一、醫(yī)　囑

二、用藥說(shuō)明

（一）西醫(yī)對(duì)癥處理

1．心肺復(fù)蘇 　包括開(kāi)放氣道、人工呼吸、人工循環(huán)的建立和藥物復(fù)蘇。

（1）開(kāi)放氣道：保持呼吸道通暢是復(fù)蘇成功的最重要的一環(huán)。方法是頭后仰，托頸，托下頜。整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程，頭部均應(yīng)保持這種位置。如咽喉有嘔吐物或其他異物，應(yīng)迅速排除或用吸引器吸出。

（2）人工呼吸：在胸外心臟按壓的同時(shí)，立即進(jìn)行口對(duì)口或口對(duì)鼻呼吸，或氣管插管加壓呼吸，以提高呼吸效能和潮氣量，減少呼吸道死腔，使腦和心肌得到充分氧合血及充分氧供應(yīng)，起到復(fù)蘇作用。人工呼吸于胸外心臟按壓的次數(shù)之比約為1∶5。氣管內(nèi)導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)48～72h，以免致聲門(mén)水腫。開(kāi)始可經(jīng)面罩或氣管插管給高濃度氧，一般認(rèn)為吸入100%氧氣6h不會(huì)造成損害，復(fù)蘇后給予一般濃度氧即可。

（3）人工循環(huán)的建立：最常用的方法是胸外心臟按壓術(shù)和扣擊心前區(qū)。

（4）藥物復(fù)蘇

①心室顫動(dòng)：立即用非同步直流電除顫復(fù)律，可連續(xù)3次（200J，300J，360 J）。每次除顫復(fù)律后檢查心電圖與脈搏。并根據(jù)病情可選用利多卡因、溴芐胺、普魯卡因酰胺和碳酸氫鈉。碳酸氫鈉，首次以1mmol／kg（5%碳酸氫鈉100ml＝60mmol）為宜，以后每10～15min重復(fù)給首劑的1／2量，以維持動(dòng)脈血pH在7．25以上即可；而PaCO2在5．33kPa（40mmHg）以下，最好在4.0～3．33kPa（30～25mmHg）。故此藥不宜過(guò)多使用。

②心室停搏：腎上腺素1mg靜注，以后加倍（總劑量約為0．2mg／kg），可每3～5min重復(fù)1次。異丙腎上腺素0．2mg加入5%葡萄糖10～20ml中緩慢靜注，可與腎上腺素同時(shí)使用，然后0．5～1mg加入10%葡萄糖250～500ml中靜滴，速度1～4μg／min，適用于病竇綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯引起的阿－斯綜合征和心臟停搏。阿托品1mg靜注，可每3～5 min重復(fù)，直至3mg。碳酸氫鈉用法同心室顫動(dòng)。

③心肌電－機(jī)械分離：腎上腺素、碳酸氫鈉、阿托品用法同心室停搏。經(jīng)上述處理后效果不佳者，應(yīng)積極尋找病因，如血容量不足者可輸液；心臟壓塞者可做心包穿刺抽液等。電復(fù)律：立即用200～300J（200～300 W·s）非同步直流電進(jìn)行盲目除顫，并可反復(fù)進(jìn)行。這是搶救患者成功的關(guān)鍵。電擊除顫后一般需經(jīng)30s心臟才能恢復(fù)正常節(jié)律，因此電擊后仍繼續(xù)心肺復(fù)蘇，直至觸及動(dòng)脈搏動(dòng)為止。

2．腦復(fù)蘇　包括降溫、脫水、止痙、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥。腦復(fù)蘇的關(guān)鍵是保護(hù)腦的措施應(yīng)先于發(fā)生不可逆損害，因此心肺腦復(fù)蘇要同步進(jìn)行。

（1）降溫：搶救開(kāi)始立刻使用，要“早用遲撤”，頭部降溫（冰帽、冰袋）為主，結(jié)合體表降溫（大血管部位放置冰囊或施冰水擦浴）。酌情用冬眠藥物（氯丙嗪、異丙嗪）或地西泮（安定）。一般第1天肛溫31～32℃，第2天32～33℃，第3天34℃，持續(xù)3～5d或直至有復(fù)溫適應(yīng)證（如聽(tīng)覺(jué)恢復(fù)和四肢協(xié)調(diào)動(dòng)作出現(xiàn)）。復(fù)溫不宜太快。

