急性心力衰竭系指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇地降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性右心衰竭即急性肺源性心臟病，較少見，多由大塊肺梗死引起。急性左心衰竭在臨床上較為常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫。

【病因】

1.原發(fā)性心肌損害?、偃毖孕募p害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一；②心肌炎和心肌病：各種類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張型心肌病最為常見；③心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?。

2.心臟負(fù)荷過重?、賶毫ω?fù)荷（后負(fù)荷）過重：如高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾??；②容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：如心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流和左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病及伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病。

【誘因】

1.感染　呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。其次是感染性心內(nèi)膜炎。

2.心律失?！⌒姆款潉邮瞧髻|(zhì)性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。

3.血容量增加　如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。

4.過度體力勞累或情緒激動　如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。

5.治療不當(dāng)　如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降血壓藥等。

6.其他　原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病等。

【病史】　詳細(xì)詢問病人有無冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度等誘因。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性左心衰竭　病情發(fā)展常極為迅速且危重。表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達30～40／min，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼，面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期血壓可一度升高，隨后下降，如不能及時糾正，血壓可持續(xù)下降直至心源性休克。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。

2.急性右心衰竭　以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。主要癥狀：①消化道癥狀：如胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐；②勞力性呼吸困難。其體征主要為：①水腫：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性可凹陷性水腫；②頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰竭時的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具其特征性；③肝大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水；④心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

【實驗室檢查】

1.X線檢查　心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料，根據(jù)心臟擴大的程度和動態(tài)改變也間接反映心臟功能狀態(tài)。

2.超聲心動　比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。

3.有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查

【臨床監(jiān)測】

1.心電監(jiān)護　通過心電示波監(jiān)護、24h動態(tài)心電圖監(jiān)測及常規(guī)心電圖記錄，適時判斷心電活動狀態(tài)，了解心肌供血情況，及早發(fā)現(xiàn)心律失常及其先兆，指導(dǎo)用藥；評價藥物的不良反應(yīng)和中毒反應(yīng)。

2.心功能及血流動力學(xué)監(jiān)測　通過對動脈血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、心排血量、周圍循環(huán)的監(jiān)測，對心臟泵血功能狀況做出評價，以指導(dǎo)臨床選擇合理治療方案，評價治療效果和判斷預(yù)后。

3.生化指標(biāo)及血藥濃度監(jiān)測　電解質(zhì)、肝腎功能指標(biāo)、血氣分析指標(biāo)、心肌酶學(xué)指標(biāo)和應(yīng)用治療藥物的血藥濃度等。

【急救處理】　急性心力衰竭屬危重急癥，處理是否及時與預(yù)后密切相關(guān)。

1.體位　立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟前負(fù)荷。

2.給氧　給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，6～8L／min，對病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給予面罩用呼吸機加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時增加，利于氣體交換，同時對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。在吸氧的同時可以使用抗泡沫劑，使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂、消失，增加氣體交換面積，一般通過50%乙醇濕化，若病人不能耐受，可降低乙醇濃度或間歇使用。

3.迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑正確使用藥物

（1）嗎啡：嗎啡5～10mg皮下注射或靜脈推注可使病人鎮(zhèn)靜，同時擴張小血管而減輕心臟負(fù)荷，必要時間隔15min重復(fù)使用，共2～3次。但肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用，年老體弱者應(yīng)減量或改為肌內(nèi)注射。

（2）快速利尿藥：如呋塞米20～40mg靜脈注射，4h后可重復(fù)使用1次。

（3）血管擴張藥：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注，使用過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。①硝普鈉：為動、靜脈擴張藥，靜注后2～5min起效，一般劑量12.5～25μg／min。硝普鈉含有氰化物，見光易分解，應(yīng)用時注意嚴(yán)格避光，每8h更換。連續(xù)使用應(yīng)注意有無中毒反應(yīng)：如頭痛、嗜睡、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。②硝酸甘油：可擴張小靜脈，降低回心血量。一般從10μg／min開始，每10min調(diào)整1次，每次增加5～10μg，至血壓達到上述水平。③酚妥拉明：為α受體阻滯藥，以擴張小動脈為主。以0.1mg／min開始，每5～10min調(diào)整1次，最大可增至1.5～2.0mg／min。

（4）洋地黃制劑：適用于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者。可用毛花苷丙靜脈注射，首劑0.4～0.8mg緩慢靜脈推注，2h后可酌情再給予0.2～0.4mg。

（5）氨茶堿：對解除支氣管痙攣特別有效，并有一定的正性肌力及擴張血管、利尿作用?？捎?.25～0.5mg緩慢靜脈推注。

【護理】

1.體位　取半坐臥位，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

2.飲食護理　控制鈉鹽攝入；給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，少量多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

3.氧療　急性期采用高濃度、高流量給氧，并監(jiān)測血氧飽和度；病情穩(wěn)定后可鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧。保持呼吸道通暢，觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量。

4.水腫的觀察和護理　注意觀察水腫的消長情況，每日測量體重，準(zhǔn)確記錄出入量；控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。

5.用藥護理　用嗎啡時應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動過緩發(fā)生。硝酸酯制劑可致頭痛、面紅、心動過速、血壓下降等副作用，尤其是硝酸甘油靜脈滴注時應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測血壓；遵醫(yī)囑正確使用利尿藥，并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防；注意觀察洋地黃的毒性反應(yīng)。一旦出現(xiàn)洋地黃中毒的表現(xiàn)，立即處理。

6.心理護理　急性心衰的病人，可能會感到恐懼，擔(dān)心預(yù)后，應(yīng)對病人進行安慰指導(dǎo)。

【病例分析】　患者，男，66歲，夜間睡眠中突然感到呼吸受“憋”而醒，被迫坐起，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，咳出粉紅色泡沫樣痰。近半年來已有3次類似發(fā)作。體檢：體溫36.8℃，脈搏120／min，呼吸34／min，血壓165／90mmHg；兩肺聞及哮鳴音，兩肺底聞及濕啰音；心界叩診呈靴形增大，聽診心尖區(qū)聞及奔馬律。請問：

1.該病人最可能的醫(yī)療診斷是什么？病因是什么？

2.如何處理？