脊髓灰質(zhì)炎是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病，其嚴(yán)重后果就是引起不可逆的癱瘓，多發(fā)生在5歲以下小兒，故又稱小兒麻痹癥。病變主要在脊髓灰質(zhì)，表現(xiàn)為弛緩性肌肉麻痹，病情輕重不一，輕度無癱瘓出現(xiàn)，嚴(yán)重者累及生命中樞而死亡，大部份病例可治愈，僅小部分留下癱瘓后遺癥。自從使用口服減毒活疫苗后，發(fā)病率明顯降低。2000年底，世界衛(wèi)生組織宣布中國(guó)已消滅脊髓灰質(zhì)炎。

【診斷依據(jù)】

1.流行病學(xué)　本病自然宿主僅限于人，隱性感染及無癱瘓型病人是主要傳染源。病毒主要通過腸道及糞－口途徑傳播，但呼吸道傳播也有可能。人群具有普遍易感性，感染后，無論有無癥狀，均能產(chǎn)生持久免疫力并具有型的特異性。4個(gè)月以下嬰兒有來自母體的免疫抗體，故很少發(fā)病。以后發(fā)病率逐漸增高，至5歲以后又降低。

2.臨床表現(xiàn)

（1）潛伏期：為5～14d，臨床上因輕重程度不等可表現(xiàn)為無癥狀型，占90%以上，頓挫型占4%～8%。癱瘓型為本病的典型表現(xiàn)，可分為以下各期。

（2）前驅(qū)期：主要為低熱、厭食、惡心、嘔吐、多汗、煩躁、全身感覺過敏、頭痛、咽喉痛、便秘及彌漫性腹痛等，少見癥狀有鼻炎、咳嗽、咽滲出物、腹瀉等，持續(xù)1～4d，如病情不發(fā)展，即為頓挫型。

（3）癱瘓前期：可從前驅(qū)期直接發(fā)展至本期，也可在前驅(qū)期癥狀消失后1～6d體溫再次上升至本期（雙峰熱），也可無前驅(qū)期而從本期開始。本期特點(diǎn)是：高熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸強(qiáng)直、腦膜刺激征陽(yáng)性等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的癥狀及體征，同時(shí)伴皮膚發(fā)紅、有短暫膀胱括約肌障礙以及頸后肌群、軀干及肢體強(qiáng)直灼痛，便秘常見，體檢可見：三角架征、吻膝試驗(yàn)陽(yáng)性、出現(xiàn)頭下垂征，此時(shí)腦脊液已出現(xiàn)異常，呈現(xiàn)細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象。如病程到此為止，則3～5d后熱退，為無癱瘓型，如病情繼續(xù)發(fā)展，則常在癱瘓前12～24h出現(xiàn)腱反射改變，最初是淺反射，以后是深腱反射抑制，因此，早期發(fā)現(xiàn)反射改變有重要臨床診斷價(jià)值。

（4）癱瘓期：自癱瘓前期的第3～4天開始，大多在體溫開始下降時(shí)出現(xiàn)癱瘓，并逐漸加重，當(dāng)體溫退至正常后，癱瘓停止發(fā)展，無感覺障礙，可分以下4型：

脊髓型：最常見。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，分布不對(duì)稱，腱反射消失，肌張力減退，下肢及大肌群較上肢及小肌群更易受累，但也可僅出現(xiàn)單一肌群或四肢均有癱瘓，如累及頸背肌、膈肌、肋間肌時(shí)，則出現(xiàn)豎頭及坐起困難以及呼吸運(yùn)動(dòng)障礙、矛盾呼吸等表現(xiàn)。腹肌或腸肌癱瘓則可發(fā)生頑固性便秘；膀胱肌癱瘓時(shí)出現(xiàn)尿潴留或尿失禁。

延髓型：又稱球型。系腦神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及延髓的呼吸、循環(huán)中樞受累。此型占癱瘓型的5%～10%，呼吸中樞被累及時(shí)出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，呼吸暫停；血管運(yùn)動(dòng)中樞受損時(shí)可有血壓及脈率的變化，兩者均為致命性病變。腦神經(jīng)受損時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)麻痹癥狀及體征，以面神經(jīng)及第Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)損傷多見。

腦型：少見，表現(xiàn)為高熱、煩躁不安、驚厥或嗜睡昏迷，有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元痙攣性癱瘓表現(xiàn)。

混合型：以上幾型同時(shí)存在的表現(xiàn)，常見脊髓型合并延髓型。

（5）恢復(fù)期：恢復(fù)進(jìn)程從肢體遠(yuǎn)端開始，一般病例8個(gè)月可完全恢復(fù)，嚴(yán)重者需6～18月或更長(zhǎng)時(shí)間。

（6）后遺癥期：嚴(yán)重者受累肌肉出現(xiàn)萎縮，神經(jīng)功能不能恢復(fù)，造成受累肢體畸形。部分癱瘓型病例在感染后數(shù)十年，發(fā)生進(jìn)行性神經(jīng)肌肉軟弱、疼痛，受累肢體癱瘓加重，稱為“脊髓灰質(zhì)炎后肌肉萎縮綜合征”。病因不明，可能不是因?yàn)闈摲《驹偌せ?，而是免疫病理機(jī)制。

