老年人的腎系疾病臨床表現(xiàn)，常有其鮮明特點(diǎn)。有些情況為腎臟系統(tǒng)生理功能退化所致，有時為疾病所致，臨床需要仔細(xì)鑒別。

（一）血尿

血尿，包括肉眼血尿和鏡下血尿，臨床上老年人中非常常見，且病因復(fù)雜。腎小球疾病、小管-間質(zhì)疾病、腎血管病、結(jié)石和泌尿系統(tǒng)腫瘤均可以血尿作為突出的臨床表現(xiàn)。此外，鄰近組織疾病、血液系統(tǒng)疾病和一些系統(tǒng)病亦可出現(xiàn)。對于血尿的診斷和鑒別診斷有時非常復(fù)雜，現(xiàn)將血尿的診斷思路簡述如下。

1．尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)分析尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)分析主要用于區(qū)分小球性和非小球性紅細(xì)胞的初步篩查，前者稱為多形性或內(nèi)科性血尿，后者稱為均一性或外科性血尿。前者紅細(xì)胞形態(tài)多樣、大小不一、血紅蛋白分布不勻。一般地說，可以采用多形紅細(xì)胞＞80%作為小球性血尿的診斷依據(jù)。另外由于棘紅細(xì)胞較易辨認(rèn)，故亦有用棘紅細(xì)胞＞5%作為診斷小球性血尿的依據(jù)，且可能較多形性紅細(xì)胞比率更為敏感。

2．老年血尿診斷程序

（1）確立有無血尿：如尿紅細(xì)胞≥3～5個／HP，應(yīng)該考慮存在腎臟或泌尿系統(tǒng)疾患的可能。

（2）初步區(qū)分血尿的可能來源：尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)分析作為血尿的初篩手段。

（3）對于老年血尿患者，首先必須排除腫瘤和其他占位性疾患，尤其是肉眼血尿的患者，必須有選擇地進(jìn)行泌尿外科檢查，如超聲、造影和窺鏡等。

（4）如排除外科原因，單純無癥狀型血尿患者，每半年應(yīng)該檢查腎功能。

（二）蛋白尿

蛋白尿是許多原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病的重要臨床特征，臨床上通過蛋白尿的檢測可以發(fā)現(xiàn)腎臟疾病。同時，蛋白尿也是臨床腎臟病治療的療效判斷和反映疾病預(yù)后的指標(biāo)。檢測蛋白尿包括蛋白尿定性檢測、定量檢測和一些特異性蛋白檢測。

1．小球性蛋白尿老年人小球性蛋白尿的原因很多，包括腎單位較少所致的健存腎單位高濾過蛋白尿、各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病所致的蛋白尿。在原發(fā)性腎小球疾病中，最常見為膜性腎病。老年人膜性腎病可輕可重，輕者僅表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，重者表現(xiàn)為腎病綜合征。對于老年蛋白尿患者，在考慮腎小球疾病后，應(yīng)該積極行腎活檢，以明確病理診斷。

2．小管性蛋白尿小管性蛋白尿是指在近端小管受損時，近端小管對一系列蛋白分子的重吸收異常，致使低分子量尿蛋白（low molecular weight protein，LMWP）、白蛋白（分子量為66kD）和β2-糖蛋白（分子量為50kD）分泌異常，而使這些物質(zhì)在尿中含量增加。低分子量尿蛋白包括β2-微球蛋白（β2-MG，分子量11．8kD）、α1-微球蛋白（α1-MG，分子量11．8kD）、抑胱氨酸蛋白酶蛋白C（cystC，分子量13．2kD）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP，分子量為21kD）和Clara細(xì)胞蛋白（CC16，分子量為15．8kD）。低分子量尿蛋白的臨床意義主要是反映近端腎小管功能損害。因?yàn)檎Ｇ闆r下，低分子量尿蛋白能夠被腎小球?yàn)V過，而尿中的低分子量尿蛋白幾乎全部被近端小管重吸收并被代謝掉，在近端小管重吸收功能減退的情況下，便可以出現(xiàn)低分子量蛋白尿。檢測低分子量蛋白尿是發(fā)現(xiàn)藥源性腎損害的重要手段之一。含馬兜鈴酸中藥所致腎損害的蛋白尿類型通常是腎小管性蛋白尿，表現(xiàn)為尿低分子量蛋白升高而尿白蛋白在正常范圍，或尿低分子量蛋白明顯升高，伴有尿白蛋白輕至中度升高。

血β2-MG（Sβ2-M）＜5mg／L和Scr正常的患者，可以無異常的低分子量尿蛋白出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)尿RBP、CC16和尿β2-MG升高。在眾多的低分子量尿蛋白指標(biāo)中，尿RBP的增高最為常見，且尿中RBP和CC16較β2-MG穩(wěn)定。在眾多的低分子量尿蛋白指標(biāo)中RBP和CC16最為理想，是檢／監(jiān)測含馬兜鈴酸中藥腎損害最敏感的2個指標(biāo)。在疾病的不同階段（即不同腎功能狀態(tài)下）低分子量尿蛋白亦有不同。Kabanda報道4例中藥腎損害出現(xiàn)尿RBP、CC16和β2-MG升高，而血β2-MG和尿白蛋白正常，隨訪6～9個月后，這種尿改變呈更為嚴(yán)重的腎損害，可以表現(xiàn)為尿RBP、CC16、β2-MG、α1-MG、cystC、白蛋白和尿NAG酶異常。也就是說尿RBP、CC16和β2-MG升高均可以作為早期腎損害的指標(biāo)。如果沒有尿白蛋白和NAG酶改變，部分患者的腎損害可能是可逆的。相對于腎小球腎炎、糖尿病等其他腎小球病變，含馬兜鈴酸中藥腎損害患者尿中低分子量尿蛋白／白蛋白的比例明顯增高。