【原文】

嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。（379）

【釋義】

太陽(yáng)病篇提到“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯……必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解?！币?jiàn)到嘔吐和發(fā)熱，一般公認(rèn)為是少陽(yáng)病，膽腑郁熱犯胃則出現(xiàn)喜嘔、多嘔、善嘔。少陽(yáng)病熱型有兩個(gè)，邪在經(jīng)時(shí)，正邪相爭(zhēng)，互有進(jìn)退，表現(xiàn)出往來(lái)寒熱；熱郁膽腑之時(shí)，則表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱。膽腑郁熱犯胃之證用小柴胡湯是正治之法。但放到厥陰病篇，不少醫(yī)家認(rèn)為是厥陰陽(yáng)氣逐漸恢復(fù)，祛邪外出，臟邪還腑，陰病出陽(yáng)的表現(xiàn)。把“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”看作厥陰臟邪還腑，陰病出陽(yáng)，體現(xiàn)了厥陰為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之機(jī)和三陰三陽(yáng)之間病證的相互轉(zhuǎn)化關(guān)系。三陰三陽(yáng)之間，相表里兩經(jīng)之間在發(fā)病和病理上的聯(lián)系。嘔吐也應(yīng)當(dāng)有寒有熱有虛有實(shí)，吳茱萸湯證是肝寒犯胃；379條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”可作肝熱犯胃，胃氣上逆之嘔吐，治用小柴胡湯清肝和胃，祛邪外出。

所以“嘔而發(fā)熱者”既可以當(dāng)作厥陰臟邪還腑，陰病出陽(yáng)，也可以當(dāng)作肝熱犯胃之嘔吐，這樣就使厥陰病篇的嘔吐有寒有熱，有虛有實(shí)，體現(xiàn)了厥陰病兩極轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。

【方解】

本方為和解少陽(yáng)之主方。少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞，一旦邪犯少陽(yáng)，徘徊于半表半里之間，外與陽(yáng)爭(zhēng)而為寒，內(nèi)與陰爭(zhēng)而為熱，故往來(lái)寒熱。少陽(yáng)經(jīng)脈起于目銳眥，下耳后，入耳中，其支者，會(huì)缺盆，下胸中，貫膈循脅，絡(luò)肝屬膽，故邪在少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，少陽(yáng)相火郁而為熱，所以口苦，咽干，目眩而胸脅苦滿。膽熱犯胃胃失和降，故見(jiàn)心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食。舌苦薄白，是邪尚未入里化熱之征，脈弦是少陽(yáng)經(jīng)氣郁而不得疏泄之故。本方之柴胡為少陽(yáng)專藥，輕清升散，疏邪透表，為君藥。黃芩寒，善清少陽(yáng)相火，故為臣配合柴胡，一散一清，共解少陽(yáng)之邪。半夏和胃降逆，散結(jié)消痞，為佐藥，助君臣藥攻邪之用。人參、甘草為佐，生姜、大棗為使益胃氣，生津液，和營(yíng)衛(wèi)，既扶正以助祛邪，又實(shí)里而防邪入。如此配合，以祛邪為主，兼顧正氣；以少陽(yáng)為主，兼和胃氣，故可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”（《傷寒論》）?；蛑尾蝗绶?，小柴胡湯證仍在者，服小柴胡湯后，“必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”。

【歷代論述】

錢潢：邪在厥陰，惟恐其厥逆下利。若見(jiàn)嘔而發(fā)熱，是厥陰與少陽(yáng)臟腑相連，乃臟邪還腑，自陰出陽(yáng)，無(wú)陰邪變逆之患矣。故當(dāng)從少陽(yáng)法治之，而以小柴胡湯和解其半表半里之邪也。（《傷寒溯源集》）

【病案分析】

張某，女，65歲，2003年4月13日初診。胃脘疼痛不適20天，素有慢性淺表性胃炎病史。20天前因生氣致胃脘疼痛不適，自服多潘立酮、斯達(dá)舒等藥物療效不佳。納差，眠差，大便干，2～3天一行，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。證屬膽胃不和，氣機(jī)郁滯。治宜調(diào)和膽胃，舒暢氣機(jī)。處方：柴胡9克，黃芩9克，半夏9克，黨參15克，郁李仁30克，干姜6克，枳實(shí)12克，茯苓30克，白術(shù)15克，陳皮9克，炙甘草6克，水煎服，每日1劑。服12劑后疼痛消失，納可，但胃脘部仍覺(jué)痞滿不適，眠差，多夢(mèng)，舌脈同前。上方加赤芍15克，丹參20克，珍珠母30克，活血化瘀、鎮(zhèn)靜安神，繼服12劑諸癥消失，隨訪1年未復(fù)發(fā)[11]。

按語(yǔ)：患者因情志不暢致肝膽氣郁，膽胃不和，中焦氣機(jī)不暢，不通則痛。葉天士曰 “積著于胃，脘中痹痛，高年易和不宜攻”“胃為陽(yáng)土，宜涼潤(rùn)；肝為剛臟，宜柔宜和”，故重用小柴胡湯調(diào)暢氣機(jī)，通則不痛。