3.并發(fā)癥　由于外周型或中樞型呼吸麻痹可繼發(fā)吸入性肺炎、肺不張、化膿性支氣管炎和呼吸衰竭引起嚴(yán)重出血；尿潴留易并發(fā)泌尿系感染；長(zhǎng)期臥床可致壓瘡及氮和鈣的負(fù)平衡，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、尿路結(jié)石和腎功能衰竭。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血象：無明顯變化。

（2）腦脊液：在前驅(qū)期無改變，癱瘓前期和癱瘓期細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白增高不明顯；癱瘓3周后，細(xì)胞數(shù)正常而蛋白持續(xù)增高，呈細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象。

（3）病毒分離：通過組織培養(yǎng)可以從患兒鼻咽分泌物、糞便、血液、腦脊液中分離出病毒。但需要良好的實(shí)驗(yàn)室及技術(shù)條件，且價(jià)格昂貴，耗時(shí)較長(zhǎng)，臨床實(shí)用意義不大。

（4）血清學(xué)檢查：可采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及中和試驗(yàn)，前者抗體在體內(nèi)保持2～3個(gè)月，表示近期患過本病；后者陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，表示以前曾患過本病。一般在起病時(shí)及恢復(fù)期各取血1次，如抗體有4倍以上升高有診斷價(jià)值。PCR和ELISA法敏感性高、特異性強(qiáng)、需時(shí)短，但迄今尚未廣泛應(yīng)用。近年來也有采用已知抗原的免疫熒光法檢測(cè)抗體，也有快速診斷的作用。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】　我國(guó)衛(wèi)生部1990年制定的脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1.疑似病例　不能立即確定為其他病因的任何急性弛緩性麻痹的病例。

2.確診病例

（1）與確診為脊髓灰質(zhì)炎病人有接觸史，潛伏期為2～35d（一般7～14d）。

臨床上表現(xiàn)為：發(fā)熱、煩躁不安、多汗、頸背強(qiáng)直等，熱退后，出現(xiàn)軀體或四肢肌張力減弱，腱反射減弱或消失，并出現(xiàn)不對(duì)稱性弛緩性麻痹，無感覺障礙，后期有肌萎縮。

（2）發(fā)病60d后仍殘留有弛緩性麻痹。

（3）從糞便、腦脊液、咽部拭子分離到病毒，并鑒定為脊髓灰質(zhì)炎病毒。

（4）從腦或脊髓組織中分離到病毒并鑒定為脊髓灰質(zhì)炎病毒。

（5）1個(gè)月內(nèi)未服過脊髓灰質(zhì)炎疫苗，從腦脊液或血液中查到特異性IgM抗體。

（6）恢復(fù)期患者血清中抗體比急性期有4倍以上升高。

臨床診斷：疑似病例為（1）或（2）項(xiàng)。

實(shí)驗(yàn)室診斷：疑似病例加（3）加（4）項(xiàng)，或加（4）加（6）項(xiàng)。

【診斷中的臨床思維】

在診斷中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1.在流行季節(jié)及流行地區(qū)要警惕表現(xiàn)為上呼吸道炎或胃腸炎的脊髓灰質(zhì)炎患兒：在前驅(qū)期，病毒在口咽部或消化道淋巴結(jié)局部感染，繁殖后進(jìn)入血循環(huán)，引起病毒血癥，1～4d內(nèi)癥狀消失，癥狀不再發(fā)展形成頓挫型病例；在臨床上很容易誤診為上呼吸道炎或胃腸炎，因此，在流行地區(qū)或季節(jié)，遇有不易解釋的汗多、嗜睡或煩躁等癥狀，應(yīng)疑及此癥。

2.對(duì)于疑為輕型和少數(shù)特殊類型脊髓灰質(zhì)炎患兒，要積極采取病原學(xué)診斷確診。脊髓灰質(zhì)炎出現(xiàn)典型的麻痹癥狀時(shí)，診斷并不困難，但要在癱瘓出現(xiàn)前做出診斷是比較困難，因?yàn)橐恍┍憩F(xiàn)均為非特異性的。對(duì)于輕型和少數(shù)特殊類型，診斷也應(yīng)采取慎重態(tài)度，不應(yīng)僅根據(jù)臨床表現(xiàn)來肯定或否定，應(yīng)采取病原學(xué)的診斷。發(fā)病1周內(nèi)可從咽分泌物、糞便、血液及腦脊液中分離病毒，通過各種手段測(cè)定抗原抗體。

3.鑒別診斷

（1）感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎（吉蘭－巴利綜合征）：本病發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征不大明顯。癱瘓?zhí)攸c(diǎn)是對(duì)稱性、上行性、有感覺障礙，錐體束征常見而脊髓灰質(zhì)炎不見。腦脊液中細(xì)胞數(shù)正常，早期即出現(xiàn)蛋白增高現(xiàn)象。

