【病歷摘要】 患者，男，81歲。

1．主訴 右下肢疼痛腫脹伴活動受限1個月余。

2．病史 患者于2008年3月19日，摔倒后出現(xiàn)右大腿疼痛腫脹明顯，活動受限，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，經(jīng)查診斷為“右股骨干骨折”，住院行右股骨干髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，右大腿疼痛緩解并出院，2010年6月，下地站立行走時發(fā)現(xiàn)右下肢腫脹，并伴左下肢出現(xiàn)腫脹，攝X線片見內(nèi)固定物松動骨折移位并收住院，行內(nèi)固定物取出夾板外固定術(shù)，經(jīng)觀察病情平穩(wěn)出院，患者回家后右下肢逐漸腫脹明顯，臥床休息無緩解，故來天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診攝X線片后示骨折未愈合，為進(jìn)一步治療，由門診以“右股骨干骨折不愈合”收入院，入院時癥見：左大腿疼痛，右下肢腫脹明顯，以近端為甚，活動受限，納好，夜寐安，小便可，大便正常。既往糖尿病史近30年，高血壓近30年，冠心病20多年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，2010年行2次右股骨干骨折手術(shù)，曾輸B型懸浮紅細(xì)胞3個單位，B型新鮮冰凍血漿2個單位，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)家族遺傳病史。

3．入院查體 體溫：36℃，脈搏：80／min，呼吸：20／min，血壓：130／75mmHg。右側(cè)下肢皮膚破損，在膝關(guān)節(jié)外下方有一處約1cm×1cm皮膚破損，無滲出物，右側(cè)下肢明顯腫脹，未見明顯縮短，皮膚顏色蒼白，皮膚溫度減低，局部淺靜脈無怒張，右側(cè)大腿中段略壓痛，可及異常活動，可及骨擦音及骨擦感，遠(yuǎn)端血供差，右側(cè)足背動脈搏動未及，右側(cè)滾動試驗(yàn)（＋），縱向叩擊痛（＋），右側(cè)下肢活動障礙。

4．輔助檢查

（1）右股骨正，側(cè)位X線片（本院）示：右股骨干中段螺旋形骨折，骨折移位明顯，骨質(zhì)疏松（圖73－1、圖73－2）。

圖73－1　右股骨正位X線片

圖73－2　右股骨側(cè)位X線片

（2）右下肢血管彩超（本院）示：右下肢深靜脈血流通暢，右股前上段低回聲包塊。

5．診斷

（1）右股骨干陳舊性骨折骨不愈合。

（2）骨質(zhì)疏松癥。

6．治療方案 切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)（圖73－3、圖73－4）。

【病例分析】

1．診斷思路 外傷后致右下肢疼痛腫脹伴活動受限1個月余。查體右側(cè)大腿中段略壓痛，可及異?；顒?，可及骨擦音及骨擦感，遠(yuǎn)端血供差，右側(cè)足背動脈搏動未及，右下肢滾動試驗(yàn)（＋），縱向叩擊痛（＋），右下肢活動障礙，結(jié)合影像學(xué)可以明確診斷。

圖73－3　右股骨術(shù)后正位X線片

圖73－4　右股骨術(shù)后側(cè)位X線片

2．治療要點(diǎn) 對股骨干骨折術(shù)后不愈合的治療骨折斷端的堅強(qiáng)固定是必須的，由于本例患者之前使用交鎖髓內(nèi)釘固定，現(xiàn)出現(xiàn)不愈合，我們考慮如果再擴(kuò)髓使本來受損骨內(nèi)膜血液循環(huán)進(jìn)一步破壞，使不愈合率提高，選擇切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。骨折的愈合除了需要堅強(qiáng)的內(nèi)固定，骨折端的處理也十分重要。首先應(yīng)將骨折端纖維組織切除干凈，然后將骨折端硬化的骨質(zhì)進(jìn)行切除，行內(nèi)固定術(shù)，局部植骨。術(shù)后重視功能鍛煉。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 患者出院后，囑注意休息，避免劇烈活動，按時復(fù)診，經(jīng)隨訪術(shù)后患者恢復(fù)良好。

