◆利尿藥——減輕心臟的負(fù)擔(dān)

1.利尿藥如何減輕心臟的負(fù)擔(dān)　利尿藥是通過排尿，消除體內(nèi)多余的水分，再配合飲水量限制，能有效消除病人水腫癥狀，有效減輕心臟的負(fù)擔(dān)，如下肢水腫、肚脹、呼吸困難等。一般來說，心力衰竭病情愈重，需要利尿藥的劑量就會(huì)愈大。但是，如果服用利尿藥過量，就會(huì)引發(fā)身體缺水，導(dǎo)致病人頭暈、惡心、四肢無力。利尿藥在排除水分的同時(shí)還會(huì)排除體內(nèi)的重要礦物質(zhì)，如鉀。病人缺鉀就會(huì)感覺到疲乏無力、肌肉抽筋、心慌等癥狀，所以，服用利尿藥的病人一般還需要同時(shí)吃鉀補(bǔ)充劑。

2.利尿藥在心力衰竭時(shí)的合理應(yīng)用

（1）利尿藥在心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少，且具有首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用。

（2）所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或既往有液體潴留者，均應(yīng)給予利尿藥。

（3）應(yīng)從小劑量開始，盡早使用，在水鈉潴留消失后，也要以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。

（4）心功能Ⅰ級(jí)患者及從未液體潴留者，不需應(yīng)用利尿藥。

（5）利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用。

（6）心力衰竭長(zhǎng)期治療中要重視保持機(jī)體干體重狀態(tài)，警惕水鈉潴留復(fù)發(fā)，注意調(diào)整生活方式。

（7）患者癥狀急性加重發(fā)生水鈉潴留時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)利尿藥治療。

◆血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的治療作用

慢性心力衰竭時(shí)，由于心肌收縮力減弱，心搏出量隨之減少，外周血管阻力增加，水鈉潴留，臟器淤血。從而引起了體內(nèi)RAS系統(tǒng)的激活，由于RAS系統(tǒng)活性增強(qiáng)，引起血管緊張素Ⅱ（使血管收縮的物質(zhì)）的水平增高所致。慢性心力衰竭時(shí)的水鈉潴留，除與心功能減退因素有關(guān)外，還與血管緊張素Ⅱ的水平增高有密切的關(guān)系。血管緊張素Ⅱ除有直接收縮血管的作用外，對(duì)腎單位也有潴鈉作用，所以在慢性心力衰竭的治療中，減少血管緊張素Ⅱ的生成，有利于心功能的改善。更預(yù)防了“左室重構(gòu)”的過程，延長(zhǎng)心力衰竭病人的壽命，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。目前，這一類藥物，已成為治療心力衰竭病人的常規(guī)用藥。

常用轉(zhuǎn)換酶抑制藥有：卡托普利、依那普利、培哚普利、西拉普利、雷米普利、賴諾普利、貝那普利、福辛普利、喹那普利等。上述藥物，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理選用。在首次服用時(shí)，最好在服用1小時(shí)后測(cè)量血壓，如無低血壓，則可逐漸增加劑量。另外，在服用過程中，可能會(huì)發(fā)生干咳，如病人不能耐受，可減量或停用。個(gè)別病人可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。妊娠、高鉀血癥、低血壓及腎血管性高血壓，尤其是雙側(cè)腎血管病或孤立性腎動(dòng)脈狹窄者禁用。

◆β受體阻滯藥可以治療慢性心力衰竭嗎

傳統(tǒng)上醫(yī)學(xué)界認(rèn)為此類藥物可顯著抑制心肌收縮力，誘發(fā)心功能不全和心力衰竭，或加重病情，因此β受體阻滯藥被禁用于心力衰竭治療。20世紀(jì)80年代，醫(yī)學(xué)界對(duì)β受體阻滯藥的認(rèn)知開始轉(zhuǎn)變，逐漸認(rèn)識(shí)到交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮是心力衰竭發(fā)展的重要病理生理機(jī)制。在心力衰竭狀態(tài)下，心肌β受體持續(xù)亢奮，猶如“疲馬加鞭”，終將功能衰竭。β受體阻滯藥可給予β受體“休養(yǎng)生息”的機(jī)會(huì)，發(fā)揮其“生物學(xué)治療效應(yīng)”，有效阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，并遏制由此產(chǎn)生的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌激素和因子激活導(dǎo)致的不良影響。目前，國(guó)內(nèi)外專家推薦應(yīng)用美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，已有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明上述藥物對(duì)慢性心力衰竭患者有益。

