肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床或病理生理綜合征。常由制動(dòng)過(guò)度，如長(zhǎng)期臥床、術(shù)后、下肢骨折、偏癱、長(zhǎng)時(shí)間乘坐車船及飛機(jī)等，造成血液循環(huán)緩慢；心肺疾?。喝绶涡牟?、風(fēng)心病、冠心病，特別是心房顫動(dòng)合并心力衰竭者；血栓靜脈炎、下肢靜脈曲張、腫瘤及血液病、糖尿病、腎病綜合征、妊娠及分娩和口服避孕藥物等引起。

【病情分析】

1．臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

①不明原因的呼吸困難及氣促：因栓子的大小不同，呼吸困難的程度也不同。較小的肺栓塞常表現(xiàn)為活動(dòng)后或用力排便、上樓梯時(shí)呼吸困難加重，巨大肺栓塞可以猝死。

②胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。多為突然發(fā)生的胸骨后壓迫性疼痛，并且與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，咳嗽時(shí)加重，病情嚴(yán)重者可發(fā)生類似急性心肌梗死樣疼痛。

③咯血：多發(fā)生在合并肺梗死24h內(nèi)，咯血量不多，為鮮紅色，數(shù)日后變成暗紅色。

④暈厥或休克：可為肺血栓塞的惟一或首發(fā)癥狀。多見(jiàn)于巨大栓塞，可有暈厥、大汗淋漓、血壓下降、休克和心律失常等。

⑤咳嗽、發(fā)熱、心悸等。

（2）體征

①呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、呼吸急促，呼吸頻率可達(dá)40～50／min，發(fā)紺。肺部可聞及濕性啰音、哮鳴音或胸膜摩擦音。

②循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速、右心室奔馬律、三尖瓣關(guān)閉不全雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)等。

③腹部檢查：可有肝腫大等。

2．輔助檢查

（1）動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮航档?，二氧化碳分壓可正?；蚪档汀?/p>

（2）心電圖：最常改變的為竇性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí)，心電軸顯著右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。有典型的SⅠQⅢTⅢ波形（1導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)異常Q波和T波倒置）。

（3）X線胸片檢查：可呈多樣改變。

①肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加。

②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎蝿?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大。

③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有肺不張側(cè)可見(jiàn)橫膈抬高，有時(shí)合并少至中量胸腔積液。X線胸片對(duì)鑒別其他胸部疾病有重要幫助。

（4）血液檢查：白細(xì)胞增加、血沉增快、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶及血漿D－二聚體異常升高。

（5）超聲心動(dòng)圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重的PTE病例，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者的臨床表現(xiàn)符合肺血栓栓塞癥，即可作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診。若長(zhǎng)期存在肺動(dòng)脈高壓，可見(jiàn)右心室壁肥厚。

（6）放射性核素肺通氣／灌注掃描：一般可將掃描結(jié)果分為三類：①高度可能：其征象為至少2個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常；②正?；蚪咏＃虎鄯窃\斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。若結(jié)果呈高度可能，具有診斷意義。

（7）螺旋CT：肺血栓栓塞癥的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。

（8）肺動(dòng)脈造影：為肺血栓栓塞癥診斷的經(jīng)典與參比方法。其敏感性約為98%，特異性為95%～98%。肺血栓栓塞癥的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。

【處置策略】

1．一級(jí)處置

（1）立即撥打“120”急救電話。

（2）有條件者吸氧，絕對(duì)臥床休息，注意保暖，避免用力大便。

（3）焦慮患者可給予地西泮（安定）10mg肌內(nèi)注射。用阿托品0．5～1mg肌內(nèi)注射或山莨菪堿（654－2）10mg肌內(nèi)注射，以解除肺動(dòng)脈血管痙攣。

（4）胸痛者給予曲馬朵100mg，肌內(nèi)注射。

（5）迅速轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。途中注意神志、血壓、心率、呼吸情況。

2．二級(jí)處置

（1）一般急救處理同一級(jí)處置。

（2）急查X線胸片、心電圖。

（3）抗休克：首先補(bǔ)充血容量，羥乙基淀粉溶液（706代血漿）500～1000ml，或低分子右旋糖酐及林格液等。

（4）升壓藥：給予多巴胺60～80mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml中，20～40滴／min，靜脈滴注。

