骨骼和肌肉系統(tǒng)，以下簡稱骨肌系統(tǒng)。骨骼、關(guān)節(jié)及其鄰近軟組織的疾病多而復(fù)雜，除外傷、炎癥和腫瘤等疾病外，全身性疾病如營養(yǎng)代謝和內(nèi)分泌等疾病也可引起骨骼的改變。由于骨肌系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)的特點，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的各種成像手段，都能在不同程度上反映這些疾病的病理變化。如X線照片能觀察病變侵犯的部位和所引起的骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生等病征。但由于前后影像重疊，在一定程度上影響觀察。對軟組織病變的觀察亦有較大的限度。然而由于技術(shù)方法簡便，費用較低，目前仍為骨肌系統(tǒng)疾病臨床診治最常用和首選的檢查方法。CT為橫斷分層掃描，密度分辨率高，無影像重疊所限，對骨內(nèi)小病灶和軟組織的觀察遠較X線為佳。MRI可任意平面和三維成像，觀察更全面，且對軟組織和骨髓病變的分辨率比X線和CT都更具優(yōu)勢。故根據(jù)臨床診治的不同需求，在X線檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)用CT和MRI對骨肌系統(tǒng)疾患做進一步檢查的患者日漸增多。超聲成像對骨肌系統(tǒng)，尤其是對軟組織檢查的作用，近年來已引起人們的關(guān)注，但由于其對骨骼檢查有較大的限度，因而目前在臨床上還應(yīng)用不多。

一般來說，四肢骨骼的外傷、感染、良性腫瘤或瘤樣病變、全身性骨病等，X線平片表現(xiàn)特征明確，與臨床表現(xiàn)和化驗室檢查結(jié)果相符的即可確診。以上疾病X線表現(xiàn)有疑點，或與臨床表現(xiàn)不符合，則應(yīng)考慮進一步做CT或MRI檢查。脊柱外傷因解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，為全面觀察脊椎附件有無骨折及小的骨折片的準(zhǔn)確定位，應(yīng)做CT檢查。如有脊髓壓迫癥狀則宜做MRI檢查。惡性骨腫瘤在X線平片的基礎(chǔ)上，有條件的應(yīng)做MRI檢查以觀察軟組織和骨髓受侵的情況，發(fā)現(xiàn)跳躍性病灶。軟組織疾病一般應(yīng)首選MRI檢查。

四肢創(chuàng)傷是外科的常見病，患者一般均需做影像學(xué)檢查，其目的是：①明確有無骨折或肌腱韌帶斷裂；②了解骨折錯位的情況；③需要時可在透視監(jiān)視下行復(fù)位治療；④復(fù)位固定后攝片，復(fù)查復(fù)位情況；⑤定期復(fù)查觀察愈合過程和有無并發(fā)癥；⑥輕微外傷引起的骨折，可用于判斷是否為病理性骨折。骨折患者一般做X線平片檢查，而軟組織損傷則需做MRI檢查。骨折以長骨骨折和脊椎骨骨折較為常見。

一、化膿性骨髓炎

【病理特點與臨床表現(xiàn)】

1．急性骨髓炎（acute osteomyelitis） 病變常同時累及致密骨、松質(zhì)骨、哈佛管以及骨膜，是一種具有破壞性的全骨炎癥，常見于兒童及青年。致病菌（金黃色葡萄球菌最常見）由遠處感染灶經(jīng)營養(yǎng)動脈進入骨。由于長管骨的干骺端毛細血管呈環(huán)狀彎曲排列，血流緩慢，細菌栓子最易在該處停留而發(fā)病。急性骨髓炎主要表現(xiàn)為不同范圍的骨質(zhì)破壞、骨膜新生骨形成和死骨。

2．慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis） 急性骨髓炎治療不及時、不徹底或引流不暢，常在骨內(nèi)遺留感染病變、死骨或膿腫，可轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。如骨內(nèi)病灶處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，則全身癥狀輕微。身體抵抗力低下時，炎癥可發(fā)展，引起急性發(fā)作。病變可遷延數(shù)年、十余年甚至數(shù)十年。局部竇道流膿，有時可流出死骨，時好時壞，長期不愈合?；贾捎谢?。

【影像特征】

1．急性骨髓炎 雖然是以骨破壞為主，但修復(fù)與骨質(zhì)增生也已開始，在骨質(zhì)破壞周圍有骨密度增高現(xiàn)象。與X線相比，CT更易發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)小的侵蝕破壞和骨周圍軟組織腫脹，但對早期出現(xiàn)的薄層骨膜反應(yīng)常難以發(fā)現(xiàn)。在確定骨髓炎和軟組織感染方面MRI明顯優(yōu)于X線和CT，易于區(qū)分髓腔內(nèi)的炎性浸潤與正常黃骨髓，因此可確定骨質(zhì)破壞前的早期感染。

2．慢性骨髓炎 主要X線表現(xiàn)為廣泛的增生硬化，并有膿腔和死骨存在。

二、骨 結(jié) 核

較常見的骨結(jié)核為長骨結(jié)核、脊柱結(jié)核。

【臨床特點】

1．長骨結(jié)核 可分為骨骺型、干骺型和骨干型。骨骺、干骺結(jié)核（tuberculosis of epiphysis and metaphysis）較常見，多由血行播散而來，好發(fā)于青少年。病變多見于股骨上端、尺骨近端及橈骨遠端，其次為脛骨上端、肱骨遠端及股骨遠端。發(fā)病初期，局部酸痛不適，鄰近關(guān)節(jié)活動受限。病變可向關(guān)節(jié)發(fā)展形成關(guān)節(jié)結(jié)核。

