老年人腦血管疾病按病理性質(zhì)分為出血性腦血管疾病和缺血性腦血管疾病。

（一）老年人出血性腦血管疾病臨床特點

老年人出血性腦血管疾病仍以腦出血為多見，其次為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1．老年人腦出血的臨床特點

老年人腦出血的病因多為高血壓、腦動脈粥樣硬化，也可為淀粉樣血管病變。腦出血的住院病死率也較高，且隨年齡增長而增高。腦出血可分大腦出血、腦干出血、小腦出血和腦室出血。大腦出血又分為基底核區(qū)出血、皮質(zhì)和皮質(zhì)下出血?；缀藚^(qū)出血有外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型和混合型3種類型。外側(cè)型是指殼核出血，內(nèi)側(cè)型是指丘腦出血，混合型是指出血范圍廣，侵犯內(nèi)側(cè)和外側(cè)區(qū)，故稱為混合型。臨床上內(nèi)側(cè)型和混合型較外側(cè)型為重。

腦干出血占腦出血的5．0%～13．4%，多發(fā)生于腦橋。以往腦橋出血多為重癥，但自CT檢查開展以來，腦橋少量出血者臨床癥狀較輕，病死率低，這就改變了對腦橋出血的認識。

小腦出血并非罕見，以60歲以上老年人為多見。臨床上可分為：①暴發(fā)型，約占20%；②普通型，約占60%；③假性腦瘤型，占20%。凡突然起病，伴頭暈、頭痛、嘔吐，有小腦功能障礙體征，尤其是眼的體征如眼震、眼球向一側(cè)或分離凝視等，而偏癱不重者，應(yīng)考慮小腦出血的可能，宜及早進行腦CT檢查。

老年人腦組織有不同程度的萎縮，腦神經(jīng)細胞代償能力也差，所以發(fā)生腦出血時，雖然出血范圍同中年人一樣，但其神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀和體征遠較中年人為重，意識障礙程度更為突出，且不易恢復(fù)。另外，老年人多有多臟器病變，一旦發(fā)生腦出血就互相影響，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，使病情復(fù)雜，增加老年人腦出血的病死率，也給治療帶來很大的困難。

2．老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特點

老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血也較常見，是由于血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。中青年蛛網(wǎng)膜下腔出血時，多有典型癥狀：突然發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐，或伴意識障礙，有明顯的腦膜刺激征象，腦脊液為血性。但老年人由于生理特點的不同，蛛網(wǎng)膜下腔出血有其特殊的臨床癥狀。頭痛癥狀發(fā)生少，這可能與老年人對頭痛反應(yīng)遲鈍和疼痛閾明顯增高有關(guān)。常以其他形式發(fā)病，如意識障礙，占73．0%，表現(xiàn)為昏迷、譫妄等意識紊亂，行為異常，定向力障礙，煩躁不安，或緘默不語、癡呆等；有些患者則以頭暈、偏癱或抽搐發(fā)作起病，隨著病情的進展，多數(shù)患者逐漸出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的固有癥狀。意識障礙與病情的嚴重程度及年齡有關(guān)，年齡越大，發(fā)病時意識障礙越多見，這可能由于老年人有腦動脈硬化，相對腦供血不足和神經(jīng)細胞功能減退的原因。一旦蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)壓增高就產(chǎn)生腦組織缺氧和水腫，更易加重意識障礙。老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血時，其腦膜刺激征如頸項強直的陽性率高，但有時其直到發(fā)病后1～6d才出現(xiàn)。因此老年人突然出現(xiàn)血壓升高，意識障礙，雖無疼痛和腦膜刺激征，仍應(yīng)考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。老年人由于淀粉樣血管病變易引起腦葉出血，應(yīng)視病情進行外科手術(shù)治療。

（二）老年人缺血性腦血管疾病臨床特點

老年人缺血性腦血管疾病可分為短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞。以上情況均可發(fā)生于供應(yīng)腦部的兩個動脈系統(tǒng)即頸動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)。