（5）治療右心衰竭：可用毛花苷C（西地蘭）0．4mg加入5%葡萄糖溶液40ml中靜脈緩慢注射。必要時(shí)給予異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖溶液500ml中緩慢靜脈滴注，合并應(yīng)用利尿藥如呋塞米20mg靜脈注射或口服，同時(shí)限制食鹽攝入量。

（6）改善呼吸功能：并發(fā)支氣管痙攣時(shí)給予氨茶堿0．25～0．5g或二羥丙茶堿（喘定）0．25～0．5g加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后改為氨茶堿每次0．1g，3／d，口服。

（7）抗凝治療：肝素5000U或低分子肝素5000U皮下注射，每日1～2次，連用3～5d。應(yīng)檢查血小板，若血小板迅速減少達(dá)30%以上應(yīng)停止使用。

（8）轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。途中注意神志、血壓、呼吸及咯血情況。

3．三級(jí)處置

（1）急救處理同二級(jí)處置。

（2）血液檢查：血常規(guī)、凝血三項(xiàng)、D－二聚體、肝功能、心肌酶及血?dú)夥治觥?/p>

（3）螺旋CT及磁共振或放射性核素檢查。有條件者肺動(dòng)脈造影。

（4）溶栓治療：適用于發(fā)病14d內(nèi)無(wú)禁忌證者。

①適應(yīng)證：主要用于大面積肺栓塞及伴有休克者，發(fā)病少于5d者溶栓治療較為理想。

②禁忌證：絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性出血及顱內(nèi)新生物，近2周內(nèi)有過(guò)卒中或顱內(nèi)手術(shù)史。相對(duì)禁忌證有2周內(nèi)有大手術(shù)、分娩、外傷。近10d內(nèi)做過(guò)活檢或創(chuàng)傷檢查（如腰穿、胸穿等）、妊娠、胃潰瘍出血等。

③溶栓用藥（可任選一種）

尿激酶：15萬(wàn)～20萬(wàn)U加入5%葡萄糖溶液100ml中于30min內(nèi)靜脈滴注，隨后每小時(shí)20萬(wàn)U靜脈滴注12～24h。

鏈激酶：首劑15萬(wàn)～20萬(wàn)U加入5%葡萄糖溶液100ml內(nèi)靜脈滴注30min，隨后每小時(shí)10萬(wàn)U持續(xù)靜脈滴注12～72h。給藥前0．5h先給異丙嗪（非那根）25mg肌內(nèi)注射或靜脈注射地塞米松5～10mg，以防過(guò)敏。

③重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。

④注意事項(xiàng)：溶栓前及溶栓過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度、活化部分凝血活酶時(shí)間，以防止出血，使用尿激酶溶栓期間勿用肝素。

（5）抗凝治療

①肝素：負(fù)荷量為2000～3000U／h，繼之500～1000U／h維持2～3d，用藥前應(yīng)測(cè)定活化部分凝血時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板、血紅蛋白。

②低分子肝素：通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ及其復(fù)合物結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)X因子和凝血酶的抑制作用。推薦用法：根據(jù)體重給藥（U／kg或mg／kg），1～2／d，皮下注射。無(wú)須監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量。

達(dá)肝素鈉：200U／kg皮下注射，1／d，單次劑量不超過(guò)18 000U。

依諾肝素鈉：1mg／kg皮下注射，12h1次。

那曲肝素鈣：86U／kg皮下注射，12h1次，連用10d；或171 U／kg皮下注射，1／d。單次劑量不超過(guò)17000U。

③華法林：可以在肝素／低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第1～3日加用口服抗凝藥華法林，初始劑量為（3．0～5．0）mg／d。由于華法林需要數(shù)日才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素／低分子肝素需至少重疊應(yīng)用4～5d，當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2．5（2．0～3．0）時(shí)，即可停止使用肝素／低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療。

（6）外科手術(shù)：經(jīng)上述藥物治療無(wú)效時(shí)可行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或下腔靜脈阻斷術(shù)或通過(guò)心導(dǎo)管植入濾器。