2．長骨骨干結(jié)核（tuberculosis of diaphysis）較少見 多見于兒童與少年，好發(fā)于少或無肌肉附著的前臂骨或小腿骨。本病起病較急，可有結(jié)核中毒癥狀，體溫升高，局部腫痛，少數(shù)可破潰形成瘺管。

3．脊柱結(jié)核 可分為中心型、邊緣型和韌帶下型。中心型（椎體型）脊柱結(jié)核（centric／intravertebral tuberculosis of spine），多見于胸椎。

【影像特征】

1．長骨結(jié)核 X線平片早期表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)疏松，隨病程進展出現(xiàn)圓形或橢圓形骨質(zhì)破壞，常橫跨骺線。病灶內(nèi)可見砂粒狀死骨，密度不高，邊緣模糊。病灶邊緣清晰，無明顯硬化。骨膜反應(yīng)輕微。CT有助于顯示病灶內(nèi)死骨。MRI上病灶多呈長T1長、T2信號。MRI對于病變部位、形態(tài)及周圍軟組織改變顯示較好。

Brodie膿腫極少跨骺板侵犯骨骺，病灶周圍硬化常較明顯。軟骨母細胞瘤好發(fā)于骨骺區(qū)，呈囊樣破壞，邊緣硬化，其內(nèi)可見鈣化，MRI可見軟骨小葉樣結(jié)構(gòu)，有一定特征性。骨囊腫好發(fā)于干骺端，呈囊樣透亮影，長徑與骨干長軸一致，邊緣銳利，腔內(nèi)無死骨，易并發(fā)病理骨折，有時可見“碎片陷落征”。CT、MRI顯示病灶內(nèi)為液性密度或信號。

2．長骨骨干結(jié)核 X線平片表現(xiàn)為骨干髓腔內(nèi)單個或多個類圓形破壞，邊界清晰，并有硬化表現(xiàn)，其內(nèi)可見砂粒樣死骨。若累及皮質(zhì)，病骨可膨脹，可見層狀骨膜反應(yīng)，骨干呈梭形增粗。本病需與嗜酸性肉芽腫鑒別，后者發(fā)生在長骨以股骨頭或股骨頸多見，其內(nèi)無死骨。Brodie膿腫好發(fā)于干骺端，骨破壞周圍可伴有骨質(zhì)增生，少有骨膜反應(yīng)，軟組織無改變，不同于骨干結(jié)核。

3．脊柱結(jié)核 X線平片早期僅表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)疏松。隨病變進展，椎體內(nèi)可見骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣不清，其內(nèi)可見小死骨，嚴(yán)重破壞可使椎體變扁。若破壞繼續(xù)發(fā)展，則破壞的椎體和椎間盤一起嵌入鄰近椎體。病椎周圍可見椎旁膿腫。CT對于發(fā)現(xiàn)小的骨質(zhì)破壞、死骨優(yōu)于X線平片。MRI對顯示膿腫大小、位置，椎管受累情況有較大優(yōu)勢。椎體中心型結(jié)核不累及椎間盤時，應(yīng)與外傷性壓縮骨折、椎體腫瘤（如轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤）、嗜酸性肉芽腫等鑒別。

椎體壓縮骨折病人多有明顯外傷史，多為椎體上緣的前中部壓縮，椎體呈楔形變，其內(nèi)可見橫行致密線，一般無椎間隙狹窄。椎體腫瘤或腫瘤樣病變常先累及椎弓，椎旁軟組織腫塊較局限，無膿腫形成。邊緣型（椎間型）脊柱結(jié)核（marginal／intervertebral tuberculosis of spine）多見于腰椎。X線平片示骨質(zhì)破壞開始于椎體的上、下緣，病變向椎體和椎間盤侵蝕蔓延，使椎體破壞加大，椎間隙變窄或消失，相鄰的兩個椎體相互嵌頓在一起。多伴有椎旁軟組織腫塊形成。CT對于發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞、死骨及軟組織膿腫優(yōu)于X線平片。MRI對顯示膿腫大小、位置，與周圍大血管、組織器官的關(guān)系，顯示椎管受累情況有更大優(yōu)勢。

【鑒別診斷】

脊椎化膿性骨髓炎多為單節(jié)或雙節(jié)椎體發(fā)病，破壞進展快，骨質(zhì)增生明顯，常有骨贅或骨橋形成。溶骨性轉(zhuǎn)移瘤可連續(xù)或跳躍累及多個椎體，常伴有椎弓根破壞，椎間盤較少累及，椎旁軟組織腫塊多較局限。先天性椎體融合，頸椎、胸椎、腰椎均可發(fā)生，表現(xiàn)為相鄰椎體相互融合，椎間隙可完全消失。但融椎高度與健椎高度相似。融椎所屬的附件亦有不同程度的融合。韌帶下型（椎旁型）脊柱結(jié)核（subligamentous／paravertebral tuberculosis of spine），主要見于胸椎，亦可見于頸椎。病變開始位于前縱韌帶下，可累及數(shù)節(jié)椎體，椎體前緣糜爛性或凹陷性破壞，椎間盤尚保持完整。病變繼續(xù)發(fā)展，可累及數(shù)個椎體或椎間盤。CT、MRI有助于確定軟組織病變范圍、程度。

