【病歷摘要】 患者，女，63歲。

1．主訴 頸背部及左上肢疼痛間斷發(fā)作10年，加重1周。

2．病史 患者于1周前出現(xiàn)頸背部及左上肢疼痛，且不斷加重，為系統(tǒng)治療遂來天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。入院時癥見：頸背部及左上肢疼痛明顯，無力，活動受限，食欲缺乏，夜臥不安?；颊呒韧阅I炎病史30多年，慢性胃炎病史40多年，發(fā)作時腹脹、反酸、胃寒，濕疹病史5年多，發(fā)作時周身瘙癢，心慌不適癥狀2年多，均無藥物治療。腰椎管狹窄癥病史10多年，時有腰及雙下肢疼痛及間歇性跛行，否認糖尿病等內(nèi)科病史，否認藥物及食物過敏史。

3．入院查體 體溫：36．3℃，脈搏：72／min，呼吸：19／min，血壓：135／75mmHg。頸椎生理曲度變直，頸椎肌肉板滯，C3－4至C7T1棘間處及兩側(cè)旁開2cm處壓痛，左側(cè)岡上肌、岡下肌、肩胛內(nèi)側(cè)緣、肩胛骨內(nèi)上角壓痛，并放射痛至左前臂，雙上肢、雙下肢皮膚感覺未及明顯異常，雙手握力左Ⅲ級、右Ⅳ級，臂叢神經(jīng)牽拉試驗左側(cè)（＋）、右側(cè)（－），雙側(cè)頸前屈旋轉(zhuǎn)試驗（－），頸椎活動度：前屈0°，后伸0°，左屈0°，右屈0°，左旋0°，右旋0°，雙肱二頭肌反射、雙肱三頭肌反射、雙橈骨膜反射引出，雙霍夫曼征（－）。

4．輔助檢查

圖26－1　頸椎MRI片

（1）頸椎MRI（外院）示：頸椎骨質(zhì)增生，C3－4至C6－7椎間盤退變，C6－7椎間盤后突出，繼發(fā)相應(yīng)水平椎管狹窄（圖26－1）。

（2）胸部正位＋頸椎正、側(cè)位X線片（本院）示：主動脈硬化，頸椎生理曲度變直，鉤椎關(guān)節(jié)尖銳，椎體邊緣唇樣變，骨質(zhì)疏松。

（3）風濕四項（本院）示：（－）。

5．診斷 頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）。

6．治療方案

（1）頸椎持續(xù)床旁牽引治療：于患者床旁頸椎持續(xù)牽引，先予患者頸椎屈曲位牽引10d，然后于中立位牽引，2／d，30min，重量為從2kg并逐漸增大至患者無不適感。

（2）針刺：1／d。治則：活血止痛、舒經(jīng)通絡(luò)。治法：平補平泄，留針30min。取穴：風池（雙）、玉枕（左）、完骨（雙）、天柱（雙）、曲池（左）、手三里（左）、臂臑（左）、頸部夾脊穴位。

（3）濕敷治療＋骨傷推拿、中藥敷貼治療，2／d。

7．復(fù)診及隨訪

【病例分析】

1．診斷思路

（1）本案患者主要表現(xiàn)為頸背部及左上肢疼痛，符合頸椎病的臨床表現(xiàn)。

（2）頸椎病可以分為神經(jīng)根型、椎動脈型、脊髓型、交感神經(jīng)型、食管型和混合型。本案患者具有典型的臨床癥狀，頸背部及左上肢疼痛，結(jié)合患者的查體：左側(cè)岡上肌、岡下肌、肩胛內(nèi)側(cè)緣、肩胛骨內(nèi)上角壓痛，并放射痛至左前臂，左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗（＋）、雙側(cè)頸前屈旋轉(zhuǎn)試驗（－）、雙霍夫曼征（－），結(jié)合影像學(xué)的表現(xiàn)可以診斷為神經(jīng)根型頸椎病。

2．治療要點

（1）神經(jīng)根型頸椎病與頸部的生理曲度有很大關(guān)系，特別是頸椎曲度改變時會刺激頸神經(jīng)根，產(chǎn)生上肢放射狀癥狀，因此首先應(yīng)糾正患者的頸椎曲度，減少刺激因素。

（2）患者病史比較長，合并有頸部的疼痛，查體時左側(cè)岡上肌、岡下肌、肩胛內(nèi)側(cè)緣、肩胛骨內(nèi)上角可觸及壓痛，應(yīng)給予物理治療，緩解肌肉的疼痛。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 經(jīng)3周治療后患者頸部疼痛及左上肢疼痛麻木癥狀均明顯減輕，但患者因為勞累及受涼后癥狀反復(fù)，應(yīng)注意避免誘發(fā)因素，并注意頸椎正確的姿勢。