（2）周圍神經(jīng)炎：由于肌內(nèi)注射、維生素C缺乏、癱瘓型腦帶狀皰疹、白喉后神經(jīng)病變等均可引起癱瘓，應(yīng)根據(jù)病史、感覺檢查及有關(guān)臨床特征鑒別。

（3）家族性周期性癱瘓：癱瘓突然出現(xiàn)，無前驅(qū)癥狀，呈對(duì)稱性，發(fā)展迅速，血鉀低，補(bǔ)鉀后很快恢復(fù)。

（4）假性癱瘓：嬰兒如有先天性髖關(guān)節(jié)脫位、骨折、骨髓炎、骨膜下血腫時(shí)可見假性癱瘓。詳細(xì)詢問病史、體格檢查，必要時(shí)經(jīng)X線檢查容易確診。

【治療】　處理原則是減輕恐懼，減少骨骼畸形，預(yù)防及處理合并癥，康復(fù)治療。

1.前驅(qū)期及癱瘓前期

（1）臥床休息。

（2）對(duì)癥治療：緩解全身肌肉痙攣不適和疼痛可使用退熱止痛藥、鎮(zhèn)靜藥；熱敷每次15～30min，每2～4h1次，熱水浴亦有良效，特別對(duì)年幼兒童，與止痛藥合用有協(xié)同作用；輕微被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可避免畸形發(fā)生。靜脈滴注高滲葡萄糖及維生素C，可減輕神經(jīng)組織水腫。有條件可靜脈輸注丙種球蛋白400mg／（kg·d），連用2～3d，可中和病毒，有減輕病情的作用。早期應(yīng)用α－干擾素。

2.癱瘓期

（1）正確的姿勢(shì)：疼痛消失后立即進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉。以避免骨骼畸形。

（2）適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)：應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)豐富飲食及大量水分，如果周圍環(huán)境溫度高或熱敷引起出汗，則應(yīng)補(bǔ)充鈉鹽。厭食時(shí)可用胃管保證食物和水分?jǐn)z入。

（3）藥物治療：促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能藥物如地巴唑有興奮脊髓擴(kuò)張血管的作用，0.1～0.2 mg／（kg·d）頓服，10d為1個(gè)療程；增進(jìn)肌肉張力藥物如加蘭他敏，0.05～0.1mg／（kg·d），肌內(nèi)注射，一般在急性期后使用，20～40d為1個(gè)療程。維生素B12能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的代謝，0.1mg／d肌內(nèi)注射。其他對(duì)癥治療：如呼吸肌癱瘓者應(yīng)給氧，并及早采用人工呼吸器；呼吸中樞麻痹者可用呼吸興奮藥、吞咽困難者輸液或用胃管保證營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)選用適宜的抗生素，防止肺部繼發(fā)感染。

（4）延髓型癱瘓：①保持呼吸道通暢，使用靜脈途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；②每日測(cè)血壓2次，如有高血壓腦病，應(yīng)及時(shí)處理；③聲帶麻痹、呼吸肌癱瘓者，需行氣管切開術(shù)；通氣受損者，則需機(jī)械輔助呼吸。

3.恢復(fù)期及后遺癥期　進(jìn)行積極的功能恢復(fù)治療，如按摩、針灸、主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉及其他理療措施。如有肢體畸形，可用手術(shù)矯正。

4.預(yù)防

（1）滅活疫苗（IPV）：優(yōu)點(diǎn)是安全，一般用于免疫功能缺陷者及其家庭成員，也可用于接受免疫抑制劑治療者易感人群。缺點(diǎn)是價(jià)格較昂貴，免疫維持時(shí)間較短，且需重復(fù)注射，腸道不能產(chǎn)生局部免疫能力。

（2）減毒活疫苗（OPV）：優(yōu)點(diǎn)是使用方便，95%以上的接種者產(chǎn)生長(zhǎng)期免疫，并可在腸道內(nèi)產(chǎn)生特異性抗體，接觸者亦可產(chǎn)生免疫效果。

（3）控制傳染源：一旦發(fā)現(xiàn)病人，應(yīng)自起病日起至少隔離40d，密切接觸者，應(yīng)連續(xù)觀察20d。

（4）切斷傳播途徑：患者衣物用具應(yīng)煮沸消毒或日光下曝曬2h。因隱性感染者極多，應(yīng)廣泛搞好飲水衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和糞便管理。

【治療中的臨床思維】

1.由于疫苗的廣泛應(yīng)用發(fā)病率已經(jīng)極低，臨床很少見，即使發(fā)病病情亦明顯減輕。

2.無特效治療，做好護(hù)理工作及病情監(jiān)護(hù)很重要。

3.主要的死亡原因?yàn)楹粑÷楸院脱铀杪楸砸鸬暮粑ソ撸藭r(shí)呼吸機(jī)的應(yīng)用尤為重要。

4.嚴(yán)重病例往往留有難以恢復(fù)的后遺癥，早診斷早治療，避免不必要的刺激，恢復(fù)期的積極治療措施均可減輕麻痹的發(fā)生及發(fā)展。