三、良性骨腫瘤

主要分為：骨軟骨瘤、骨瘤、骨樣骨瘤、骨母細胞瘤、骨巨細胞瘤、軟骨瘤、軟骨母細胞、軟骨黏液樣纖維瘤、纖維性骨皮質(zhì)缺損、非骨化性纖維瘤、骨化性纖維瘤、骨硬纖維瘤、骨血管瘤、血管瘤病、骨脂肪瘤等15類。

【病理與臨床特點】

1．骨軟骨瘤

（1）單發(fā)性骨軟骨瘤（solitary osteochondroma）又稱為骨軟骨外生性骨疣（osteocartilaginous exostoses）、外生性骨疣（exostoses），為骨軟骨瘤的最常見類型，也是最常見的良性骨腫瘤，多見于青少年期。本病并非為真正的腫瘤，而是由偏離骺板的軟骨異位生長所致，表現(xiàn)為起于骺板附近正常骨的外生性腫物。軟骨性化骨的骨骼均可發(fā)生，其中以股骨、脛骨近端、肱骨近端多見，約占2／3。典型發(fā)病部位為干骺端，但本病也可起源于鄰近骺板的骨骼的任何部位，包括骨突部。隨軟骨生長及進行性軟骨性化骨的進展，除在骨外形成骨性腫塊外，腫塊頂端形成軟骨帽。骨性部分包括正常、成熟的皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨和骨髓腔，并且與母骨相延續(xù)。病變可帶蒂或頸，有時似菜花樣；也可無蒂，類似膨脹性改變。至成年期，軟骨帽大多消失，病變可全部骨化。

（2）多發(fā)性骨軟骨瘤（multiple hereditary osteochondromas）又稱為遺傳性多發(fā)性外生性骨疣（multiple hereditary exostoses）、骨軟骨瘤病（osteochondromatosis）、骨干續(xù)連癥（diaphyseal aclasis），是一種最常見的骨發(fā)育不良性疾病，主要表現(xiàn)為長骨干骺端多發(fā)骨軟骨瘤。

2．骨瘤（osteoma） 主要發(fā)生于膜內(nèi)化骨的骨骼，最多見于顱面骨，少數(shù)發(fā)生于四肢骨，偶見于軟組織，稱為骨外骨瘤。發(fā)生于四肢骨松質(zhì)或髓腔內(nèi)者，稱為內(nèi)生骨瘤或骨島；發(fā)生于皮質(zhì)旁者，稱為骨旁骨瘤。多發(fā)性骨瘤合并腸道息肉或兼有軟組織腫瘤者，稱為Gardner綜合征，為常染色體顯性遺傳。發(fā)生于膜內(nèi)化骨的骨瘤，可隨骨骼發(fā)育成熟而停止生長，一般無惡變。發(fā)生于四肢骨皮質(zhì)旁者，則具有潛在惡性。骨瘤僅含有骨組織，根據(jù)其結(jié)構(gòu)不同可分為致密型、松質(zhì)型和混合型。骨瘤一般多在兒童或青春期前發(fā)病，男多于女。

3．骨樣骨瘤（osteoid osteoma） 由成骨細胞及其產(chǎn)生的骨樣組織所構(gòu)成，形成原因是由于成骨細胞只形成骨樣組織而無足夠的堿性磷酸酶產(chǎn)生，使得其不能進行正常骨化所致。腫瘤由瘤巢和周圍硬化帶兩部分組成，二者之間有一環(huán)形充血帶。瘤巢一般在0．1～1．5cm之間，由血管豐富的結(jié)締組織、放射狀骨樣小梁和不同程度的鈣化及骨化所構(gòu)成。病變還可引起周圍松質(zhì)骨、髓腔的水腫及骨膜反應(yīng)。在發(fā)展過程中，小病灶可通過鈣化或骨化自然消退，一般瘤巢先消失，周圍的骨硬化帶消退緩慢。

本病可發(fā)生于任何骨骼，半數(shù)以上在下肢，尤其以脛骨和股骨多見，其次為手足短骨、不規(guī)則骨，偶見于顱骨。發(fā)生于長骨者，多見于骨干，85%發(fā)生于骨皮質(zhì)，13%位于骨松質(zhì)，2%位于骨膜下。本病多見于30歲以下的青少年，少數(shù)見于嬰幼兒和老年人。

4．骨母細胞瘤（osteoblastoma） 起于成骨性結(jié)締組織，具有成骨性，與骨樣骨瘤的病理特點相似，腫瘤呈膨脹性生長，大小2～10cm不等。發(fā)病年齡多在30歲以下，男性多于女性。腫瘤好發(fā)于脊柱（44%），其次為長管狀骨（29%）和手足短骨（18%），其他不規(guī)則骨少見。

5．骨巨細胞瘤（giant cell tumor） 又稱為破骨細胞瘤（osteoclastoma），起源尚不明確，腫瘤可能起自于骺線區(qū)，因為此處破骨細胞豐富而且活躍。本病多發(fā)生于20～40歲，男女發(fā)病率相似。主要累及長骨骨端，骨骺未愈合前也可發(fā)生于干骺端。發(fā)病部位以股骨下端最多見，其次為脛骨上端和橈骨遠端，其他長骨及骶骨等不規(guī)則骨骼也可發(fā)生。

