【病歷摘要】 患者，男，27歲。

1．主訴 右膝關節(jié)腫脹疼痛7個月余，加重2d。

2．病史 患者于入院前7個月無明顯誘因地突發(fā)右膝關節(jié)腫痛，且活動受限，并于外院靜脈滴注鹿瓜多肽注射液治療，癥狀不見緩解，患者又于2d前，無明顯誘因出現(xiàn)右膝腫痛加重，遂就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，為求進一步系統(tǒng)診療，由門診以“右膝關節(jié)滑膜炎”收入中醫(yī)骨傷科。入院時患者癥見：右膝關節(jié)腫痛，且活動受限，納好，夜寐安，小便調，大便正常。否認手術史，否認外傷史，否認藥物及食物過敏史，否認家族遺傳病史。

3．入院查體 體溫：36．4℃，脈搏：82／min，呼吸：19／min，血壓：130／80mmHg。右膝腫脹，皮色正常，皮膚溫度稍高；右股四頭肌失用性萎縮，右側髕周廣泛壓痛，右側浮髕試驗、髕骨研磨試驗（＋），右側抽屜試驗、側方擠壓試驗（－），右側麥氏征（－）；雙膝腱反射、雙跟腱反射對稱引出；右側膝關節(jié)活動度：伸0°，屈100°，右髕骨上10cm周徑39cm，左髕骨上10cm周徑40cm，右髕骨下15cm周徑33cm，左髕骨下15cm周徑34cm。

4．輔助檢查 右膝關節(jié)MRI（本院）示：右膝關節(jié)滑膜腫脹、積液，外側半月板損傷，股骨遠端、脛骨近端部分性骨髓水腫。

5．診斷 右膝關節(jié)滑膜炎。

6．治療方案

（1）行右膝關節(jié)穿刺＋穿刺關節(jié)液做菌培養(yǎng)＋藥敏試驗＋查風濕四項。

（2）右下肢制動彈力繃帶加壓包扎支具外固定。

（3）骨傷推拿中藥敷貼治療＋新癀片（研碎），外用，1／d。

（4）新癀片，4片／次，3／d，口服。

（5）針刺，1／d。治則：舒筋活血。治法：平補平泄，留針15min，取穴：犢鼻（右）、鶴頂（右）、梁丘（右）、血海（右）、風市（右）、伏兔（右）、足三里（右）、陽陵泉（右）、陰陵泉（右）、豐?。ㄓ遥?、阿是諸穴。

（6）口服中藥湯劑：三妙丸加減。

（7）中藥濕敷及中藥熏蒸，2／d。

（8）骨傷推拿治療，2／d。

（9）監(jiān)測患者體溫。

（10）囑患者行患膝股四頭肌等長功能練習，直腿抬高練習。

7．復診及隨訪

【病例分析】

1．診斷思路

（1）本案患者無明確外傷史，具有典型臨床癥狀和體征：右膝關節(jié)腫痛，且活動受限，皮色正常，皮膚溫度稍高，右側髕周廣泛壓痛，右側浮髕試驗、髕骨研磨試驗（＋），右側抽屜試驗、側方擠壓試驗（－），右側麥氏征（－），右側膝關節(jié)活動度：伸0°，屈100°。結合右膝關節(jié)MRI示：右膝滑膜腫脹、積液，外側半月板損傷，股骨遠端、脛骨近端部分性骨髓水腫。且要追問患者是否有結核病病史，即可明確診斷。

（2）考慮本案患者入院時無發(fā)熱，入院后關節(jié)穿刺液為鮮紅顏色，菌培養(yǎng)加藥敏試驗為（－），而且膝關節(jié)磁共振顯示關節(jié)大量積液，關節(jié)面軟骨無侵蝕破壞。故不考慮感染性滑膜炎，而考慮膝關節(jié)慢性滑膜炎。加之患者未經過系統(tǒng)治療，故囑患者患肢制動，行中藥理療及針刺推拿綜合治療。但后來患者突發(fā)右膝腫痛及關節(jié)活動受限加重，伴有發(fā)熱且為低熱，故應對關節(jié)液及滑膜行進一步化驗，來明確診斷。

2．治療要點

（1）考慮患者病史較長，且未經過系統(tǒng)非手術治療，故可先行非手術治療。關節(jié)在積液未消退前，應暫停主動與被動活動。且適當制動。在休息與制動階段，即應開始積極鍛煉股四頭?。ǖ乳L收縮），積液消退后，開始膝關節(jié)活動及行走。強調股四頭肌鍛煉是治療中的關鍵。關節(jié)內積液過多，可使關節(jié)腔內壓力增加，刺激神經末梢使疼痛加劇，反射性肌痙攣。晚期關節(jié)內形成粘連，導致功能障礙，故應穿刺抽液，并進行化驗。膝關節(jié)局部可做理療，使用清熱活血、消腫化瘀中草藥。

