上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺和膽道等病變引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。上消化道大出血一般是指在短時(shí)間內(nèi)失血量超過1　000ml或循環(huán)血量的20%。

【病情分析】

1．臨床表現(xiàn)

（1）嘔血、黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊。

（2）失血性周圍循環(huán)衰竭：程度隨出血量多少而異。上消化道出血量400ml以內(nèi)一般無癥狀。出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。出血達(dá)全身血量30%～50%即可發(fā)生休克。表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到，脈壓差縮小及脈搏快而弱（脈率＞120／min）等，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。老年人病死率高。

（3）發(fā)熱：大量出血后，24h內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5d。發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7d以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。

2．輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、糞或嘔吐物的隱血試驗(yàn)（有條件可做放射性核素或免疫學(xué)隱血測(cè)定法）、肝功能及血肌酐、尿素氮等。血象示失血性貧血；出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4h以上才出現(xiàn)貧血；正細(xì)胞正色素性貧血；出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；出血后2～5h，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)（10～20）×109／L，血止后2～3d恢復(fù)正常。

（2）胃鏡檢查：電子胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，對(duì)一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門黏膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速做出診斷。胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。若出血過多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。

（3）X線鋇劑檢查：適用于一些腸道的解剖部位不能被一般內(nèi)鏡所見，但在活動(dòng)性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3d后謹(jǐn)慎操作。

（4）選擇性動(dòng)脈造影：當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮藥或注入人工栓子止血。對(duì)碘過敏或腎衰竭者禁用。

（5）放射性核素顯像：內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。

（6）剖腹探查：可與術(shù)中內(nèi)鏡檢查相配合進(jìn)行。

（7）出血是否停止的判斷：應(yīng)注意觀察下列情況：嘔血與黑糞情況；神志變化；脈搏、血壓和呼吸情況；肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；每小時(shí)尿量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容與血尿素氮。必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)。臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)?次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1　000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3d，大便隱血可達(dá)1周，出血2　000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5d，大便隱血達(dá)2周。若出現(xiàn)以下情況，應(yīng)認(rèn)為仍有活動(dòng)性出血。①反復(fù)嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便；②胃管抽出物有較多新鮮血；③外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降；④血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；⑤腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍；⑥尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高。

如果患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。

【處置策略】　治療原則：是迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血量、糾正休克、積極止血、治療病因、防止再出血。

1．一級(jí)處置

（1）撥打“120”請(qǐng)求支援。

（2）患者臥床休息，并抬高下肢，保持安靜；保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)將頭偏向一側(cè)；禁食禁飲水，密切觀察其病情如血壓、呼吸、脈搏、尿量、神志、嘔血及黑糞的量，用塑料袋分別留取其嘔吐物和大便。必要時(shí)吸氧。

（3）有條件者迅速建立兩條以上的靜脈通道，盡快補(bǔ)液以糾正低血容量，用生理鹽水1000～2000ml或5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖氯化鈉溶液或林格液1　000～2　000ml快速滴注。

（4）積極運(yùn)送病人到上級(jí)醫(yī)院。運(yùn)送途中應(yīng)靜脈快速補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)病情，保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)將患者的頭偏向一側(cè)以防窒息，并記錄其嘔血量及黑糞量。

2．二級(jí)處置

（1）在一級(jí)處置的基礎(chǔ)上，立即給予吸氧（鼻導(dǎo)管），3～6L／min，尤其是發(fā)生休克時(shí)。

（2）觀察病情：嘔血及黑糞情況，意識(shí)、脈搏、血壓與呼吸，皮膚溫度與色澤，頸靜脈充盈情況，尿量，紅細(xì)胞和血紅蛋白含量，必要時(shí)有條件者做CVP測(cè)定，老年、心臟病患者需做心電圖監(jiān)測(cè)。每半小時(shí)記錄一次血壓、脈搏，直到休克糾正為止。

（3）禁食：禁食2～3d，當(dāng)病人嘔血停止、黑糞量明顯減少或無繼續(xù)排黑糞時(shí)才可進(jìn)食溫涼的流質(zhì)，后再逐步改為半流質(zhì)或軟食。出血量大時(shí)應(yīng)常規(guī)給患者插胃管。

（4）糾正失血性休克：先輸液，后輸血，積極迅速補(bǔ)充血容量。當(dāng)收縮壓在6．67kPa（50mmHg）以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10．67～12kPa（80～90mmHg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐－70或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。血容量已補(bǔ)足的指征有下列幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差＞4kPa（30mmHg）；肛溫與皮溫差從＞3℃轉(zhuǎn)為＜1℃；尿量＞30ml／h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～l3cmH2O）。