【影像特征】

1．骨軟骨瘤 X線表現(xiàn)為腫瘤包括骨性基底和軟骨蓋帽兩部分。前者為母體骨骨皮質(zhì)向外伸延突出的骨性贅生物；其中可見骨小梁，也與母體骨的小梁相延續(xù)，基底部頂端可略膨大，呈菜花狀，或呈丘狀隆起?；撞宽斁墳椴灰?guī)則的致密線，軟骨蓋帽X線上不顯影。發(fā)生于扁骨或不規(guī)則骨的腫瘤多有較大的軟骨帽，瘤體內(nèi)常有多量鈣化而骨性基底相對較小。

2．骨瘤 平片及CT上，致密型表現(xiàn)為半球形、分葉狀或乳頭狀、邊緣光滑的致密影，位于母骨內(nèi)或突出骨外，但與母骨皮質(zhì)相連。松質(zhì)型密度似板障或呈磨玻璃樣改變?；旌闲蜕僖?，一般外部為致密骨，中央部為松質(zhì)骨。MRI可見T1WI和T2WI上骨瘤一般均呈低信號或無信號腫塊，與母骨皮質(zhì)相連續(xù)，無間隔。

3．骨樣骨瘤 X線表現(xiàn)為透亮的瘤巢和周圍反應(yīng)性骨硬化形成的致密硬化帶，瘤巢一般不超過2cm，其內(nèi)還可出現(xiàn)鈣化或骨化。CT顯示瘤巢較平片優(yōu)越，瘤巢多表現(xiàn)為圓形或類圓形、邊界清楚的低密度灶，中心部可有不規(guī)則鈣化或骨化，周圍有低密度環(huán)，增強掃描呈中度強化。瘤巢周圍有不同程度的硬化環(huán)，遠離髓腔側(cè)的硬化環(huán)可部分缺如。

4．骨母細胞瘤 典型放射學(xué)表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，厚薄不一的硬化緣和不同程度的鈣化及骨化。發(fā)生于管狀骨者，多位于干骺端，也可累及骨端或骨干。發(fā)生于脊柱者，病變多位于棘突、椎弓和橫突，椎體病變多由附件病變蔓延所致。CT對脊柱病變的顯示優(yōu)于平片，可清楚顯示病灶的部位、大小、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與硬膜囊的關(guān)系。

5．骨巨細胞瘤 典型放射學(xué)表現(xiàn)為長骨骨端的膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，緊鄰關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)。溶骨性破壞區(qū)內(nèi)一般無鈣化，其內(nèi)可有網(wǎng)格樣骨嵴。病變區(qū)與周圍骨組織的界限可清楚（生長慢者）或不清楚（生長快者），有時移行區(qū)可見蟲噬樣或篩孔樣骨質(zhì)破壞，病變周圍常無硬化邊。瘤內(nèi)可有囊性血液充填區(qū)，類似動脈瘤樣骨囊腫。部分病變可突破骨性關(guān)節(jié)面進入關(guān)節(jié)腔，引起滑膜炎。約10%的病人可合并病理性骨折。高度膨脹的腫瘤可穿破骨皮質(zhì)侵入周圍軟組織而形成腫塊。CT和MRI對本病的診斷有幫助，可明確顯示腫瘤的范圍及與鄰近關(guān)節(jié)的關(guān)系。CT平掃呈偏心囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，周圍骨殼完整或殘缺，瘤內(nèi)為軟組織密度結(jié)構(gòu)和（或）有囊腔及液平。增強掃描實性部分明顯強化。

惡性巨細胞瘤約占全部巨細胞瘤的10%～15%，出現(xiàn)下列征象時，有助于惡性巨細胞瘤的診斷：①有較廣泛的侵襲性骨質(zhì)破壞，尤其是腫瘤骨干側(cè)邊緣的骨結(jié)構(gòu)模糊或鄰近骨內(nèi)出現(xiàn)蟲噬樣、篩孔樣破壞區(qū)；②骨膜反應(yīng)明顯或出現(xiàn)骨膜三角；③軟組織腫塊巨大，超過殘缺骨殼的范圍，與骨的膨脹程度不成比例，邊緣模糊；④年齡較大，疼痛持續(xù)性加重或腫瘤突然生長迅速、增大；⑤放療后鈣化的瘤體又被吸收或出現(xiàn)腫瘤。

四、類腫瘤病變

【臨床特點】

1．骨纖維異常增殖癥（fibrous dysplasia of bone） 好發(fā)于11～30歲，單骨或多骨受累，全身各骨均可發(fā)病。除顱面部膨隆和下肢彎曲及縮短外，臨床癥狀輕微。

2．單純性骨囊腫（simple bone cyst） 簡稱骨囊腫，好發(fā)于20歲以下兒童和青少年（80%），多位于長管骨，以肱骨上段最多見，其次為股骨上段、脛骨上下段、橈骨近段和腓骨上段。

3．動脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst） 分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，好發(fā)于股骨、椎體及附件。

【影像特征】

1．骨纖維異常增殖癥 X線和CT顯示，四肢軀干松質(zhì)骨或骨干髓腔內(nèi)圓形、類圓形或分葉狀異常密度灶，邊界清楚或部分模糊，多有高密度硬化邊圍繞。相鄰骨皮質(zhì)可有輕度膨脹、變薄或難以與病變相區(qū)分。病變區(qū)內(nèi)正常骨結(jié)構(gòu)和（或）髓腔密度消失，代以磨玻璃樣高密度硬化和（或）與肌肉相似的軟組織樣低密度，CT值19～44HU，即為磨玻璃樣改變和囊狀膨脹性改變。磨玻璃樣高密度硬化區(qū)內(nèi)可同時有不規(guī)則斑點狀、條帶狀鈣質(zhì)樣更高密度影和囊狀、蟲噬狀軟組織低密度區(qū)。與肌肉相似的軟組織樣低密度區(qū)內(nèi)亦可有不規(guī)則斑點狀、條帶狀鈣質(zhì)樣更高密度影存在。少數(shù)病變區(qū)內(nèi)為絲瓜絡(luò)樣或蜘蛛網(wǎng)樣排列的密集骨紋，呈絲瓜絡(luò)樣改變。