這類藥物通過減少心臟負(fù)荷以及身體對(duì)氧氣的需求，長(zhǎng)期性地改善心臟功能，從而增加生存率。除非有禁忌或不能耐受，β受體阻滯藥也和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥一樣，是心力衰竭病人長(zhǎng)期、必須服用的藥物。由于這類藥物能降低血壓，放緩心跳，所以醫(yī)生會(huì)建議從很小的藥量開始服用，然后逐步增加藥量，以確保病人的身體能夠從容接受。其常見不良反應(yīng)有疲乏、頭暈、手腳發(fā)冷、氣喘、噩夢(mèng)、陽(yáng)萎等。

◆如何應(yīng)用醛固酮受體拮抗藥

此藥也具有利尿、排除體內(nèi)多余水分的作用，但更重要的是，它能逆轉(zhuǎn)心臟擴(kuò)張，降低心力衰竭的住院率。其不良反應(yīng)有：

1.常見的不良反應(yīng)　①高鉀血癥，尤其是單獨(dú)用藥、進(jìn)食高鉀飲食、與鉀劑或含鉀藥物如青霉素鉀等以及存在腎功能損害、少尿、無尿時(shí)。即使與噻嗪類利尿藥合用，高鉀血癥的發(fā)生率也很高，故用藥期間必須密切隨訪血鉀和心電圖。②胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉，尚有報(bào)道可致消化性潰瘍。

2.少見的不良反應(yīng)　①低鈉血癥，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)少見，與其他利尿藥合用時(shí)發(fā)生率增高。②抗雄激素樣作用或?qū)ζ渌麅?nèi)分泌系統(tǒng)的影響，長(zhǎng)期服用本藥在男性可致男性乳房發(fā)育、陽(yáng)萎、性功能低下，在女性可致乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能下降。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，長(zhǎng)期或大劑量服用本藥可發(fā)生行走不協(xié)調(diào)、頭痛等。

3.罕見的不良反應(yīng)?、龠^敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹甚至呼吸困難。②暫時(shí)性血漿肌酐、尿素氮升高，主要與過度利尿、有效血容量不足、引起腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)。③輕度高氯性酸中毒。

◆洋地黃類藥物是治療心力衰竭的主力軍

洋地黃類藥物作用是增強(qiáng)心肌收縮力，改善血液循環(huán)，治療病人的不適癥狀。應(yīng)用這類藥物需要特別注意，因?yàn)閯┝可源缶腿菀滓鹬卸景Y狀，如心跳過度緩慢、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐，把白色的物體視為黃色或綠色，年長(zhǎng)病人還可能出現(xiàn)神志不清。所以服食這類藥一定要嚴(yán)格遵照醫(yī)生指示，安全合理地使用地高辛要注意以下幾個(gè)問題：

1.中毒量與治療量接近　研究證實(shí)，地高辛的中毒量與治療量十分接近，中毒癥狀與血藥濃度密切相關(guān)。任何情況引起血藥濃度升高，即使是輕微升高都可導(dǎo)致中毒發(fā)生，反之則會(huì)失效。因此，在服用地高辛期間應(yīng)盡可能地避免使用能影響血藥濃度的藥物，才有利于實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化。

2.生物利用度差異大　地高辛口服的生物利用度與藥物晶型大小有關(guān)，不同廠家生產(chǎn)的地高辛制劑晶型大小可能不同，故生物利用度也不盡相同。而生物利用度可直接影響藥物療效，因此在治療過程中應(yīng)盡可能使用同一廠家的地高辛制劑，如果需要調(diào)換廠家制劑時(shí)，就必須重新觀察血藥濃度，以保證療效和防止中毒。

