胸痛是臨床常見的危急癥狀，凡因炎癥、外傷、腫瘤或理化因素造成的損傷，刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)支配的氣管、支氣管、心臟及主動脈的神經(jīng)末梢，均可引起胸痛。但胸痛部位與嚴重程度，與病變部位及嚴重程度并不一定相一致。應(yīng)注意，胸痛也可由心絞痛所致。

【分類】

臨床上將胸痛分為7類：炎癥性胸痛、內(nèi)臟缺血性胸痛、機械刺激性胸痛、化學(xué)刺激性胸痛、自主神經(jīng)功能紊亂性胸痛、牽涉性胸痛、開胸手術(shù)后胸痛。

【原因】

1．炎癥　包括胸壁感染，如皮炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性胸痛、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎等；胸腔內(nèi)臟器感染，如胸膜炎、肺炎、心包炎、縱隔炎、食管炎、膈下膿腫等。

2．內(nèi)臟缺血　如心絞痛、急性心肌梗死、心肌病、肺梗死等。

3．機械壓迫、刺激和損傷　包括胸腔內(nèi)原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤壓迫；主動脈瘤侵犯胸骨或主動脈夾層外膜；肥厚性脊椎炎，其增生骨疣壓迫脊神經(jīng)后根；氣管、食管內(nèi)異物刺激和胸部外傷。

4．化學(xué)刺激　包括腐蝕物質(zhì)引起的食管炎，毒氣引起的氣管、支氣管炎及胃酸反流性食管炎等。

5．自主神經(jīng)功能紊亂　如過度換氣綜合征、心臟神經(jīng)癥、賁門痙攣等。

6．鄰近器官放射或牽涉　包括頸肋、前斜角肌病變引起的胸廓上口綜合征；肩關(guān)節(jié)及其周圍病變伴有胸痛；膈下病變，如肝炎、肝癌、阿米巴性肝膿腫、膽管疾病、脾曲綜合征、脾梗死等導(dǎo)致的下胸、上腹部痛，并向肩背部放射。

7．胸部術(shù)后疼痛　由于身體對手術(shù)組織損傷造成的復(fù)雜病理及心理反應(yīng)，胸痛程度可達體表手術(shù)痛的4倍。

【診斷依據(jù)】

1．病史　往往有肺及胸膜病變、心血管系統(tǒng)疾病、縱隔或食管病變及手術(shù)等病史。

2．臨床表現(xiàn)　胸壁疾患通過視診、觸診即可確定，而臟器病變則應(yīng)進行詳細體格檢查。單側(cè)胸廓飽滿應(yīng)考慮胸腔積液，語顫增強主要見于肺炎、肺梗死，語顫減弱或消失應(yīng)考慮氣胸或胸腔積液。胸膜摩擦感或摩擦音多為干性胸膜炎，淋巴結(jié)腫大可能為腫瘤。若叩診濁音或?qū)嵰?，則應(yīng)考慮肺炎、肺梗死、肺癌、胸膜間皮瘤等；若為鼓音則考慮氣胸。心包摩擦音，是診斷心包炎的重要依據(jù)。血壓下降和休克時，應(yīng)考慮急性心肌梗死、肺動脈栓塞、主動脈夾層撕裂或急性胰腺炎。頸椎病、脊柱疾病、胸段脊髓壓迫癥均能引起胸痛，故不能忽視頸椎和胸段脊柱的檢查。

3．輔助檢查

（1）實驗室檢查：白細胞增多、血沉增快、血清心肌酶增高、血尿肌紅蛋白增高，對判斷急性心肌梗死有價值；白細胞計數(shù)及分類的變化，對診斷炎癥有幫助；痰細菌學(xué)檢查，可確定肺炎及肺結(jié)核的病原菌；疑有腫瘤時，痰脫落細胞或纖維支氣管鏡刷取標本最有幫助；纖維支氣管鏡下取活檢、淋巴結(jié)活檢、胸膜穿刺活檢、經(jīng)皮肺穿刺或胸腔及心包穿刺液的細菌學(xué)與細胞學(xué)檢查，有助于鑒別腫瘤與結(jié)核。

