腦血管病包括腦卒中和一過性腦缺血發(fā)作（TIA）。有研究提示血壓水平與腦卒中再發(fā)生有關(guān)。除了年齡，高血壓是最強(qiáng)的卒中危險(xiǎn)因素。收縮壓、舒張壓和脈壓的增加都顯著增加卒中的發(fā)生率。Framingham研究證實(shí)，經(jīng)年齡校正后，男、女性高血壓患者的卒中發(fā)生率分別是非高血壓患者的3．1和2．9倍。臨床研究表明，同安慰劑相比抗高血壓藥物（利尿藥、β受體阻滯藥，CCB，ACEI和ARB）均能顯著減少卒中的發(fā)生率。我國長期隨訪研究提示，腦血管病患者基礎(chǔ)及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高。近年來發(fā)表的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，降壓治療對既往有腦血管病病史患者的臨床益處顯著。腦卒中患者中高血壓占50%～60%。腦卒中年復(fù)發(fā)率約4%?？刂聘哐獕菏悄X卒中二級預(yù)防的關(guān)鍵。

一項(xiàng)臨床研究薈萃分析包括了162 344位患者的29個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，不同隨機(jī)組間平均收縮壓的差異同卒中的風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)；血壓達(dá)標(biāo)的患者卒中發(fā)生率顯著下降（23%），與降壓藥物的種類無關(guān)。該薈萃分析結(jié)果也證實(shí)，以CCB為基礎(chǔ)的治療方案比以ACEI或利尿藥β受體阻滯藥為基礎(chǔ)的治療方案能更好地預(yù)防卒中的發(fā)生，雖然這種差異均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，CCB是幾大類降壓藥物中減少卒中風(fēng)險(xiǎn)更有效的藥物，不僅僅是在于其良好的血壓控制能力，可能還存在其他的機(jī)制。ASCOT研究中，以二氫吡啶類CCB（氨氯地平）為基礎(chǔ)的治療方案比以β受體阻滯藥為基礎(chǔ)的治療方案顯著降低卒中發(fā)生率達(dá)25%，可能與CCB選擇性降低中心動(dòng)脈壓有關(guān)，而中心動(dòng)脈壓同靶器官的損害具有更直接的關(guān)系。ASCOT的亞組分析CAFE研究表明氨氯地平與β受體阻滯藥相比，能更好地控制中心動(dòng)脈壓。二氫吡啶類與非二氫吡啶類CCB比較的亞組分析顯示，僅二氫吡啶類CCB能顯著減少卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

LIFE研究中比較兩種降壓方案（以氯沙坦為基礎(chǔ)或以β受體阻滯藥為基礎(chǔ)）終點(diǎn)事件差異，結(jié)果顯示，在超過9 000名高血壓伴ECG證實(shí)左心室肥厚的患者中，ARB組比β受體阻滯藥組卒中發(fā)生率下降25%，而兩組間血壓僅有微小差異。其可能機(jī)制是ARB保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、減少微量蛋白尿，改善血管重構(gòu)／粥樣硬化、減輕頸動(dòng)脈內(nèi)膜／中層厚度、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和左心房擴(kuò)大、降低血尿酸、減少新發(fā)房顫等。SCOPE研究比較了以坎地沙坦為基礎(chǔ)的治療方案，同傳統(tǒng)降壓治療（β受體阻滯藥、利尿藥、CCB和ACEI）在4 964例老年輕中度高血壓患者中獲益的差異。結(jié)果表明坎地沙坦組降低非致死性卒中28%，降低總卒中率23%。SCOPE的亞組分析顯示，在單純收縮期高血壓患者中，坎地沙坦組比對照組卒中下降達(dá)到40%。MOSES研究比較以ARB為基礎(chǔ)及以二氫吡啶類CCB（尼群地平）為基礎(chǔ)的治療方案在卒中二級預(yù)防中的差異。在兩組外周血壓下降相當(dāng)?shù)那闆r下，ARB組的主要終點(diǎn)事件（總死亡、總心血管和腦血管事件）下降21%，卒中發(fā)生率下降25%，心血管事件呈下降趨勢。MORES研究結(jié)果再次證實(shí)ARB能有效用于卒中的二級預(yù)防，提示ARB可能具有“降壓外的保護(hù)作用”，現(xiàn)認(rèn)為與腦血管血管緊張素Ⅱ受體分布不同有關(guān)。

在卒中二級預(yù)防方面，中國PATS研究入選5 665例有TIA史或未遺留嚴(yán)重殘疾腦卒中后患者，隨機(jī)用利尿藥吲達(dá)帕胺或安慰劑治療3年，結(jié)果使血壓差別5／2mmHg，總的腦卒中發(fā)生相對危險(xiǎn)性下降29%（P＜0．001）；另一項(xiàng)國際多中心試驗(yàn)PROGRESS研究入選有明確腦卒中或TIA史患者6 105例，隨機(jī)用ACEI（培哚普利）（或加吲達(dá)帕胺）或安慰劑治療4年，結(jié)果使腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)減少28%（P＜0．000 1）?？傃苁录l(fā)生減少26%，亞組分析提示降壓治療對伴高血壓或非高血壓的腦血管病患者均有益；對出血性或缺血性腦卒中病史者也均有益。其中我國1 520例患者，隨訪6年表明，降壓治療對中國腦血管病患者的益處更大，不僅明顯降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)，而且也減少了總死亡危險(xiǎn)。

至于臨床上爭議較大的有關(guān)急性腦卒中是否采用降壓治療，血壓應(yīng)降至什么程度，以及采取什么措施的問題，仍需進(jìn)一步的大型隨機(jī)臨床研究加以評估。目前臨床上一般認(rèn)為腦卒中急性期收縮壓不超過180～200mmHg，無論是出血性還是缺血性卒中，均不需要降壓治療，超過200mmHg可酌情應(yīng)用呋塞米或甘露醇治療。也可參考中國腦血管病防治指南。