（2）考慮患者病史長，患肢去除外固定后，行推拿手法及針刺治療，針刺及手法點按髀關、伏兔、雙膝眼、足三里、梁丘、血海、陽陵泉、三陰交、解溪等穴位。同時患肢膝關節(jié)屈曲90°位，術者一手扶膝，一手握踝，牽引下?lián)u晃膝關節(jié)3～6次再做膝關節(jié)屈伸活動，最后在膝周施以、揉、捻、散、擦等手法，疏通經脈，活血化瘀。推拿針刺可促進局部組織的血液循環(huán)，改善微循環(huán)障礙，促進組織新陳代謝及修復，使滑膜水腫吸收，預防關節(jié)粘連及強直。

（3）應積極予以全身抗結核治療，可使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等聯(lián)合抗結核藥物治療，定期復查肝、腎功能?？尚嘘P節(jié)鏡手術治療，但術前要積極抗結核治療。

3．預后轉歸 1年后隨訪，患者已行關節(jié)融合術，關節(jié)強直，嚴重影響正常工作、生活。

【專家點評】 結核病在近幾年有逐漸增多趨勢，結核病的癥狀和體征失去了原有的一些特點，給早期診斷造成了一定的難度。結核性滑膜炎常發(fā)生在滑膜比較豐富的關節(jié)，如膝關節(jié)。由于結核性滑膜炎全身和局部癥狀、體征缺乏特異性，關節(jié)穿刺檢查和穿刺液的細菌培養(yǎng)一般（－），關節(jié)滲出液的顏色可以是草黃色，有時有絮狀物，鏡檢同一般的非特異性滑膜炎，造成病程長，關節(jié)功能影響嚴重。結核性滑膜炎病人一般疼痛癥狀比較明顯，關節(jié)腫脹重。病人在關節(jié)鏡檢查前已進行各種治療，常診斷為類風濕關節(jié)炎，經過關節(jié)內注射藥物，服用各種非甾體消炎藥等治療。膝關節(jié)滑膜結核病人中92%早期無放射學異常，關節(jié)間隙正常，所以本病的誤診率可達到70%。在后期，放射學出現(xiàn)骨質破壞，軟骨下骨囊性變，但很少出現(xiàn)死骨或流膿竇道形成，結核中毒癥狀不明顯。

膝關節(jié)滑膜炎為臨床常見病，關節(jié)外傷、骨折、手術損傷及慢性過勞等均可引發(fā)本病。機制為滑膜與骨關節(jié)之間的機械性刺激，使滑膜充血、水腫、分泌增多，致關節(jié)內壓增高，淋巴循環(huán)受阻，酸性代謝產物蓄積。如不及時清除積液或積血，滑膜在長期炎性物質刺激下，逐漸增生肥厚，纖維化，引起關節(jié)粘連，影響活動。而結核性滑膜炎多由結核桿菌經血行首先侵及關節(jié)滑膜，引起滑膜充血、水腫、纖維增生并進而形成結核性肉芽組織，可伴有纖維素性滲出液和干酪樣壞死，此期可持續(xù)數(shù)月至1年以上。病變發(fā)展，滑膜肉芽組織侵蝕關節(jié)軟骨，并進一步侵入關節(jié)下骨質，亦可從關節(jié)囊附著部位侵入骨內。因結核性滲出液中無蛋白水解酶，故已分離的關節(jié)軟骨仍能長時間存在，因而關節(jié)間隙狹窄多見于晚期。關節(jié)疼痛和腫脹為常見的早期癥狀，病程較緩慢，活動期可伴有低熱、盜汗等癥狀。本案患者采用關節(jié)穿刺抽吸、加壓包扎并制動有助于關節(jié)內炎性物質吸收與消散。在膝關節(jié)周圍施以針刺及推拿手法，以消腫止痛，疏通經絡，松解粘連。同時中藥熏蒸濕敷和膏藥可使藥物直接作用于患處，能加強對滲出水腫吸收，促進關節(jié)功能恢復。