【專家點(diǎn)評】 股骨干骨折是骨科臨床上最常見的骨折之一，手術(shù)后骨折不愈合及延遲愈合發(fā)生率可高達(dá)20%。骨折不愈合及延遲愈合絕大多數(shù)發(fā)生在骨皮質(zhì)，而很少發(fā)生在骨松質(zhì)。骨折不愈合及延遲愈合的原因主要有：骨折的類型及部位、復(fù)位不良，固定不牢固、未能充分保護(hù)骨與軟組織足夠血供、過早負(fù)重、感染，還有許多因素可以影響骨折的愈合，包括老齡、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良、骨痂形成障礙等。

許多研究表明，大多數(shù)骨不連的斷端都有良好的血液供應(yīng)，骨不連的原因主要是由于缺乏牢穩(wěn)可靠的固定，在骨不連的治療中，牢穩(wěn)固定和壓應(yīng)力的生物學(xué)效應(yīng)已為大量臨床觀察所證實(shí)，應(yīng)選擇符合生物力學(xué)及生物學(xué)原理，抗彎及抗扭能力強(qiáng)，固定堅強(qiáng)的內(nèi)固定器材，消除骨端剪力、扭力及移動等有害應(yīng)力，使折端穩(wěn)定，以利骨端血運(yùn)重建。對于股骨折不愈合的患者，治療目的是準(zhǔn)確復(fù)位堅強(qiáng)的固定，以減少骨折端的活動，通過加壓作用閉合骨折端間隙，達(dá)到機(jī)械穩(wěn)定和局部生物刺激。無論是加固壓鋼板還是帶鎖髓內(nèi)釘均能達(dá)到上述要求。對于股骨骨折骨不連的治療中，骨折的愈合除了需要堅強(qiáng)的內(nèi)固定，骨折端的處理也十分重要。首先應(yīng)將骨折端纖維組織切除干凈，然后將骨折端硬化的骨質(zhì)進(jìn)行切除，擴(kuò)通髓腔，使兩骨折端的血供易于通過。

本案患者在骨折之初，我們選擇帶鎖髓內(nèi)固定主要是考慮到上述原因，另外擴(kuò)髓可以使用直徑更粗的髓內(nèi)釘，增加了骨與主釘?shù)慕佑|面積，提高了穩(wěn)定性。研究表明，擴(kuò)髓對循環(huán)的破壞是暫時的，髓內(nèi)血管可由來自附近軟組織血管的分支而完全再生。再者，擴(kuò)髓相當(dāng)于內(nèi)植骨，擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨屑是良好的植骨材料，擴(kuò)大髓腔的生物刺激效應(yīng)，也能刺激骨痂生長，利于骨折愈合。對于骨不連來說，擴(kuò)髓是一種新的損傷，這種損傷組織能早期釋放成骨活性物質(zhì)，對骨折愈合有利，這種能力到組織愈合后才停止釋放。

由于本案患者之前使用交鎖髓內(nèi)釘固定，現(xiàn)出現(xiàn)不愈合，我們考慮如果再擴(kuò)髓使本來受損骨內(nèi)膜血循進(jìn)一步破壞，使不愈合率提高，選擇切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)股骨生物力學(xué)原理，鋼板置于股骨前側(cè)股骨外側(cè)為張力側(cè)，內(nèi)側(cè)為壓力側(cè)，骨耐受壓力，鋼板應(yīng)置于外側(cè)承受張力。內(nèi)固定物選擇針對骨折情況，恰當(dāng)選擇內(nèi)固定物是保證股骨骨折愈合的重要前提。股骨骨折遠(yuǎn)、近端至少要各應(yīng)用4～5枚或以上有效螺釘固定，且鋼板長度應(yīng)至少超過骨折處直徑5倍以上，厚度合適，最好選用鈦合金鋼板，因其生物相容性較不銹鋼鋼板好，能達(dá)到較好的固定效果，并且術(shù)中螺釘不位于骨折端內(nèi)，以免影響骨痂生長、股骨干骨折后不愈合的治療。對于骨折不愈合再次手術(shù)后的功能鍛煉尤其重要和慎重。理論上在骨折愈合過程中，股骨必須恢復(fù)到它原有硬度的50%時才可適應(yīng)負(fù)重。在實(shí)踐中，具體開始負(fù)重的時間是相對的，應(yīng)以骨折達(dá)到堅強(qiáng)愈合為原則。股骨骨折不愈合常常伴有膝關(guān)節(jié)功能障礙，因此，骨折再次手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，不主張過早下床，采取早鍛煉、晚負(fù)重的原則，一般在床上功能鍛煉6周，6周后可下床部分負(fù)重，待X線片顯示骨痂形成（3個月左右），方可完全負(fù)重。

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