（一）腎臟的衰老

腎臟是受衰老影響較大的臟器之一，在衰老過(guò)程中，可以出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的變化。隨著年齡老化，腎臟有效腎單位逐漸減少和腎血管等出現(xiàn)相應(yīng)改變，使得老年人腎臟功能絕對(duì)下降（RPF和GFR降低）和腎臟儲(chǔ)備能力下降，對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化的適應(yīng)能力下降，如容量擴(kuò)張和不足等。故老年人更易出現(xiàn)腎臟功能的損害。在老年人腎臟疾病中，腎臟結(jié)構(gòu)和功能方面的“衰老”是患者腎臟病的一個(gè)重要生理基礎(chǔ)。在腎臟病的臨床實(shí)踐中，必須充分考慮老年人的腎臟生理和病理特點(diǎn)。

對(duì)于65歲以上的老年人來(lái)說(shuō)，腎臟的小球、小管-間質(zhì)和血管可以發(fā)生相應(yīng)的“老化”過(guò)程，其中腎小管的退化尤為明顯。此時(shí)，腎小管不能有效地把腎小球?yàn)V出的水再吸收到血液中，也就是尿的濃縮功能減退了，從而出現(xiàn)晝夜排尿規(guī)律的紊亂，這就造成了老年人的夜尿多。一般來(lái)講，老年人的腎功能隨著年齡的增長(zhǎng)而減退。年齡越大，出現(xiàn)夜尿多的可能性就越大。當(dāng)然在65歲以上的老年人中，有1／3的人腎功能和青年人是一樣的，因此也就不會(huì)出現(xiàn)夜尿多的情況。當(dāng)然，老年人夜尿多并不只是腎功能減退一種原因造成的，還有一些老年人的夜尿多是由于某些疾病造成的，對(duì)此我們也不能掉以輕心。常見(jiàn)的可以造成老年人夜尿多的疾病有：前列腺增生癥、慢性腎盂腎炎、尿路感染、原發(fā)性腎小球疾病的后期、小管-間質(zhì)性疾病、電解質(zhì)紊亂如慢性腹瀉引起的嚴(yán)重缺鉀、低鉀性腎病、糖尿病、高鈣性腎病、高尿酸血癥、干燥綜合征、多囊腎和腎小動(dòng)脈硬化癥。

（二）原發(fā)性腎臟病

1．急性腎小球腎炎一般認(rèn)為老年急性腎小球腎炎較青年人少見(jiàn)，但具體患病率尚無(wú)統(tǒng)計(jì)。老年急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)及病理變化和一般急性腎小球腎炎相似，但有以下特點(diǎn)：①老年人常有冠心病或隱性心功能不全，在急性腎小球腎炎時(shí)水、鈉潴留及血壓增高容易誘發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)胸悶、胸痛及呼吸困難；②在原有高血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然增高，易發(fā)生高血壓腦病，出現(xiàn)劇烈地頭痛、視物不清、惡心、嘔吐，甚至抽搐、昏迷；③易發(fā)生急性少尿型腎功能衰竭。

2．急進(jìn)性腎小球腎炎本病是引起老年人急性腎衰竭的常見(jiàn)原因，表現(xiàn)為腎功能在數(shù)天至數(shù)月內(nèi)急劇惡化。病理上分為三型，老年人發(fā)生的多屬第Ⅲ型，即寡免疫沉積物型，可能與血管炎有關(guān)。急進(jìn)性腎小球腎炎可繼發(fā)于許多系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。本病起病隱匿，常以少尿和腎功能不全為首發(fā)表現(xiàn)。一般認(rèn)為老年人急進(jìn)性腎小球腎炎的預(yù)后不取決于年齡，而與確立診斷的早晚有關(guān)。

3．慢性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病及膜增生性腎小球腎炎均可表現(xiàn)為慢性腎小球腎炎，但應(yīng)排除繼發(fā)性腎臟病。患者常有輕度至中度的蛋白尿、血尿、高血壓、水腫及貧血，血清肌酐及尿素氮可輕度至中度增高。

4．腎病綜合征老年人的原發(fā)性腎病綜合征以膜性腎病最為多見(jiàn)，系膜增生性及微小病變次之。膜性腎病多見(jiàn)的原因可能是感染，產(chǎn)生的低親和力抗體易在基膜上皮下沉積；或是由于藥物中毒機(jī)會(huì)較多，細(xì)胞損害釋放出陽(yáng)離子抗原，在基膜上皮下沉積。值得注意的是，有人報(bào)道老年人膜性腎病22%和腫瘤有關(guān)，因此，若老年患者腎穿刺活檢診斷為膜性腎病，應(yīng)積極檢查，尋找腫瘤的存在。老年人膜性腎病對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)不如年輕人好，在治療時(shí)應(yīng)全面權(quán)衡利弊，選擇治療方案。另?yè)?jù)報(bào)道，在老年腎病綜合征中，約1／4為微小病變性腎病，而且老年人微小病變對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)較好，療程較年輕人為短。

（三）老年繼發(fā)性腎臟病

繼發(fā)性腎臟病是腎臟病的一個(gè)重要組成部分，有些甚至后果嚴(yán)重，應(yīng)予充分重視。近年對(duì)其中一些繼發(fā)性腎臟病的認(rèn)識(shí)已有顯著提高，某些新概念及診治措施也已涌現(xiàn)出來(lái)，這些新進(jìn)展應(yīng)盡快在國(guó)內(nèi)推廣普及，以利于大大推動(dòng)繼發(fā)性腎臟病的防治。