1．老年人短暫性腦缺血發(fā)作的臨床特點

老年人短暫性腦缺血發(fā)作占老年人缺血性腦血管疾病的25．3%，多發(fā)于男性，男女之比為2．5∶1。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性言語、運動和感覺障礙，多數(shù)病例發(fā)作次數(shù)多，每天發(fā)作3～5次，每次持續(xù)5～20min，癥狀和體征在25h以內(nèi)完全恢復(fù)。短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)因病變部位在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)而異。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等。椎-基底動脈系統(tǒng)的癥狀為眩暈、一側(cè)或兩側(cè)視力障礙、構(gòu)音障礙、一側(cè)或兩側(cè)癱瘓或感覺障礙、復(fù)視、吞咽困難、眼球震顫、猝倒等。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)引起的短暫性腦缺血發(fā)作比椎-基底動脈系統(tǒng)的發(fā)作時間長，發(fā)作次數(shù)少，易出現(xiàn)完全性腦卒中。對72例短暫性腦缺血發(fā)作患者進行長期隨訪的10年、15年、20年和25年中，完全性腦卒中發(fā)生率分別為36．4%、57．3%、65．7%和67．1%，存活率分別為73．5%、56．5%、36．9%和14．8%。

2．老年人腦血栓形成的臨床特點

腦血栓形成是因腦血管壁本身病變，在腦動脈管壁粥樣硬化的基礎(chǔ)上，在血流緩慢，血壓偏低的條件下，血液的有形成分附著在動脈的內(nèi)膜形成血栓或栓子而發(fā)病。老年人頸動脈系統(tǒng)血栓形成可發(fā)生于頸內(nèi)動脈的顱外段，其典型的癥狀表現(xiàn)為短暫性失明或視神經(jīng)萎縮伴有對側(cè)肢體癱瘓，以及發(fā)作性肢體癱瘓或暈厥、眼瞼下垂或痙攣、復(fù)視、霍納征。按照其臨床病程可分急性型（又稱中風(fēng)型）、亞急性型（或稱反復(fù)發(fā)作型）、慢性型（或稱腦腫瘤型以及癡呆型）。老年人另一種特殊的腦缺血性病變稱為腔隙狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為癡呆、假性延髓麻痹和帕金森病，病理變化為基底核部有多處腔隙灶。老年人椎-基底動脈血栓形成的原因除高血壓動脈粥樣硬化外，頸椎病等也能引起椎-基底動脈供血不足。尚有以下幾個常見的臨床癥狀：眩暈最為常見，特別是老年人更易出現(xiàn)，這常常由于椎-基底動脈的分支內(nèi)聽動脈供應(yīng)前庭迷路和耳蝸的血流，而前庭迷路對缺血特別敏感，所以容易出現(xiàn)眩暈。視野障礙也可表現(xiàn)為上半或下半視野缺失，此為視放射后部缺血所引起。老年人若出現(xiàn)這種視野障礙，應(yīng)首先考慮椎-基底動脈血液循環(huán)障礙的問題。椎-基底動脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙可出現(xiàn)以下3個綜合征：①延腦外側(cè)綜合征；②閉鎖綜合征；③短暫性完全健忘發(fā)作。

3．老年人腦栓塞的臨床特點

老年人腦栓塞多為冠心病心肌梗死附壁血栓或慢性心房顫動等，或亞急性心內(nèi)膜炎贅生物脫落，或風(fēng)濕性心臟病引起。其臨床癥狀除發(fā)作急驟或偏癱較嚴重外，基本同腦血栓形成相似，還可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作。腦梗死中常常由于梗死區(qū)血流的再通，在梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)出血現(xiàn)象，稱為梗死性出血。這種出血常見于以下幾種情況，如腦栓塞，大面積的腦梗死和抗凝或溶栓。有時大、中面積腦梗死以后，CT掃描可見低密度皮質(zhì)表面蜿蜒走行的高密度或等密度影，且被造影劑進一步增強；磁共振成像可見“腦回強化線樣”高信號，這種現(xiàn)象稱為腦梗死后皮質(zhì)性出血。

參考文獻

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會．腦血管病疾病分類及診斷．中華神經(jīng)外科雜志，1997，13（1）：2-4