。

【護理效果評價】

患者經(jīng)過以上治療護理措施，已解決的護理問題:①焦慮;②睡眠形態(tài)紊亂;③潛在并發(fā)癥;④知識缺乏。護理目標實現(xiàn)的有:①患者情緒穩(wěn)定，積極配合并參與治療與護理，能有效減少發(fā)生術后并發(fā)癥的危險因素;②患者掌握術后并發(fā)癥的自我監(jiān)測方法。

【查房重點】

眼眶腫瘤最常見的表現(xiàn)為眼球突出，因此如發(fā)現(xiàn)雙眼球突出度有差異或某一眼有輕微脹痛時應到醫(yī)院檢查，如確診為眼眶腫瘤時，在決定治療措施前首先應明確以下幾個問題。

1.腫瘤的部位及位置　通過觸摸(淺部眶腫瘤有時可觸及)、眶CT片或MRI像可確診。

2.腫瘤的大小及與周圍組織的關系　如與視神經(jīng)及眶骨壁的關系，通過CT片及MRI像可明確顯示。

3.腫瘤的性質(zhì)　是良性腫瘤還是惡性腫瘤?對腫瘤的定性雖然在術前不能做出百分之百的判斷，但是，根據(jù)患者病史、腫瘤的形態(tài)及生長速度、對視功能的損害程度、有無眶骨骨質(zhì)破壞、有無身體其他部位腫瘤的存在、腫瘤是否呈浸潤性生長、是否侵入鼻竇及顱內(nèi)，綜合上述資料，即可作出判斷。

明確以上3個問題后，即可對患者實施治療，常用的治療方法有以下幾種。

1.手術治療　無論良性或惡性眼眶腫瘤，手術摘除腫瘤是最常用且行之有效的方法。適用于95%以上的眼眶腫瘤，如眶腦膜瘤、眶海綿狀血管瘤、淚腺腫瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)鞘瘤及眶皮樣囊腫等。

2.放射治療　主要適用于眼眶的惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移癌，如乳腺癌、肺癌及腎癌的眼眶轉(zhuǎn)移，鼻咽癌蔓延至眼眶及腫瘤摘除后的輔助治療等。

3.藥物治療　絕大多數(shù)眼眶腫瘤藥物治療無效。對那些不能夠耐受手術或放射治療效果不佳者可選擇藥物治療。如較小的眶炎性假瘤可應用皮質(zhì)類固醇治療。眼眶惡性淋巴瘤則以化療為主，如靜脈滴注環(huán)磷酰胺、長春新堿或口服丙卡巴肼等。

【討論】

患者為右眼腫脹，疼痛伴頭痛1個月，明確診斷為右眼眶內(nèi)炎性假瘤，現(xiàn)就其病因分析如下。

1.炎性假瘤　該病起病急，眼球突出、移位，眼瞼結(jié)膜充血、水腫，眼球運動障礙，眶緣腫物和疼痛。該患者部分臨床表現(xiàn)符合此病，考慮此病的可能性大。

2.急性淚腺炎　主要見于兒童，單側(cè)發(fā)病，眶外上方局部腫脹、疼痛，上瞼水腫呈S形改變，耳前淋巴結(jié)腫大。可捫及包塊，壓痛，結(jié)膜充血，水腫，黏性分泌物。提起上瞼見淚腺腫大、出血。該患者癥狀與急性淚腺炎相似，但可捫及一硬性腫塊，瞼部淚腺也未見腫大、充血，與急性淚腺炎不符，但也不能排除該診斷，所以仍需進一步檢查。

3.眼眶淋巴細胞瘤　成年人較多見，表現(xiàn)為眼瞼腫脹、眼球突出、眶內(nèi)可觸及不規(guī)則腫塊，急性者伴結(jié)膜充血、眶內(nèi)飽滿、腫塊邊界不清或眼球運動障礙，根據(jù)患者情況，故不排除此項診斷。

4.Wegener肉芽腫瘤　40～50歲發(fā)病，眼部表現(xiàn)為角膜緣匍匐性潰瘍或眼球進行性突出、眼瞼皮膚紅斑、眼球運動受阻、淚腺腫大，眼眶病變都由鼻竇病變直接侵犯所致，根據(jù)患者情況，故也不排除此項診斷。

【評價】

眼眶是人體腫瘤的好發(fā)部位，早期常無明顯癥狀。首發(fā)的表現(xiàn)大多數(shù)僅為緩慢的眼球輕微突出或眼瞼裂的增大，少數(shù)可出現(xiàn)上瞼下垂。因此對于各種年齡的人出現(xiàn)的上述癥狀，尤其是單側(cè)眼，切不可掉以輕心，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時治療。