【專家點評】 本病的發(fā)病因素較多，病理改變亦較復(fù)雜，因此視脊神經(jīng)根受累的部位及程度不同，其癥狀及臨床體征各異。如果以前根受壓為主，則肌力改變（包括肌張力降低及肌萎縮等）較明顯；以后根受壓為主者則感覺障礙癥狀較重。但在臨床上兩者多為并存，主要是由于在狹小的根管內(nèi)，多種組織密集在一起，大家都難有退縮的余地。因此，當脊神經(jīng)根的前側(cè)受壓時，在根管相對應(yīng)的后方亦同時出現(xiàn)受壓現(xiàn)象。其發(fā)生機制，除了由于作用力的對沖作用外，也由于在受壓情況下局部血管的淤血與充血所致，彼此均受影響。因此，感覺與運動功能障礙兩者同時出現(xiàn)者居多。但由于感覺神經(jīng)纖維較為敏感，因而感覺異常的癥狀會更早地表現(xiàn)出來。本型頸椎病引起的各種臨床癥狀的機制有：①是各種致壓物直接對脊神經(jīng)根造成壓迫牽拉以及局部繼發(fā)的反應(yīng)性水腫等，此時表現(xiàn)為根性癥狀；②是通過根袖處硬膜囊壁上的竇椎神經(jīng)末梢支而表現(xiàn)出頸部癥狀；③是在前兩者基礎(chǔ)上引起頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)，以致椎節(jié)局部的韌帶、肌肉及關(guān)節(jié)囊等組織遭受牽連產(chǎn)生癥狀（例如受累椎節(jié)局部及相互依附的頸長肌、前斜角肌和胸鎖乳突肌等均參與構(gòu)成整個病理過程的一個環(huán)節(jié)）。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病主要原因為頸椎間盤的膨出、突出、后關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、鉤椎關(guān)節(jié)骨刺形成、三關(guān)節(jié)的松動及移位均可造成神經(jīng)根的刺激和壓迫。正常神經(jīng)受壓時只產(chǎn)生麻木，并無疼痛發(fā)生，只有在炎癥、水腫等刺激下才會引起疼痛無力。因此，非手術(shù)治療只要能夠消除炎癥、水腫，即使有椎間盤突出或骨質(zhì)增生，仍可明顯減輕或完全消除臨床癥狀，這也是非手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的重要機制。

頸椎牽引仍是目前治療頸椎病非手術(shù)療法中重要措施之一。其作用機制可歸納為以下幾個方面：①增寬椎間隙、恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性及其正常生理功能；②緩解肌肉痙攣，剝離、松解粘連組織，消除炎癥、水腫；③牽開嵌頓的關(guān)節(jié)囊，以促進椎體滑脫和鉤椎關(guān)節(jié)錯位的整復(fù)；④增大椎間孔、椎間隙，牽開有皺褶或骨化的韌帶，使受壓的神經(jīng)根、脊髓得以緩解，改善其血液供應(yīng)，有助于神經(jīng)組織功能的恢復(fù)；⑤牽引后每個椎間隙可增寬2．5～5mm，有利于突出椎間盤（髓核及其纖維環(huán)組織）復(fù)位；⑥牽開迂曲的椎動脈，恢復(fù)頸椎與椎動脈長度的比例關(guān)系，保持椎動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，恢復(fù)正常腦組織功能。以此消除頸椎病的發(fā)病基礎(chǔ)，達到治愈疾病或緩解癥狀的目的。

頸椎牽引通常采用枕頜帶牽引法。牽引的姿勢分坐式和臥式兩種。坐式簡便易行，易于調(diào)整牽引重量、角度。臥位牽引適合于需要持續(xù)牽引時間長或合并有急性損傷的患者。臥位頸椎牽引特別適用于年齡較大、體質(zhì)弱，合并有心血管等器質(zhì)性病變的患者，能使病人牽引過程中避免了恐懼心理，能在全身放松的情況下達到牽引治療疾病的目的，對老年病人能起到休息作用，避免勞累。

牽引治療時牽引的角度、重量、時間、體位、方式之間相輔相成，相互制約，相互影響，不應(yīng)孤立地只著重于某一方面，而應(yīng)整體把握。臨床要根據(jù)患者年齡、性別、病情體質(zhì)、病變椎體、臨床分型及治療過程中的反應(yīng)等因素，進行綜合評價、合理選擇和調(diào)整牽引方式、體位、角度、重量、時間，也許就能取得更好的療效。有學(xué)者利用三維有限元模型，對頸椎的牽引過程進行力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，當牽引力不變，隨著牽引角度的增大，頸椎的位移增大，頸椎上最大應(yīng)力的位置下移，各椎間隙的形變增大。牽引力在體重15%～20%頸椎拉伸長度最大。小角度屈曲牽引使后部關(guān)節(jié)張開、椎間孔開大，后部關(guān)節(jié)面分開，并拉長頸后部的肌肉組織和韌帶。

從力學(xué)角度過伸位的弓形牽引不合理，因為此時淺層伸肌雖處于松弛位，深層的短小伸肌卻被拉緊，這種體位還引起椎間孔、椎管容積縮小及椎間盤后方壓力增高；中立位牽引是針對全頸椎減壓，而不是特定病變部位，屈曲位則較理想，認為這種體位與減痛體位一致，不增加對肌群的刺激，且能展平脊柱、增大椎間孔和椎管容積。詹紅生等用光彈法觀察到，C4－5關(guān)節(jié)以前屈15°的牽拉力所產(chǎn)生的應(yīng)力最高，而C5－6、C6－7則以前屈25°的牽拉力所產(chǎn)生的應(yīng)力最高。頸椎牽引的角度眾說紛紜，但一般都在10°～30°，確定牽引角度主要是依據(jù)頸椎病的類型、主要病變位置、頸椎實際曲度3個方面，還應(yīng)該根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及牽引時的感覺給予適當調(diào)整，目的是讓患者能忍受牽引所帶來的不適，從而堅持治療，達到牽引治療的效果。

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