（2）器械檢查：心電圖檢查有助于心絞痛和急性心肌梗死的診斷；B超對肝膿腫、胸腔積液定位最有幫助，可直接看到心臟解剖和功能變化，對各種瓣膜病的鑒別、心房腫塊、肥厚性心肌炎和心包積液的診斷有重要意義；胸部X線檢查，對肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺癌、胸膜病變、氣胸等的診斷有價值；CT圖像可清晰顯示縱隔旁、橫膈周圍及胸膜下病灶，常用于縱隔內(nèi)病變、肺門增大、肺內(nèi)微小病灶及胸膜病變的鑒別；MRI對縱隔內(nèi)軟組織分辨率更高，利于病變的顯示和定位。

【鑒別診斷】

1．胸壁外傷及感染　胸壁軟組織損傷、癤腫、乳腺炎等所引起的疼痛，局部有紅腫、皮溫升高及壓痛，診斷頗易。

2．帶狀皰疹　由水痘帶狀皰疹病毒所引起，最常累及肋間神經(jīng)（第17章第三節(jié)）。

3．肋骨骨折　肋骨骨折累及骨膜可引起局限性疼痛，深呼吸、咳嗽可使骨折端互相摩擦而致疼痛加劇。骨折端刺傷肺，可發(fā)生氣胸及血胸。根據(jù)受傷史、體征及胸部X線檢查可確定診斷。

4．急性氣管、支氣管炎癥　劇烈咳嗽時，可伴胸骨隱痛及緊迫感，較易診斷。

5．肺部炎癥　肺炎、肉芽腫性疾病侵及壁胸膜時，均可引起胸痛。此類疾病以感染癥狀為主，胸痛僅為伴隨癥狀。X線片可顯示斑片狀陰影，容易鑒別。

6．原發(fā)性支氣管肺癌　多見于40周歲以上男性，多有長期吸煙史。癥狀有刺激性干咳、持續(xù)性或間斷性痰中帶血、胸悶、胸痛、發(fā)熱等，晚期表現(xiàn)為消瘦和惡病質(zhì)（第10章第六節(jié)）。

7．肺栓塞和肺梗死　參見第9章第一節(jié)。

8．心絞痛　是冠狀動脈供血不足、心肌急劇或暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，其特點為陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，性質(zhì)為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死感。持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類制劑后可緩解。心絞痛發(fā)作時，心電圖可出現(xiàn)ST段移位，T波改變（第20章第十八節(jié)）。

9．心肌梗死　是由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重且持久急性缺血達lh以上導(dǎo)致的。臨床表現(xiàn)與心絞痛相同且持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。心電圖具有特征性改變，并有動態(tài)變化（第20章第十九節(jié)）。

10．急性心包炎　胸痛性質(zhì)為銳痛、悶痛或壓迫感且多位于心前區(qū)，可放射至頸部、左肩、左臂等處。心包摩擦音是心包炎的特異性體征。心電圖顯示ST段弓背向下型抬高、T波改變、QRS低電壓、無病理性Q波，U波為診斷心包積液的可靠依據(jù)。

11．主動脈夾層　指主動脈內(nèi)膜撕裂后，主動脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進入主動脈壁中層而形成的血腫；多發(fā)于升主動脈根部和主動脈峽部，其特征為突然胸骨后或心前區(qū)撕裂性劇痛或燒灼痛，并向背、腰、骨盆、頭頸、上肢甚至下肢放射。常有高血壓和動脈粥樣硬化史，X線檢查可見主動脈陰影增寬。主動脈造影可顯示夾層部位、范圍及裂口部位，并可涉及瓣膜和動脈分支。

12．縱隔氣腫　是空氣在縱隔組織積聚所致。臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛并向雙肩及兩臂放射，伴有呼吸困難、心動過速及窒息感。頸部及胸壁有皮下氣腫、捻發(fā)感。X線檢查可見頸部、縱隔、心臟及主動脈周圍有條狀透亮帶，側(cè)位片可見胸骨與心臟之間距離增大（第8章第二節(jié)）。