頭顱骨廣泛或局限性膨大，內(nèi)外板變薄或難以區(qū)分。病灶與鄰近正常骨分界欠清，少數(shù)顯示高密度硬化邊緣，累及一骨或多骨。在顱頂骨，多數(shù)病變范圍廣，而膨脹輕微且以外板為主。在顱面骨和顱底骨，骨體膨大較顯著，占據(jù)上頜竇、篩竇、蝶竇和眶腔大部或全部。視神經(jīng)管、眶上裂、眶下裂、圓孔、卵圓孔、翼腭窩等骨性腔隙變窄。病變區(qū)內(nèi)正常骨結(jié)構(gòu)消失，多呈磨玻璃樣高密度硬化，CT值120～700HU不等，內(nèi)可見斑點狀密度更高區(qū)和（或）囊狀、不規(guī)則形軟組織或液性密度區(qū)，CT值15～49HU不等。

2．單純性骨囊腫 X線和CT上，病變好發(fā)于長管骨干骺端松質(zhì)骨或骨干的髓腔內(nèi)，一般不超越骺板侵及骨骺。病灶呈圓形或卵圓形，長軸與骨的長軸一致，多為中心性生長，少數(shù)略偏于一側(cè)。單囊或因條狀骨性或軟組織密度間隔而成多房狀，邊緣光滑，可伴有鈣質(zhì)樣高密度硬化邊和伸入囊腔的骨嵴。相鄰骨皮質(zhì)多輕度膨脹變薄，一般不超過干骺端寬度。位于管徑較細之管狀骨和扁骨病變，膨脹可顯著。CT顯示，病灶內(nèi)除骨性間隔外，密度較低，CT值15～39HU不等。增強掃描，骨壁內(nèi)側(cè)偶可有較均勻的線樣強化。病理骨折為最常見的并發(fā)癥，可見囊壁或骨皮質(zhì)斷裂，并可有骨折碎片進入囊腔，與實質(zhì)性腫瘤不同。因所受外力較輕，斷端移位多不明顯。CT顯示，骨折后尚可形成液—液平面，液面下部CT值多在50HU以上。因骨折后骨痂形成，較小的骨囊腫可痊愈，較大的囊腫亦可因之而縮小，或被分割為多個囊腔。

3．動脈瘤樣骨囊腫 X線和CT顯示，病灶易累及長骨（干骺）端，多起于骨松質(zhì)或骨髓，亦可發(fā)生于骨膜下。偏心型病灶生長于骨干的一側(cè)，其外覆蓋以由骨膜形成的薄層骨殼。中心型自中心向四周大致對稱生長。病灶多呈圓形、卵圓形或分葉狀，膨脹明顯。膨脹骨殼呈細線樣，多不完整，與正常骨交界處多有薄層鈣質(zhì)樣高密度硬化緣。病灶密度不均勻，CT值5～150HU不等，包括軟組織密度結(jié)構(gòu)，液性密度囊腔和斑片狀、條帶狀骨化影。其中以軟組織密度區(qū)伴圓形、卵圓形液性密度囊腔最為多見。液性密度囊腔分布無規(guī)律，內(nèi)可出現(xiàn)液—液平面，其中上方密度較低（CT值5～36HU），下方密度較高（CT值40～70HU）。由仰臥改為腹臥掃描液—液面會同樣出現(xiàn)。多數(shù)病灶內(nèi)尚有粗細不一且不完整的骨密度分隔或骨嵴，使病變呈皂泡樣外觀。發(fā)生于骨膜下者頗似附著在骨皮質(zhì)上的囊泡，膨脹明顯，直徑可達4～12cm。增強掃描病灶實質(zhì)部分明顯強化，CT值增加30～40HU，其內(nèi)圓形、卵圓形液性密度囊腔無明顯強化，二者密度差別更趨明顯。

五、原發(fā)性惡性骨腫瘤

主要分為：骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、脊索瘤、惡性纖維組織細胞瘤、血管肉瘤、惡性雪旺細胞瘤、長骨牙釉質(zhì)瘤等。以骨肉瘤為例，介紹如下。

骨肉瘤（osteosarcoma）是最常見的惡性骨腫瘤。膝關(guān)節(jié)周圍的干骺端是最常見的發(fā)病部位，有20%～30%的病例可見骨干或骨骺受累，只累及骨干或骨骺而干骺端不受累者占10%～20%。扁骨骨肉瘤多見于成年人。

骨肉瘤主要分為：成骨型骨肉瘤、溶骨型骨肉瘤、混合型骨肉瘤、毛細血管擴張型骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、皮質(zhì)旁骨肉瘤、骨外骨肉瘤、皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤、髓內(nèi)骨肉瘤等。

