啟動和維持室性心動過速和心室顫動的電生理機制包括自律性異常、觸發(fā)活動和折返機制。盡管自律性異常、觸發(fā)活動或兩者同時存在可以啟動和維持室性心動過速和心室顫動，但大多數(shù)情況仍是通過折返機制引起并維持這些心律失常。上述討論的無創(chuàng)性心電檢測技術(shù)通過檢出對折返形成至關(guān)重要的心室傳導和復極異常，或者檢出觸發(fā)心律失常的因素（如自主神經(jīng)張力失衡），間接對SCD進行危險分層。雖然這些技術(shù)能不同程度的提供SCD預(yù)后方面的信息，但各技術(shù)均側(cè)重心律失常發(fā)生的某一方面，故對SCD的預(yù)測有其局限性。

在當今能夠?qū)CD進行預(yù)防的情況下，那些可以將SCD從總死亡中識別出來的危險分層技術(shù)則顯得十分重要。已有的研究資料表明，LVEF≤30%～35%的患者能夠從置入ICD中獲益，對這部分患者需要找出高陰性預(yù)測值的危險分層方法以篩選出不需要置入ICD的患者，初步的研究提示T波電交替可能為一個很有潛力的指標。對于LVEF＞35%的患者，我們需要應(yīng)用其他的危險分層方法篩選SCD高?；颊?。最近，Cygankiewicz等對294例LVEF＞35%的缺血性和非缺血性心力衰竭患者平均隨訪44個月，多變量分析發(fā)現(xiàn)，動態(tài)心電圖上心率變異性（SDNN≤86ms）、竇性心率震蕩（TS≤2．5ms／RR）和QT間期變異性（QTend／RR＞0．21）3個指標是死亡的獨立危險因素；≥2個以上指標異常的總死亡率為30%，SCD為12%，與LVEF≤35%的對照組相似。該研究提示對于LVEF＞35%的缺血和非缺血心力衰竭患者，可以應(yīng)用動態(tài)心電圖指標組合篩選出SCD高?；颊撸@些患者可能從ICD治療中獲益。

最佳危險分層策略應(yīng)該能夠識別大部分即將發(fā)生心律失常猝死的患者，同時能夠盡量排除那些不會發(fā)生猝死的患者。然而目前尚缺乏關(guān)于確立最佳危險分層策略的研究數(shù)據(jù)。今后的研究方向應(yīng)當從目前諸多的危險分層指標中篩選出最佳聯(lián)合指標和策略，并進行大規(guī)模、多中心前瞻性研究檢驗其有效性，最終達到在臨床上廣泛使用。

（鄭兆通）

參考文獻

［1］Saksena S，Camm AJ著；浦介麟譯．心臟電生理疾病．北京：北京大學出版社，2007：497－504．

［2］Bardy GH，Lee KL，Mark DB，et al．Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial（SCD－Heft）Investigators．Amiodarone or an implantable cardioverter－defibrillator for congestive heart failure．N Engl J Med，2005，352（3）：225－237．

［3］Goldberger JJ，Cain ME，Hohnloser SH，et al．A－merican Heart Association／American College of Cardiology Foundation／Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death．A scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention．J Am Coll Cardiol，2008，52（14）：1179－1199．

［4］Desai AD，Yaw TS，Yamazaki T，Kaykha A，et al． Prognostic Significance of Quantitative QRS Duration．Am J Med，2006，119（7）：600－606．

［5］Couderc JP，Xiaojuan X，Zareba W，et al．Assessment of the stability of the individual－based correction of QT interval for heart rate．Ann Noninvasive Electrocardiol，2005，10：25－34．

［6］Cygankiewicz I，Zareba W，Vazquez R，etc．MUSIC Investigators．Prognostic value of QT／RR slope in predicting mortality in patients with congestive heart failure．J Cardiovasc Electrophysiol，2008，19：1066－1072．

［7］Watanabe J，Shinozaki T，Shiba N，et al．Accumulation of risk markers predicts the incidence of sudden death in patients with chronic heart failure．Eur J Heart Fail，2006，8（3）：237－242．

［8］Kleiger RE，Stein PK，Bigger JT Jr．Heart rate variability：measurement and clinical utility．Ann Noninvasive Electrocardiol，2005，10（1）：88－101．

［9］Bloomfield DM，Bigger JT，Steinman RC，et al．Mi－crovolt T－wave alternans and the risk of death or sustained ventricular arrhythmias in patients with left ventricular dysfunction．J Am Coll Cardiol，2006，47（2）：456－463．

［10］Chow T，Kereiakes DJ，Bartone C，et al．Microvolt T－wave alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit from implantable cardioverter－defibrillator therapy．J Am Coll Cardiol，2007，49（1）：50－58．

［11］Cantillon DJ，Stein KM，Markowitz SM，et al．Predictive value of microvolt T－wave alternans in patients with left ventricular dysfunction．J Am Coll Cardiol，2007，50（2）：166－173．

［12］Costantini O，Hohnloser SH，Kirk MM，et al．The ABCD（Alternans Before Cardioverter Defibrillator）Trial：strategies using T－wave alternans to improve efficiency of sudden cardiac death prevention．J Am Coll Cardiol，2009，53（6）：471－479．

［13］Cygankiewicz I，Zareba W，Vazquez R，et al．Risk stratification of mortality in patients with heart failure and left ventricular ejection fraction＞35%．Am J Cardiol，2009，103（7）：1003－1010．