顱內(nèi)壓增高（increased intracranial pressure）是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的共有的病理生理表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管疾病和顱內(nèi)炎性疾病等；全身性疾病如中毒、代謝性疾病、心臟驟停和呼吸道梗阻等能夠引起顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的結(jié)果使得腦缺血、缺氧，腦功能衰竭。早期診斷和及時治療是改善預(yù)后的先決條件。

（一）顱內(nèi)壓增高的病因

引起顱內(nèi)壓增高的原因甚多，常見的有以下幾類。

1．顱腦損傷 顱腦損傷致顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等，均可導(dǎo)致顱內(nèi)高壓。

2．顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等。顱內(nèi)壓與腫瘤的大小、位置有關(guān)。瘤體愈大，顱高壓增高越明顯；位于腦室內(nèi)的腫瘤易造成腦脊液循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水；中線部位的腫瘤，雖然體積不大，因能產(chǎn)生靜脈回流障礙和梗阻性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

3．腦血管疾病 包括腦出血、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死和腦栓塞等。

4．顱內(nèi)感染 腦膜炎、腦膿腫、病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎和腦寄生蟲等。

5．顱腔狹小 顱骨大面積凹陷、狹顱癥、顱底凹陷和顱骨異常增生。

6．腦水腫 顱內(nèi)壓增高的重要原因，除了腦部疾病以外，全身性疾病如中毒性腦病、酸中毒、尿毒癥、肝性腦病、心功能障礙、窒息、心搏驟停和缺氧性腦病等，均可引起顱內(nèi)壓增高。

7．其他 良性高顱壓、靜脈竇血栓等。

（二）顱內(nèi)壓的形成和調(diào)節(jié)

顱腔是一個相對密閉的穹窿性的結(jié)構(gòu)，沒有伸縮性，顱腔內(nèi)充滿腦組織、血液及腦脊液等內(nèi)容物。顱內(nèi)壓的測定則是標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)大氣壓下進(jìn)行的，因此，顱內(nèi)測定的壓力是顱內(nèi)壓與大氣壓之差。如果顱腔內(nèi)的腦組織、血液及腦脊液的比例就發(fā)生了變化，會導(dǎo)致顱內(nèi)壓發(fā)生變化。在疾病情況下，通過生理調(diào)節(jié)作用以取代顱內(nèi)壓的代償?shù)哪芰κ怯邢薅鹊?，?dāng)顱內(nèi)病變的發(fā)展超過了這一調(diào)節(jié)的限度時，就可以產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。

正常成年人平臥時，腰椎穿刺測定腦脊液壓力為0．7～2．0kPa（5～15mmHg，70～180mmH2O），兒童為0．5～1．0kPa（4～7．5mmHg，70～180mmH2O）。

在生理情況下，顱內(nèi)壓受心臟搏動和呼吸運(yùn)動調(diào)節(jié)。顱腔是一個相對密閉的結(jié)構(gòu)，其內(nèi)的腦組織、腦脊液和血液，其中的一種體積發(fā)生變化，顱內(nèi)壓將發(fā)生改變。腦脊液約占顱腔總?cè)莘e的10%，而血液則依據(jù)血流量的不同占容積的2%～11%。成年人顱腔平均容積為1 400ml，可以代償?shù)娘B腔容積是5%，即相當(dāng)于70ml，而顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等又產(chǎn)生了腦水腫，使代償?shù)娜莘e進(jìn)一步減少，因此，幕上血腫超過25ml，產(chǎn)生高顱壓癥狀。

腦部具有自動調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的功能，以保證正常的腦血流灌注。腦血流量（CBF）與灌注壓（CPP）成正比，與腦血管阻力（CVR）成反比。腦灌注壓（CPP）＝平均動脈壓（MAP，即舒張壓加脈壓的1／3）－顱內(nèi)壓（ICP），腦灌注壓在6．7～20kPa（50～150mmHg，1mmHg約等于13．6mmH2O）的范圍內(nèi)，腦能夠維持正常的腦血流量需求。平均動脈壓的下降，或者顱內(nèi)壓的增高，都會引起腦灌注壓的迅速下降。當(dāng)腦灌注壓低于6．7kPa（50mmHg）時，腦的自動調(diào)節(jié)能力即失去代償，腦血流量隨腦灌注壓的降低而被動下降，腦功能就會遭受到損害。所以，腦灌注壓控制在9．3～13．3kPa（70～100mmHg），保證腦的正常供氧。

另外，二氧化碳分壓的變化，可以改變腦血流量；當(dāng)二氧化碳分壓低于2．7kPa（20mmHg）時，腦血流量減少20%，當(dāng)二氧化碳分壓增加到10．7kPa（80mmHg）時，腦血流量將增加1倍。臨床上，過度換氣使血液中的二氧化碳分壓下降，可以降低顱壓。