【病理與臨床特點】

1．毛細血管擴張型骨肉瘤（telangiectic osteosarcoma） 約占所有骨肉瘤的4%。其明顯的病理學(xué)特點是病灶內(nèi)含有囊變區(qū)，其內(nèi)含有不同時期的血腫。囊變區(qū)內(nèi)襯有巨細胞和腫瘤細胞，無內(nèi)皮細胞，骨樣組織含量很少。病變多起源于干骺端，約10%起自骨干，以股骨最常受累，其次為脛骨和肱骨。病變呈溶骨性破壞，伴有骨外巨大軟組織腫塊，其外圍可見不完整的薄層骨殼。25%～30%的病例可發(fā)生病理骨折。腫瘤生長快，周圍反應(yīng)性硬化少見。

2．骨膜骨肉瘤（peristeal osteosarcoma） 好發(fā)于15～20歲，男性多于女性。發(fā)病部位以脛骨上1／3最多，其次為股骨、橈骨和尺骨，病程較短，多在6個月左右。主要臨床表現(xiàn)為局部腫塊和疼痛。

3．皮質(zhì)旁骨肉瘤（parosteal osteosarcoma） 較少見，男性女性發(fā)病率相仿，發(fā)病年齡2～60歲，半數(shù)在30歲左右。半數(shù)以上發(fā)生于股骨下端后部，其次為脛骨、肱骨、肩胛骨喙突、下頜骨等處。

【影像特征】

1．成骨型骨肉瘤（osteoblastic osteosarcoma） X線平片及CT表現(xiàn)為三種密度不同的硬化區(qū)：磨玻璃樣骨質(zhì)硬化區(qū)，瘤細胞分化低，生長活躍，為最幼稚的瘤骨；斑片狀骨質(zhì)硬化區(qū)，分化較好，為較成熟的瘤骨；象牙質(zhì)樣硬化區(qū)，瘤骨分化最好，最成熟，惡性程度低。病變周圍軟組織內(nèi)出現(xiàn)瘤骨是其特征性表現(xiàn)。

2．溶骨型骨肉瘤（osteolytic osteosarcoma） X線平片及CT表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，可有小而淡的腫瘤骨。常見到骨膜三角。MRI表現(xiàn)為長T1等長T2信號，信號常不均勻，可見到小的液化壞死區(qū)，骨膜反應(yīng)往往不明顯。動脈瘤樣骨囊腫骨性包殼常比較清楚，不出現(xiàn)骨膜三角，CT、MRI可見液—液平面。轉(zhuǎn)移瘤一般發(fā)病年齡較大，就診時周圍軟組織腫塊較小或不明顯。尤其是肉瘤發(fā)病年齡較骨肉瘤更小，且偏向骨干方向生長，骨質(zhì)破壞的范圍更加廣泛。

3．混合型骨肉瘤（mixed osteosarcoma） X線平片和CT顯示溶骨性骨質(zhì)破壞和腫瘤成骨同時存在，CT對顯示病變的范圍及周圍軟組織腫塊明顯優(yōu)于X線平片。MRI表現(xiàn)為T1WI和T2WI信號不均勻，其中長T1短T2的信號往往代表瘤骨。扁骨的骨肉瘤發(fā)病年齡常常較大，進展也相對較慢。

值得注意的是：以上三種類型的骨肉瘤，MRI顯示由于腫瘤周圍水腫往往表現(xiàn)病灶大小較實際大小為大。另外，MRI是發(fā)現(xiàn)跳躍性病灶及病變范圍（例如病變侵犯骨骺或關(guān)節(jié)）的最好方法。

4．毛細血管擴張型骨肉瘤 CT或MRI可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的液—液平面。毛細血管擴張型骨肉瘤的X線平片及CT表現(xiàn)與動脈瘤樣骨囊腫、骨巨細胞瘤及血管肉瘤相似。該腫瘤的預(yù)后一般認(rèn)為比普通骨肉瘤差，但也存在爭議。

5．骨膜骨肉瘤 X線平片表現(xiàn)為骨干或干骺端緊貼骨皮質(zhì)的軟組織腫塊，邊界較清楚，其內(nèi)可見各種形態(tài)的瘤骨。腫瘤基底部瘤骨較致密，向周圍逐漸變淡。相鄰骨皮質(zhì)可見不規(guī)則破壞，一般不侵犯髓腔。CT顯示腫塊圍繞骨皮質(zhì)生長，其內(nèi)可見與骨皮質(zhì)相連的瘤骨。鄰近骨皮質(zhì)和髓腔密度正?；蛴凶酝庀騼?nèi)的侵蝕。MRI顯示腫塊為長T1等長T2信號，瘤骨和正常骨皮質(zhì)為長T1短T2信號。

6．皮質(zhì)旁骨肉瘤 X線平片表現(xiàn)為基底部較致密，周圍密度較底的軟組織腫塊，基底部以寬基底或窄蒂與骨皮質(zhì)相連，其余部分與骨皮質(zhì)分開，其間可有1～3mm的透亮間隔。CT可更好地確定腫瘤的大小、髓腔侵犯及其與周圍正常結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

六、佝僂?。╮ickets）

【病理特點】

佝僂?。╮ickets）是兒童時期骨樣組織鈣化不良的全身性疾病。飲食中缺乏維生素D和日照缺乏使皮膚內(nèi)維生素D的光化合成作用不能進行，從而引起鈣吸收減少、低鈣血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。