隨著糖尿病的患病率增高，糖尿病腎小球硬化癥（以下簡(jiǎn)稱糖尿病腎?。┎±嗳找嬖龆?。在歐美國(guó)家終末期腎衰竭病人中，此病所占比例最高，達(dá)30%以上。據(jù)我國(guó)1999年初步統(tǒng)計(jì)，血液透析的患者中此病為第二位，約占13．5%；在腹膜透析的患者中此病為第三位，約占12．0%。糖尿病腎病是60歲以上老年患者最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎臟病。老年患者主要為2型糖尿病，5～10年內(nèi)發(fā)生腎功能不全，且并發(fā)癥多，尤以眼、心、腦、血管、神經(jīng)以及感染多見(jiàn)。對(duì)于糖尿病腎病應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療的重要性。近年對(duì)糖尿病腎病的防治已有很大進(jìn)展。當(dāng)糖尿病腎病發(fā)展至腎功能衰竭（腎衰竭）后，病人開(kāi)始進(jìn)行腎臟替代治療也要比其他腎病所致終末期腎衰竭要早。在糖尿病患者日益增多的今天，有效防治糖尿病腎病非常重要，這需要內(nèi)分泌科及腎科醫(yī)師共同努力協(xié)作，并將疾病知識(shí)教給患者，以提高患者治療的依從性，保證各種治療確實(shí)能夠達(dá)標(biāo)。

與糖尿病腎病相似，高血壓所致良性小動(dòng)脈性腎硬化癥（以下簡(jiǎn)稱高血壓腎?。┑幕疾÷室苍谂c日俱增。在歐美國(guó)家終末期腎衰竭病人中，此病所占比例僅次于糖尿病腎病，居第二位，約占25%。據(jù)我國(guó)1999年初步統(tǒng)計(jì)，在血液透析的患者中此病占第三位，約為8．9%；在腹膜透析患者中此病占第二位，約為14．8%。高血壓是導(dǎo)致老年人終末期腎病的一個(gè)主要原因，進(jìn)展到終末期腎病時(shí)80%～90%患者都合并有高血壓，高血壓是腎功能衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要因素。ACEI和ARB在治療老年高血壓腎損害、控制血壓、減少尿蛋白排泄和穩(wěn)定腎功能等方面取得良好療效。動(dòng)脈硬化腎血管疾病是老年人終末期腎衰竭常見(jiàn)原因，近年缺血性腎病的提出引起重視。缺血性腎病、動(dòng)脈栓塞性腎臟疾病及腎臟病中動(dòng)脈硬化、小動(dòng)脈硬化的防治對(duì)于減少老年人群終末期腎衰竭有著重要意義。特別是老年人動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的診治，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化所致老年人缺血性腎病已開(kāi)始重視。據(jù)報(bào)道，此病在歐美國(guó)家50歲以上終末期腎衰竭患者中占22%，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料。確診該病除腎動(dòng)脈血管造影外，螺旋CT血管造影（SCTA，血清肌酐小于221μmol／L時(shí)選用）及磁共振血管造影（MRA，血清肌酐＞221μmol／L時(shí)選用）等無(wú)創(chuàng)性檢查也很有價(jià)值。在治療上，經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）及支架放置術(shù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。不過(guò)，SCTA及MRA診斷此病的準(zhǔn)確性以及PTRA加支架治療的確切療效國(guó)內(nèi)尚缺乏經(jīng)驗(yàn)，有待今后進(jìn)一步探討。

風(fēng)濕病腎損害也是一類常見(jiàn)繼發(fā)性腎臟病。我國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患病率高，初步統(tǒng)計(jì)為75．4／10萬(wàn)人口，顯著高于歐美國(guó)家，所以狼瘡性腎炎在我國(guó)十分常見(jiàn)，尤其是女性。隨著有關(guān)免疫血清學(xué)檢查及腎穿刺活檢技術(shù)的普及推廣，國(guó)內(nèi)對(duì)本病的診斷水平已普遍提高。在治療上，用強(qiáng)化療法（如甲潑尼龍沖擊治療、強(qiáng)化血漿置換治療及免疫吸附治療等）頓挫狼瘡活動(dòng)，用環(huán)磷酰胺沖擊療法改善彌漫增生型狼瘡性腎炎的預(yù)后，以及用新型免疫抑制藥嗎替麥考酚酯增進(jìn)狼瘡性腎炎的療效，都已積累了很多經(jīng)驗(yàn)?？墒?，這些治療應(yīng)如何掌握適應(yīng)證及規(guī)范化用藥，今后仍需深入探討。此外，對(duì)其他風(fēng)濕病腎損害的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)也有普遍提高，例如隨著抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）化驗(yàn)的逐步普及，越來(lái)越多的ANCA相關(guān)性小血管炎病例已獲得及時(shí)診治。

在我國(guó)，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎也是一個(gè)重要的繼發(fā)性腎臟病，患病率很高。本病確診需要依靠腎活檢免疫組化檢查，且其檢查技術(shù)已逐漸普及；但是有關(guān)本病的治療至今仍缺乏前瞻、對(duì)照、雙盲的大樣本試驗(yàn)報(bào)告，方案很不統(tǒng)一，需今后繼續(xù)努力摸索。

老年人藥物腎損害十分常見(jiàn)。廣義地講，藥物腎損害也可歸于繼發(fā)性腎臟病。西藥通過(guò)毒性或變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的腎損害已普遍受到重視，對(duì)其中抗感染藥物（抗生素及磺胺等）、非甾類抗炎藥及造影劑所致腎損害已加強(qiáng)警惕，目前患病率似有所下降。中草藥腎損害國(guó)內(nèi)近10余年才開(kāi)始重視，由含馬兜鈴酸成分的中草藥（如關(guān)木通、廣防己和青木香等）導(dǎo)致的急、慢性腎小管-間質(zhì)損害現(xiàn)已有不少報(bào)道，對(duì)其發(fā)病機(jī)制及防治措施正在深入研究。