中醫(yī)學認為，膝關節(jié)滑膜炎屬“痹病”范疇，關節(jié)損傷后復受寒濕之邪侵襲，滯于經絡，致經脈受阻，濕濁痰瘀留滯為患。加味三妙丸方是針對本病的有效方劑。方中薏苡仁利水滲濕，用于水腫；黃柏清熱燥濕；川牛膝性善下行，長于活血通經，又能祛瘀止痛，用于瘀血凝滯的病證。特別強調在治療期間，必須盡量臥床休息，避免行走及站立，癥狀較重者可行支具固定，以盡快促進滑膜炎的消退。為避免滑膜炎反復發(fā)作，在積水、腫脹等急性癥狀消除后功能鍛煉也是必不可少的。因為患滑膜炎日久，患者必然保護性地較少使用患肢，造成股四頭肌失用性萎縮，關節(jié)不穩(wěn)定，行股四頭肌靜止舒縮功能鍛煉，以增強肌力，恢復關節(jié)穩(wěn)定性，減少滑膜炎的復發(fā)。

關節(jié)穿刺液配合膝關節(jié)MRI影像學檢查有助于疾病的診斷。本病關節(jié)穿刺液為鮮紅顏色，菌培養(yǎng)加藥敏試驗為（－），而且膝關節(jié)磁共振顯示關節(jié)大量積液，關節(jié)面軟骨無侵蝕破壞。而膝關節(jié)色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎關節(jié)穿刺液多為黃褐色或暗紅色，稀薄而有黏性，含紅細胞，結核菌及細菌培養(yǎng)為（－）。結核性滑膜炎，關節(jié)滲出液的顏色可以是草黃色，有時有絮狀物，臨床表現(xiàn)和常規(guī)實驗室檢查都缺乏特異性，關節(jié)滲出液同一般的非特異性滑膜炎，關節(jié)穿刺檢查和穿刺液普通細菌培養(yǎng)一般（－）。而色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎因滑膜的絨毛結節(jié)狀增生和含鐵血黃素沉著在MRI上具有特征性信號和表現(xiàn)，T1WI、T2WI上大部分為等、低信號，且增厚的滑膜內因有含鐵血黃素沉著，故?？梢姷教禺愋缘慕Y節(jié)狀或點狀長T1、短T2信號，MRI主要表現(xiàn)為軟骨及骨侵蝕呈局限性缺損，多不規(guī)則，少數(shù)呈圓形或類圓形。較大的骨侵蝕可見其內的滑膜組織與關節(jié)的滑膜相連，且鄰近骨端的骨髓一般無水腫表現(xiàn)。結核性滑膜炎，主要累及關節(jié)的非承重面，滑膜內也無含鐵血黃素沉著，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號或不均勻高信號，T2WI高信號積液內有時可見散在分布斑點狀低信號病灶，可能為組織碎片、干酪樣物質或米粒樣小體，且滑膜結核常有鄰近骨端的骨髓水腫。MRI以其良好的軟組織分辨率和對骨以及軟組織感染的高度敏感性，可早期發(fā)現(xiàn)病變，準確判斷病變的位置和范圍，準確顯示病灶周圍骨髓水腫、骨膜反應和軟組織腫脹，并可清晰地顯示滑膜增厚的范圍、形態(tài)，判斷滑膜積液的部位、程度，且可根據(jù)其信號特點發(fā)現(xiàn)其間散布的干酪樣壞死區(qū)，以及結核病變穿破關節(jié)囊后在周圍組織間隙內形成的寒性膿腫。有研究認為，關節(jié)周圍軟組織內如果在T1WI上出現(xiàn)邊界清楚的信號減低區(qū)，T2WI上為高信號周圍環(huán)繞低信號，可提示有軟組織膿腫形成。此特征對滑膜結核的鑒別診斷有重要意義。但最終確診仍有賴于組織活檢或手術切除后的病理檢查。早期、有效、全程的抗結核是治療結核性滑膜炎的重要方法。對一般非手術治療無效的單關節(jié)滑膜炎，應考慮到有滑膜結核的可能，可行關節(jié)鏡檢查來確定診斷。關節(jié)鏡不但可通過檢查了解病變情況，選取滑膜進行病理檢查而達到早期診斷的目的，更可以同時行關節(jié)鏡下滑膜切除術，清除關節(jié)內大量病變的滑膜組織、致病菌、干酪樣物質和炎癥介質、結核性肉芽組織，減少了對關節(jié)軟骨的破壞，改善了軟骨的營養(yǎng)狀態(tài)，有利于關節(jié)軟骨修復。有報道在未經抗結核治療的情況下行滑膜切除術有導致結核血行播散的危險。因此術前一定要進行全身抗結核治療?？傊?，膝關節(jié)結核性滑膜炎只要遵循早期診斷、內外兼治、動靜結合的治療原則，都能取得滿意療效。

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