【影像特征】

佝僂病主要影響骺板，由于持續(xù)生長的軟骨不能鈣化和骨化，導(dǎo)致骺板變寬，未鈣化的軟骨聚集成塊狀，在大多數(shù)生長活躍區(qū)域均有明顯的X線改變。常見部位有：肋骨和肋軟骨聯(lián)合處、股骨遠端、脛骨兩端、肱骨近端、尺橈骨遠端。臨時鈣化帶常不規(guī)則并可有磨損表現(xiàn)，由于增厚骺板的異常應(yīng)力而使其增寬呈杯口狀凹陷。骨小梁模糊、粗糙，骨化中心出現(xiàn)延遲。由于佝僂病骨承重能力減弱，常有不全骨折和下肢彎曲畸形。經(jīng)治療，未鈣化的骨樣組織出現(xiàn)鈣化，臨時鈣化帶增厚而使骺板變?yōu)檎：穸?。骨膜下骨樣組織的骨化表現(xiàn)為新生膜化骨。

【診斷與鑒別診斷】

1．佝僂病多見于兒童，主要影響骺板，而骨質(zhì)軟化病見于成人，主要影響骨的重建。二者鑒別容易。

2．營養(yǎng)不足、維生素缺乏和內(nèi)分泌腺功能障礙均可引起全身性骨骼改變，在不同的發(fā)育、生長時期產(chǎn)生不同的表現(xiàn)。主要分為代謝性骨病和內(nèi)分泌性骨病。代謝性骨病主要包括：佝僂病、骨軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、維生素C缺乏癥、維生素A過多癥、維生素D過多癥、淀粉樣變性、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病性骨關(guān)節(jié)病、黏多糖病等。內(nèi)分泌性骨病主要包括：肢端肥大癥與巨人癥、生長激素缺乏性侏儒癥、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進癥、Cushing綜合征等。應(yīng)查明病因，注意鑒別。

七、肢端肥大癥（acromegaly）與巨人癥（gigantism）

【病因與臨床特點】

肢端肥大癥（acromegaly）與巨人癥（gigantism）均為垂體前葉生長激素過多引起，骺成熟前發(fā)病致巨人癥，成熟后發(fā)育致肢端肥大癥。生長激素加速骨重建，使成骨速度大于破骨致骨質(zhì)增加，皮質(zhì)增厚，骨小梁增粗，肌腱、韌帶附著處和關(guān)節(jié)囊附著處膜化骨增多致骨質(zhì)肥厚。軟骨細胞活性增加致透明關(guān)節(jié)軟骨肥大，最終導(dǎo)致退變。

【診斷與鑒別診斷】

肢端肥大癥的骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生易誤為退變性骨增生癥。后者的骨贅常自關(guān)節(jié)邊緣突出，且伴有不對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨下骨硬化，肢端肥大癥的骨肥大多位于關(guān)節(jié)囊附著處，關(guān)節(jié)腔無變窄，無骨質(zhì)疏松和侵蝕改變可資鑒別。手足軟組織的增厚肥大易于發(fā)現(xiàn)，當(dāng)跟墊肥厚女性超過21．5mm、男性超過23mm時，提示肢端肥大癥。

巨人癥長骨異常增長變粗，指（趾）骨纖細，軀干相對較短，肢端及頭面骨無肥大改變。

八、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）

【臨床特點】

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）好發(fā)于20～40歲的女性。病變多開始于手足小關(guān)節(jié)，尤其是近端指（趾）間關(guān)節(jié)和掌指（跖趾）關(guān)節(jié)，常多發(fā)性對稱性發(fā)病，并向心性侵犯近側(cè)關(guān)節(jié)。初期，游走性關(guān)節(jié)疼痛，受累的外圍小關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，常伴有壓痛和活動受限。晚期，關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)強直。約94%病人血清類風(fēng)濕因子陽性。25%左右于腕部尺側(cè)伸面或尺骨鷹嘴部出現(xiàn)典型的皮下結(jié)節(jié)。

【影像特征】

早期X線顯示關(guān)節(jié)腫脹，局限或廣泛性骨質(zhì)疏松。若同時出現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，掌指關(guān)節(jié)膨隆和腕關(guān)節(jié)尺側(cè)軟組織局限性腫脹應(yīng)高度懷疑本病。隨著關(guān)節(jié)軟骨的破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，而軟骨下骨性關(guān)節(jié)面完整，亦頗具特征。指（趾）骨中段肌腱韌帶附著處和短骨骨干可出現(xiàn)羽毛狀或平行的層狀骨膜增生，與骨皮質(zhì)融合后可使骨干增粗。骨性關(guān)節(jié)面出現(xiàn)細小的囊狀骨質(zhì)糜爛缺損，常見于關(guān)節(jié)囊附著的邊緣，亦可位于骨內(nèi)。晚期，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位，在掌指關(guān)節(jié)處，手指偏向尺側(cè)，嚴(yán)重時呈“爪狀”畸形，頗具診斷特征。關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失，有纖維或骨性強直，亦繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)腫脹消退，骨糜爛區(qū)硬化愈合。CT可更清晰顯示大關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫、關(guān)節(jié)積液和滑膜肉芽組織增生，有助于本病的診斷。