（2）脫水：心臟復(fù)跳后早用，但須腎功能良好，血壓維持在10．7／6．7kPa（80／50mmHg）以上，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，加重腦水腫。常用甘露醇或山梨醇按1～2g／kg快速靜滴，每6～8h1次，心跳恢復(fù)最初1～2d常用快脫，病情好轉(zhuǎn)后逐步減藥，一般5～7d停藥。糖皮質(zhì)激素有減輕毛細(xì)血管通透性和穩(wěn)定溶酶體膜的藥理作用，防止細(xì)胞自溶和死亡，值得短期應(yīng)用。地塞米松可作首選，首劑1mg／kg，以后按0．2mg／kg，每6h靜注1次。應(yīng)盡早使用，一般維持3～5d即可減量或停藥。此外，呋塞米（速尿）、利尿酸等快速利尿藥可增強(qiáng)利尿脫水效果。

（3）止痙：患者出現(xiàn)抽搐，以地西泮（安定）10mg靜注或肌注，或用苯巴比妥鈉0．1g肌注。亦有主張用苯妥英0．25g肌注或靜注。

（4）促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥：可用ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、谷氨酸等。

3．復(fù)蘇后的處理　包括維持有效循環(huán)、維持有效呼吸、防治急性腎衰竭、防治繼發(fā)感染和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

（1）維持有效循環(huán)

①糾正低血壓：復(fù)蘇后出現(xiàn)低血壓的原因很多，如缺氧、嚴(yán)重酸中毒對(duì)心肌的損害，血容量不足，心律失常，呼吸功能不全，心肌收縮無(wú)力等，在糾正低血壓的同時(shí)應(yīng)做相應(yīng)的處理。當(dāng)血壓低于10．6／6．6kPa時(shí)可選用下列藥物：a．去甲腎上腺素16μg／ml濃度（有5%葡萄糖溶液稀釋或5%糖鹽水稀釋?zhuān)╈o滴。滴速以維持收縮壓在正常范圍內(nèi)的低限（12kPa以上）為準(zhǔn)。b．間羥胺（阿拉明）0．4mg／ml濃度（用5%葡萄糖溶液稀釋?zhuān)╈o滴。滴速取決于血壓的反應(yīng)。以收縮壓維持在12kPa左右為宜。c．多巴胺以2～10μg／（kgmin）劑量靜滴，主要根據(jù)血壓和尿量來(lái)調(diào)整用量。

②心律失常處理參見(jiàn)本章第五、六、七、八、九節(jié)心律失常部分。

③心力衰竭的處理，尤其左心衰竭，參見(jiàn)本章第一節(jié)心力衰竭。

（2）維持有效呼吸

①保持氣道通暢，維持呼吸功能。心搏恢復(fù)后，自主呼吸如不恢復(fù)，常示腦水腫及嚴(yán)重腦缺氧存在，根本措施是防治腦水腫、腦缺氧。因此要保持氣道通暢，氣管插管加壓給氧，維持有效氣體交換。并用脫水治療（如甘露醇）等。

②如氣管插管2～3d仍不能拔管者，應(yīng)考慮氣管切開(kāi)，隨時(shí)注意清除氣道分泌物及防治感染。

③應(yīng)用呼吸興奮藥。自主呼吸已恢復(fù)，但尚不健全為應(yīng)用指征。可用洛貝林3～6mg靜注或15～30mg加500ml糖水中靜滴；或用尼克剎米（可拉明）0．375g靜注，必要時(shí)可反復(fù)應(yīng)用；二甲弗林（回蘇靈）8～16mg靜注或靜滴；哌甲酯（利他林）20mg靜注。

（3）防治急性腎衰竭：多數(shù)是循環(huán)不良持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腎小管過(guò)度缺氧，造成急性壞死所致。臨床主要表現(xiàn)為尿少或無(wú)尿，復(fù)蘇后應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防措施。如迅速恢復(fù)血容量，合理使用血管活性藥物，以解除血管痙攣，增加腎血流量，若血壓穩(wěn)定，可應(yīng)用脫水藥或利尿藥。

（4）防治繼發(fā)感染：根據(jù)病因或有感染跡象者可選用適當(dāng)?shù)乃幬?，同時(shí)做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。

（5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

（二）中醫(yī)辨證用藥

1．氣虛陽(yáng)脫　治則回陽(yáng)固脫。方藥選用人參四逆湯加味：紅參15～30g，制附子30g（先煎2h），干姜12g，炙甘草9g，肉桂9g。

2．陰血虛脫　治則救陰斂陽(yáng)。方藥選用固陰煎加減：白干參15～30g，黃精30g，熟地黃30g，龍骨30g，牡蠣30g，黃芪30g，麥冬20g，五味子9g。

3．陰陽(yáng)俱脫　治則補(bǔ)陽(yáng)救陰。方藥選用四逆湯合生脈散加味：紅參20g，制附子15g，麥冬15g，干姜12g，炙甘草10g，肉桂9g（后下），五味子9g。