13．縱隔腫瘤　無論良性或惡性腫瘤，均可因膨脹性生長而引起胸痛，多因腫瘤壓迫神經(jīng)、肋骨、胸骨所致，可伴壓迫癥狀，如咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難及上腔靜脈壓迫征。X線檢查對診斷很重要，CT和MRI可顯示病變部位及與周圍組織的關(guān)系（第10章第五節(jié)）。

14．急性食管炎　機械性和化學(xué)性損傷引起的急性食管炎，臨床表現(xiàn)為胸骨后燒灼樣不適或疼痛，伴吞咽困難。食管吞鋇X線檢查可發(fā)現(xiàn)食管下段黏膜皺襞粗亂，食管鏡檢查可直接觀察黏膜病變。判斷困難時，應(yīng)做活組織檢查。

15．食管癌　好發(fā)于40周歲以上的男性，典型癥狀為進行性吞咽困難。后期侵犯食管外組織，可致持續(xù)性胸痛或背痛。侵及喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，侵破主動脈可致大嘔血，侵入氣管可形成食管氣管瘺。高度阻塞致食物反流、誤吸，進而引起嗆咳及肺部感染。X線早期為局限性黏膜皺襞增粗和斷裂，局限性管壁僵硬或有小充盈缺損（小龕影）；晚期表現(xiàn)為充盈缺損、管腔狹窄和梗阻。CT可了解食管癌向管腔擴展情況，以及有無腹內(nèi)器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管癌的確診，需行食管黏膜脫落細胞檢查和食管鏡活檢。

【病因治療】

針對胸部外傷、骨折與感染進行處理，并治療心血管、呼吸等相關(guān)性疾病以解除病因。

【對癥處理】

1．胸壁外傷及感染　以清創(chuàng)、鎮(zhèn)痛、抗感染為主。

2．帶狀皰疹　以對癥處理為主，局部行干燥、消炎治療。使用抗病毒藥和鎮(zhèn)痛藥以減輕癥狀，行神經(jīng)阻滯可解除疼痛。

3．肋骨骨折　予以鎮(zhèn)痛、制動治療，保持呼吸道通暢。

4．呼吸系統(tǒng)疾病　各種炎癥的治療應(yīng)予止咳、祛痰、退熱、抗感染及解除支氣管痙攣等。肺栓塞和肺梗死者，除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭并擴張支氣管外，還包括特異性方法，如抗凝、溶栓和手術(shù)治療。自發(fā)性氣胸時，排除胸腔氣體緩解氣急并使肺復(fù)張，防止氣胸復(fù)發(fā)。

5．心血管系統(tǒng)疾病　心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈供血，減輕心肌耗氧，舌下含服硝酸甘油；心肌梗死急性期的治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大、縮小心肌缺血范圍并及時處理各種并發(fā)癥；心肌梗死后12h內(nèi)，應(yīng)積極進行溶栓治療；急性心包炎的治療原則是對原發(fā)病的病因治療，且要解除心臟壓塞；主動脈夾層的緊急治療，以止痛、補充血容量和降血壓為主。

6．縱隔疾病　急性縱隔炎以抗感染治療為主，縱隔氣腫先治療原發(fā)病，嚴重者先予以排氣減壓；縱隔惡性淋巴瘤，病灶局限時進行放射治療，病灶廣泛時行化學(xué)治療；其他縱隔腫瘤應(yīng)盡早手術(shù)，惡性腫瘤術(shù)后加用放射及化學(xué)治療。

7．食管疾病　急性食管炎以抗感染治療為主，食管癌應(yīng)手術(shù)治療并輔以放射及化學(xué)治療。

【手術(shù)與麻醉】

1．手術(shù)相關(guān)問題　嚴重胸外傷（如肺挫裂傷、氣胸）及腫瘤患者，需開胸手術(shù)治療。

2．麻醉考慮　范圍較小的閉合性胸壁傷，可在局麻或硬膜外間隙阻滯麻醉下，行開胸手術(shù)；開放性氣胸，宜在氣管內(nèi)全麻下進行；張力性氣胸于麻醉前應(yīng)先行胸腔穿刺抽氣或行閉式引流減壓；嚴重胸外傷術(shù)前不用嗎啡，以免發(fā)生呼吸抑制；麻醉誘導(dǎo)應(yīng)謹慎，注藥宜緩慢；肌松完善后置入氣管內(nèi)導(dǎo)管，疑為氣管斷裂者應(yīng)插雙腔導(dǎo)管；術(shù)中加強呼吸管理，糾正開胸后的生理紊亂（第10章第六節(jié)），避免缺氧與CO2蓄積，防治休克與心律失常（第12章）。