【鑒別診斷】

影像學(xué)上，應(yīng)與常見的關(guān)節(jié)病變進行鑒別。過敏性關(guān)節(jié)炎多累及大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)和消失迅速，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)破壞和強直。關(guān)節(jié)結(jié)核常累及單個大關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕因子陰性。退行性骨關(guān)節(jié)病多發(fā)生于遠端指間關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)面硬化和邊緣骨贅形成為主，不伴有骨質(zhì)疏松和脫鈣。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常有突發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛不對稱關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)骨端囊狀透光區(qū)較大，無明顯骨質(zhì)疏松，周期性的血尿酸增高。麻風(fēng)指（趾）骨骨干依橫軸方向吸收變細，末節(jié)指骨遠端可出現(xiàn)缺損性骨吸收，骨營養(yǎng)孔擴大。牛皮癬性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于手足的遠端指間關(guān)節(jié)，末節(jié)指（趾）骨基部有骨質(zhì)增生，呈喇叭口狀，關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則變窄。

九、強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）好發(fā)于男性，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、椎間小關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、脊柱旁韌帶組織；外周關(guān)節(jié)以髖關(guān)節(jié)最多見。

【臨床表現(xiàn)】

主要臨床癥狀為腰骶痛和脊柱僵硬，并逐漸向上蔓延。

【影像特征】

90%以上的病人HLA-B27抗原陽性。

X線顯示，骶髂關(guān)節(jié)都最先受累，自下2／3開始，雙側(cè)對稱。早期關(guān)節(jié)面模糊，以髂骨側(cè)明顯。隨后，關(guān)節(jié)面呈鋸齒狀或串珠狀破壞，伴周圍骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙假性增寬。最后，整個關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄、消失，骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生骨性強直。脊椎異常都自下向上發(fā)展，表現(xiàn)為椎體“變方”，椎間小關(guān)節(jié)面糜爛、硬化。前縱韌帶鈣化形成與椎體終板垂直的細條狀影。椎旁軟組織和纖維環(huán)外層鈣化使脊椎呈竹節(jié)狀強直。兩側(cè)椎間小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊鈣化，形成兩條平行的縱行致密軌道影，而棘上韌帶鈣化則顯示為正中致密帶。

強直性脊柱炎的椎間隙偶可呈均勻或不均勻變窄，伴相鄰終板破壞和骨質(zhì)硬化。脊柱強直后，可發(fā)生骨質(zhì)疏松和后凸畸形，關(guān)節(jié)突或椎板出現(xiàn)骨折線，相鄰椎體前部相互嵌壓。髖關(guān)節(jié)多為雙側(cè)受累，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面模糊、中斷，可見關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)面下數(shù)毫米大小的軟組織密度透光區(qū)，關(guān)節(jié)面邊緣頭頸交界處骨性突出，最終發(fā)生骨性強直。肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶與骨附著處的骨化和骨質(zhì)侵蝕及硬化（附麗?。?，常見于坐骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴、坐骨恥骨支、股骨大小粗隆、跟骨結(jié)節(jié)等處。

CT檢查可明確平片難于發(fā)現(xiàn)的骶髂關(guān)節(jié)和椎間小關(guān)節(jié)面異常，從而進行早期診斷。MR顯示，病變椎間盤部分或全部缺失，相鄰椎體邊緣部呈長T1、長T2信號改變。

【鑒別診斷】

本病需與多種疾病鑒別。骶髂關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎都發(fā)生于病變晚期，雙側(cè)不對稱，常伴有廣泛的骨質(zhì)疏松，血清類風(fēng)濕因子陽性。骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)結(jié)核常累及單側(cè)關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面和相鄰骨質(zhì)破壞，顆粒狀鈣化或死骨以及軟組織內(nèi)膿腫形成，骨質(zhì)硬化不明顯。脊椎退行性變時，椎體邊緣有唇狀骨贅，以橫向走行為主，無椎旁韌帶鈣化，骶髂關(guān)節(jié)不受累。

十、退行性骨關(guān)節(jié)?。╠egenerative osteoarthropathy）

退行性骨關(guān)節(jié)?。╠egenerative osteoarthropathy）有原發(fā)和繼發(fā)之分，常見于承重大關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)和脊柱，其次為肩、膝和指間關(guān)節(jié)。

【臨床表現(xiàn)】

起病緩慢，呈慢性漸進性關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，少有關(guān)節(jié)腫脹和強直。

【影像特征】

X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則及相鄰骨骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)邊緣唇樣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面下圓形、類圓形透光區(qū)，骨端粗大，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)囊鈣化和關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)改變以承重區(qū)明顯，少有骨質(zhì)疏松和脫鈣。

脊椎椎體唇樣骨贅形成。骨贅常見于腰背部椎體前緣和側(cè)緣。相鄰骨贅可相互連接形成骨橋。椎間隙可出現(xiàn)不規(guī)則變窄。椎間小關(guān)節(jié)退變，可使脊椎發(fā)生假性滑脫與反滑椎。CT易顯示冠矢狀走行關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)面異常以及鄰關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)硬化及囊變和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

【診斷與鑒別診斷】

退行性骨關(guān)節(jié)病應(yīng)與早期神經(jīng)營養(yǎng)性關(guān)節(jié)病和強直性脊柱炎相鑒別。早期神經(jīng)營養(yǎng)性關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化程度與邊緣骨贅形成和關(guān)節(jié)間隙變窄不成比例，關(guān)節(jié)內(nèi)、外有大量不規(guī)則軟組織鈣化，臨床上局部痛溫覺下降，關(guān)節(jié)活動受限不明顯。強直性脊柱炎最早侵犯骶髂關(guān)節(jié)，脊柱呈竹節(jié)狀強直而非橫行骨贅及骨橋，椎間小關(guān)節(jié)早期受累，間隙變窄或強直，周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊鈣化骨化。

（李穎端 苗嫄昕）