【病歷摘要】 患者，女，45歲。

1．主訴 左肘部外側(cè)疼痛3年。

2．病史 患者3年前因做家務(wù)過度勞累后出現(xiàn)左肘部疼痛，左肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動受限。曾于外院行針刺、封閉等治療，效果不明顯?；颊呔驮\時癥見：左肘有腫脹感，勞累后疼痛加重，左手持物無力。否認外傷史；否認高血壓病史、心臟病史、糖尿病史；否認藥物、食物過敏史。

3．門診查體 （肘關(guān)節(jié)中立位法：前臂伸直，掌心向前，計0°）左肘關(guān)節(jié)屈曲130°，過伸0°，旋前50°，旋后50°，左肘部略腫脹，皮膚溫度略高，左肘肱骨外上髁處強壓痛，左肱橈關(guān)節(jié)間隙處壓痛，左前臂伸肌腱牽拉試驗（Mill征）（＋），左腕伸肌緊張試驗（＋），左手握力Ⅴ級，左腕背伸、掌屈肌力Ⅴ級。

4．輔助檢查

（1）左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（本院）示：左肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)正常。

（2）左肘關(guān)節(jié)MRI（外院）示：左肘關(guān)節(jié)滑膜炎（圖36－1、圖36－2）。

圖36－1　左肘關(guān)節(jié)MRI矢狀面

圖36－2　左肘關(guān)節(jié)MRI水平面

（3）風濕四項及血常規(guī)（外院）示：均未見明顯異常。

5．診斷 頑固性肱骨外上髁炎（左側(cè)）。

6．治療方案

（1）芬必得乳膏，每次3g，外用，3／d。

（2）復(fù)方七葉皂鈉凝膠（歐萊），每次3g，外用，3／d。

（3）活血化瘀膏敷貼，1貼／次，外用，1／d（每貼不超過6h，6h內(nèi)有過敏癥狀時立即取下不再使用）。

（4）囑患者勿做擰毛巾、擰螺絲等用力握拳伸腕動作。

7．復(fù)診及隨訪

（續(xù) 表）

半年后隨訪，患者未出現(xiàn)左肘部疼痛復(fù)發(fā)，已正常工作、生活。

【病例分析】

1．診斷思路

（1）本案臨床癥狀典型：如肘部疼痛，以肘外側(cè)疼痛為主等。具有典型臨床體征：如持物、擰毛巾等前臂旋轉(zhuǎn)時疼痛加重，壓痛點明顯等。臨床查體特殊試驗如前臂伸肌腱牽拉試驗（Mill征）（＋），腕伸肌緊張試驗（＋），加之影像學未見骨質(zhì)明顯異常，且病程較長，注射封閉反復(fù)復(fù)發(fā)等均符合Nirschl等提出的頑固性肱骨外上髁炎的診斷。

（2）本案病程較長，除局部及相應(yīng)肌肉起止點癥狀進行性加重外，未見其他病理性改變，未經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療。病人為中年人，有明顯勞累誘因。癥狀、體征與影像學及生化檢查可除外其他疾病。

2．治療要點

（1）本案患者病程較長、癥狀反復(fù)，可行伸肌總腱起點剝離松解術(shù)或卡壓神經(jīng)血管束切除結(jié)扎術(shù)等手術(shù)治療，但患者拒絕手術(shù)治療，且患者雖經(jīng)過非手術(shù)治療，但均不系統(tǒng)，故可試行系統(tǒng)非手術(shù)治療。

（2）治療過程中應(yīng)注意“循序漸進”“辨證施術(shù)”，腫脹期宜先消腫止痛，不宜手法刺激；待腫消后，宜先用輕手法解痙止痛；后期可加用彈撥等刺激類手法松解粘連，解除病因。初期切不可重手法刺激，以防加重肌肉變性，加重病情。

（3）非手術(shù)治療手段當中，手法使用要各有所異，恰宜得當，且應(yīng)密切觀察其疼痛與時間的關(guān)系。本案病情進展中，我們應(yīng)用了VAS疼痛評分以觀測其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 半年后隨訪，臨床痊愈。遠期隨訪，患者做家務(wù)、提重物等勞累后亦未見反復(fù)，現(xiàn)仍保持預(yù)后水平。