高顱壓狀態(tài)下的血管進(jìn)行一定程度的生理調(diào)節(jié)。但是當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過腦血循環(huán)自動調(diào)節(jié)的限度，腦血流量減少，從而引起血腦屏障的改變，腦血管通透性增加，使血清成分漏到周圍的腦細(xì)胞間隙，造成腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，形成惡性循環(huán)。

（三）顱內(nèi)壓增高的機(jī)制

顱內(nèi)容物體積或質(zhì)量增加。

1．腦體積體增加 引起腦水腫的因素，如腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦出血、腦梗死、顱內(nèi)感染等，使得顱內(nèi)容物的體積和質(zhì)量增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

2．腦血流量增加 主要是由于急性腦血管擴(kuò)張，如靜脈竇血栓，使靜脈回流受到影響；外傷后由于腦干和視丘下部血管運(yùn)動中樞損傷后導(dǎo)致腦血管麻痹、急性腦血管擴(kuò)張。同時，腦外傷后多種化學(xué)遞質(zhì)釋放，經(jīng)腦脊液循環(huán)至第三、四腦室而作用于腦干血管運(yùn)動中樞而導(dǎo)致血管運(yùn)動中樞麻痹造成的血管擴(kuò)張。血管擴(kuò)張是腦機(jī)械損傷后腦血管的直接反應(yīng)。

3．腦脊液增加 見于腦脊液吸收障礙、腦脊液循環(huán)受阻和腦脊液分泌過多。

4．顱腔體積縮小 大面積顱骨凹陷性骨折、狹顱癥等。

（四）臨床表征

1．頭痛 頭痛為顱高壓最常見癥狀，其特點(diǎn)是進(jìn)行性或陣發(fā)性加重，清早時明顯，或可夜間痛醒。頭痛一般位于雙顳及前額，顱后窩病變頭痛多在頸部、枕部。常因?yàn)榭人曰驀娞绲扔昧幼鲿r加劇。頭痛是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高使得腦膜、血管或神經(jīng)受到牽拉或擠壓所致。

2．嘔吐 嘔吐特點(diǎn)為噴射狀，往往在劇烈頭痛時出現(xiàn)，嘔吐后頭痛可暫時緩解。一般與進(jìn)食無關(guān)。嘔吐原因可能因?yàn)槊宰呱窠?jīng)核團(tuán)及其神經(jīng)根受到刺激所致。

3．視盤水腫 視盤水腫是顱高壓的重要客觀體征之一。顱高壓增高眼底靜脈回流受阻，產(chǎn)生視盤水腫。多數(shù)為雙側(cè)性，但兩側(cè)水腫的程度不一定相等。開始時視力減退，隨著視盤水腫的加重，可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，視力減退、漸至失明。

4．其他癥狀 顱內(nèi)壓增高患者可有煩躁不安、嗜睡、展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、黑目蒙、智力減退、表情淡漠、血壓升高、脈搏及呼吸減慢等。

5．腦疝 急性和慢性顱內(nèi)壓增高者均可以引起腦疝。腦疝是腦功能耗盡的表現(xiàn)。

（五）顱內(nèi)壓監(jiān)測

1．顱內(nèi)壓監(jiān)測指征

（1）重型顱腦外傷［格拉斯哥昏迷測量（Glasgow coma scale，GCS）3～8分］、頭部CT掃描異常（血腫、腦挫裂傷、腦水腫、基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等），無論術(shù)前還是術(shù)后。

（2）輕、中型顱腦外傷（GCS：9～15分），CT掃描發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫者。

2．顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法和時間 以腦室導(dǎo)管法最常用，其次為硬膜外、硬膜下置管法或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。顱內(nèi)壓監(jiān)測時間3～4d為宜，時間過長增加感染的機(jī)會。

3．顱內(nèi)壓監(jiān)測的作用

（1）診斷：可以連續(xù)地、動態(tài)地觀察顱內(nèi)壓的變化。

（2）治療：通過顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)治療；通過腦室液的引流，降低顱內(nèi)壓。

（3）判斷預(yù)后：有大量證據(jù)表明ICP的監(jiān)測對患者預(yù)后的評估具有重要的價值。ICP正常的患者預(yù)后最好，可控制的顱高壓患者預(yù)后次之，難以控制的顱高壓患者預(yù)后最差。

（4）顱內(nèi)壓增高判斷的標(biāo)準(zhǔn)：正常，2．0kPa以下（15mmHg）；輕度增高，2．2～2．67kPa（15～20mmHg）；中度增高，2．67～5．33kPa（20～40mmHg）；重度增高，＞5．33kPa（40mmHg）。