3．術(shù)后鎮(zhèn)痛　不僅為解除患者的痛苦，也是減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要措施。

（1）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：患者蘇醒后劇痛隨之發(fā)生，此時應(yīng)給予適量鎮(zhèn)痛藥。①哌替啶1．0～1．5mg／kg，肌內(nèi)注射；或0．5～1．0 mg／kg，靜脈注射。②嗎啡5～7mg，肌內(nèi)注射；或2～4mg，靜脈注射（成年人）。應(yīng)注意，反復(fù)多次及過量的鎮(zhèn)痛藥可致呼吸抑制，并引發(fā)肺泡萎陷、肺不張及低O2血癥與高CO2血癥等并發(fā)癥。因此，單純應(yīng)用此法并不理想。

（2）肋間神經(jīng)阻滯：①單次注藥，在關(guān)胸前直視下將0．25%～0．5%布比卡因直接注射于胸壁切口椎旁肋間神經(jīng)，每點5m1。此法較安全可靠且并發(fā)癥少，切勿注入硬膜外間隙或脊髓腔。②術(shù)后肋間神經(jīng)阻滯，在患側(cè)背部胸壁距中線8～10cm處，在此肋間神經(jīng)行至肋骨下緣的淺面進行。操作者以示指及中指觸及上、下兩肋骨，并于上肋下緣進針，針尖緊貼肋下緣略向頭側(cè)傾斜。穿過肋間肌時阻力減低，表明穿刺針已在肋間隙與壁層胸膜間?；匚鼰o血、無氣即可注藥。③關(guān)胸前將1條細導(dǎo)管留置在切口內(nèi)，導(dǎo)管末端恰在肋間神經(jīng)位置。術(shù)后疼痛時，經(jīng)導(dǎo)管注入長效局麻藥6～8ml。

（3）二氫埃托啡：患者蘇醒后，舌下含服此藥20μg，必要時用至40μg，可維持鎮(zhèn)痛4～6h。

（4）硬膜外間隙鎮(zhèn)痛：①在胸段硬膜外間隙放置導(dǎo)管，連續(xù)注入0．25%布比卡因6～8 ml／h。此法需術(shù)前先放置硬膜外導(dǎo)管并用硬膜外麻醉，可減少全麻藥用量，術(shù)后保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛；②術(shù)前留置硬膜外導(dǎo)管（腰段），將嗎啡3～6mg稀釋至10～20ml，術(shù)后根據(jù)情況注藥，1次劑量可維持鎮(zhèn)痛8h以上。

（5）芬太尼鎮(zhèn)痛：首次劑量為2μg／（kg· h），稀釋至10m1，其后用微量泵連續(xù)注入芬太尼稀釋液，速度為0．5～1μg／（kg·h）。此法鎮(zhèn)痛效果滿意，呼吸抑制及低血壓等副作用甚少發(fā)生。

（6）冷凍鎮(zhèn)痛法：用超低溫冷凍使神經(jīng)干（或末梢）發(fā)生水腫變性，暫時喪失感覺與痛覺功能，可達到較長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛（2～3周）。通常用針狀冷凍探頭，于關(guān)胸前通過釋出液氮（-60℃）。探頭直接觸及神經(jīng)造成神經(jīng)組織與功能可逆性損傷，2～3周后恢復(fù)。

（7）經(jīng)皮神經(jīng)電針刺激：直接刺激切口相應(yīng)的神經(jīng)，但鎮(zhèn)痛效能弱，一般需與鎮(zhèn)痛藥并用。