【專家點評】 頑固性肱骨外上髁炎的診斷目前仍然停留在臨床癥狀、體征上，缺乏一種簡易的客觀指標。有的學者于1980年提出了該證的診斷標準：①肱骨外上髁周疼痛，局部腫脹壓痛，Mill征（＋），經(jīng)局部封閉3次以上好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作半年以上；②肱骨外上髁部的嚴重疼痛延續(xù)半年以上；③肱骨外上髁部嚴重的局部壓痛；④制動休息14d癥狀緩解不明顯；⑤制動期間外上髁局部封閉2次癥狀緩解不明顯。該診斷標準一直廣泛用于臨床至今。對于非手術(shù)治療無效，反復(fù)發(fā)作及癥狀嚴重影響活動的可采取手術(shù)治療已成定論。手術(shù)方法包括局部病灶切除、小針刀治療、局部的神經(jīng)支切除及關(guān)節(jié)鏡下治療，但手術(shù)預(yù)后及對伸腕肌力的影響尚存在不同觀點。國外學者最新研究認為，本證可能并不存在炎癥性過程，且已用細胞技術(shù)來治療，認為大部分非手術(shù)治療不應(yīng)針對實際上并不存在的炎癥性過程，自體血可能提供組織愈合所必需的細胞和體液質(zhì)，對于經(jīng)過非手術(shù)治療無效的難治性患者，將2ml自體血注入橈側(cè)腕短伸肌下方，患者可有效緩解疼痛；在實驗室將皮膚成纖維細胞培養(yǎng)成膠原生成細胞，再在超聲引導下將其注射到難治性外上髁炎患者伸肌總腱起點的纖維撕裂處，用以修復(fù)肌纖維變，取得了滿意的臨床效果。但目前這些觀點還存在著片面性、探索性，其機制、長期療效及不良反應(yīng)還有待進一步探索研究。

基于目前本證尚缺乏安全且有長期療效的系統(tǒng)化治療方案的報道，及患者對有創(chuàng)治療存在抵觸情緒，我們?yōu)榛颊咴囆辛讼到y(tǒng)非手術(shù)治療。本案使用的手法師承葉氏“旋牽過伸法”，手法體系中的揉、點、按等手法可有效緩解疼痛，其作用機制可能與針刺的作用相似：可以破壞肌肉的觸發(fā)點和刺激張力帶或強烈刺激觸發(fā)點，引發(fā)了脊髓的強烈反射，而改變或破壞了脊髓中樞的感覺支配區(qū)，從而放松了張力帶達到制痛；旋牽過伸法還有利于肘部錯位的小關(guān)節(jié)復(fù)位，且對前臂肌的牽張鍛煉，可以使肌肉保持一種松弛和有氧狀態(tài)，是減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；最后配之以擦法的溫和熱力，可改善受損組織的微循環(huán)和代謝，消除組織水腫，抑制炎癥。同時物理療法能對肱骨外上髁炎的各種病理變化有直接治療作用，能發(fā)揮較長期的作用。從半年和更遠時間隨訪來看，其療效確鑿，癥狀未見復(fù)發(fā)，有效避免了有創(chuàng)治療可能的對伸腕肌力的影響。

本案取得滿意療效還取決于手法的熟練程度和因時、因人選取的合理治療方案。我們在治療過程中遵循了葉氏“手法如針如藥，辨證所施以為治”的指導思想，并將傷科三期辨證理論靈活運用到筋傷治療之中，根據(jù)病情的變化選用不同的治療方法。在操作過程中手法務(wù)必輕快柔和，動作節(jié)奏要自然協(xié)調(diào)，剛?cè)嵯酀?，恰到好處。在手法轉(zhuǎn)折演變過程中尤其要靈活應(yīng)用，忌動作粗暴，強力實施。當然，目前對此證的有效治療還只是個例，尚缺乏大樣本量的觀察和作用機制的進一步研究。

參考文獻

［1］ 盧世壁．坎貝爾骨科手術(shù)學［M］．濟南：山東科學技術(shù)出版社，2003：1297－1298．

［2］ Edwards SG，Calandruccio JH．Autologous blood injections for refractory lateral epicondylitis［J］．J Hand Surg［Am］，2003，28（2）：272－278．

［3］ Connell D，Datir A，Alyas F，et al．Treatment of lateral epicondylitis using skin－derived tenocyte－like cells［J］．Br J Sports Med，2009，43（4）：293－298．

［4］ 王平．頸肩腰腿痛特效手法治療圖解［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：30．

［5］ 陳峰．物理療法對肱骨外上髁炎的遠期影響［J］．中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2008，23（10）：944－945．