（5）止血藥物

①去甲腎上腺素：16～20mg加入冰水200～250ml中，混勻后分?jǐn)?shù)次口服或胃管注入灌洗。

②10%堿式硫酸鐵溶液（孟氏液）：10～30ml口服或胃管內(nèi)注入。

③硫糖鋁混懸液：每次10～15ml，3／d，用于急性胃黏膜出血。

④維生素K1：30～40mg／d，加入5%葡萄糖氯化鈉溶液500ml靜脈滴注，30～40滴／min。

⑤抗纖溶藥物：常用藥物有氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸，AMCA）0．2～0．4g，1～2／d，肌內(nèi)注射或靜脈滴注；氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）0．3～0．6g，1～2／d，靜脈滴注。

（6）制酸藥：H2受體阻滯藥雷尼替丁150mg加入生理鹽水20～40ml中緩慢靜脈注射，2／d；或150mg加入生理鹽水或5%葡萄糖氯化鈉溶液250～500ml中靜脈滴注，2／d?；蚍娑?0mg加入生理鹽水20～40ml中緩慢靜脈注射或加入生理鹽水或5%葡萄糖氯化鈉溶液250～500ml中靜脈滴注，2／d。

（7）降低門脈壓的藥物。

①常規(guī)用垂體后葉素5U加入20～40ml生理鹽水中靜脈注射，后繼以20～50U加入500ml液體內(nèi)以0．4U／min持續(xù)靜脈滴注，止血后減為0．1U／min為防止血壓高，可與硝酸甘油合用。

②硝酸甘油每30min舌下含服0．6mg，或用另外一條靜脈通道以40μg／min開始，漸增加到最大劑量400μg／min維持靜脈滴注，保持收縮壓在100mmHg左右，血止即停。

（8）檢查病人的血常規(guī)、糞常規(guī)、嘔吐物、腹部B超和心電圖等。

（9）若經(jīng)上述治療仍不止血、需大量輸血、有手術(shù)指征、已明確為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者、經(jīng)過止血治療后其病因仍不明確的患者，應(yīng)積極送往上級(jí)醫(yī)院救治。途中要靜脈快速補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率及脈搏、呼吸、神志、尿量、糞便及嘔吐等情況，保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)將患者的頭偏向一側(cè)以防窒息，并記錄其出血量。

3．三級(jí)處置

（1）同二級(jí)處置方法。

（2）再檢查血清電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能等，必要時(shí)行CT等檢查。

（3）質(zhì)子泵抑制藥：奧美拉唑，首劑80mg靜脈注射，后40mg靜脈注射，每12小時(shí)1次?；蜚欣?0mg靜脈注射，2／d?；蛱m索拉唑，用于防止再出血，30mg，1／d，口服。

（4）生長(zhǎng)抑素及其衍生物：有條件者用。

①施他寧：250μg加入生理鹽水30ml于1～2min靜脈注射，進(jìn)行沖擊，此后以3mg加入生理鹽水或葡萄糖液500ml中，以250～500μg／h（12～16滴／分）的速度持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)3～5d，血止為止。

②善寧：0．1mg加入生理鹽水20～40ml中靜脈注射，此后0．3～0．6mg加入生理鹽水500ml中，以25～50μg／h（12～16滴／分）持續(xù)維持靜脈滴注；或每次皮下注射0．1mg，3／d，持續(xù)應(yīng)用3～5d。

（5）氣囊壓塞止血：一般用三腔二囊管或四腔二囊管壓塞胃底及食管中、下段靜脈止血。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4．67～5．33kPa（35～40mmHg），使之足以克服門靜脈壓。初壓可維持12～24h，以后每4～6小時(shí)放氣1次，視出血活動(dòng)程度，每次放氣5～30min，然后再注氣，以防止黏膜受壓過久發(fā)生缺血性壞死。另外要注意每1～2小時(shí)用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24h后，放氣觀察1～2d才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。

（6）內(nèi)鏡下介入治療。

①經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑：孟氏液或去甲腎上腺素，一般可收到立即止血的效果。常用濃度5%～10%，每次50～100ml。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。

②電凝、微波、激光止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。因此，要求病灶周圍干凈。若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。對(duì)出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝不適宜。激光治療出血的合并癥較少。

③放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會(huì)自行脫落，隨糞便排出體外。該法可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對(duì)小動(dòng)脈出血效果更滿意。

（7）動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0．1～0．2U／min，連續(xù)20min，仍出血不止時(shí)，濃度加大至0．4U／min。止血后8～24h減量。注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。

（8）手術(shù)治療：在消化道大出血時(shí)做急癥手術(shù)往往并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高，所以盡可能先采取內(nèi)科止血治療，只有當(dāng)內(nèi)科止血治療無效而出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。