3.腸桿菌和（或）抗生素的影響　一般情況下，口服地高辛的腸道吸收率為70%～80%。但約有10%的人腸道內(nèi)存在腸桿菌，能把地高辛轉(zhuǎn)化為滅活產(chǎn)物，使病人對(duì)常規(guī)劑量的地高辛療效下降。這部分人可能出現(xiàn)地高辛的所謂“耐藥”現(xiàn)象，若要獲得相應(yīng)的強(qiáng)心療效就需要增加地高辛劑量。與此同時(shí)，這部分人口服抗生素時(shí)，轉(zhuǎn)化地高辛的腸桿菌受到抑制，由此又可使生物利用度突然提高而引起中毒。所以，這部分人最好在服地高辛期間勿同時(shí)口服抗生素，必須同時(shí)服時(shí)應(yīng)減少地高辛劑量。

4.是否合并其他疾病　地高辛分布在骨骼肌，而不是脂肪組織，因此，超出理想體重的肥胖病人不應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算，而應(yīng)按理想體重計(jì)算，給予常規(guī)劑量。另外，腎功能不全、甲狀腺功能低下時(shí)，地高辛劑量應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，減小劑量。反之，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)則應(yīng)適當(dāng)增加劑量。

5.藥物相互作用　地高辛與新霉素、抗酸藥、甲狀腺素、沙丁胺醇等合用時(shí)，血藥濃度往往降低25%～30%，應(yīng)據(jù)此增加相應(yīng)劑量。若地高辛與紅霉素、四環(huán)素、抗心律失常藥物，以及β受體阻滯藥和鈣拮抗藥合用時(shí)，血藥濃度可增加40%～100%，故應(yīng)減小地高辛劑量1/3～1/2，防止地高辛中毒。

病歷記錄

馮老太75歲，自己一個(gè)人住。前不久，她因?yàn)楣谛牟『喜⒊溲孕牧λソ咦×嗽?，醫(yī)生給她進(jìn)行輸液配合吃地高辛治療，很快馮老太的癥狀就好轉(zhuǎn)出院了。出院后，馮老太繼續(xù)吃著她在住院期間的藥物，因?yàn)樗X得這些藥治好了她的心力衰竭病肯定是好藥。一難受的時(shí)候，她就自作主張拿地高辛吃上1片?？墒遣痪茫T老太覺得看事物總是黃黃的，而且吃不下飯、惡心、渾身沒勁，常常一陣陣心慌。馮老太趕快給女兒打電話，再一次被送進(jìn)了醫(yī)院。在醫(yī)院經(jīng)過醫(yī)生的檢查，醫(yī)生嚴(yán)肅地告訴她，因?yàn)殡S便加量，馮老太發(fā)生了洋地黃中毒。經(jīng)過停藥1周，地高辛逐漸排出體外，中毒癥狀解除，馮老太痊愈出院，從此再不敢隨便加藥了。

專家提示：謹(jǐn)防洋地黃中毒

地高辛是臨床上常用的強(qiáng)心類藥物，由于其中毒量與治療量十分接近，如果劑量過低，沒有療效；如果劑量過高，則很容易導(dǎo)致中毒，所以必須當(dāng)心中毒。除此之外，使用地高辛?xí)r還應(yīng)該注意腎功能不全情況，當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能減退時(shí)，地高辛在腎的代謝受到影響，導(dǎo)致清除率降低，血藥濃度升高，容易引起中毒反應(yīng)，所以在患者出現(xiàn)腎功能異常時(shí)，應(yīng)該注意劑量的調(diào)整，實(shí)行劑量個(gè)體化給藥，必要時(shí)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度。地高辛靜脈注射給藥時(shí)，吸收比較快，更容易發(fā)生中毒，所以靜脈注射應(yīng)用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液10毫升稀釋后緩慢注射，而且要持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，以免其中毒。當(dāng)患者由注射改用口服給藥時(shí)，應(yīng)該注意及時(shí)調(diào)整劑量。另外，患者在用藥之前，需要了解患者在2～3周之前是否服用過洋地黃制劑。如果有洋地黃殘余作用，需要減少本藥物用量，以免中毒。