（一）高血壓的病因?qū)W評定

在所有高血壓中，約95%以上目前尚不能找到特定病因，稱為原發(fā)性高血壓，即高血壓病，通常需終身服用降壓藥控制血壓。另約5%的患者能鑒別出特定病因，稱為繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓如當(dāng)作原發(fā)性高血壓長期給予降壓治療，不但療效差，且預(yù)后嚴(yán)重。因此，高血壓的診斷檢查首先應(yīng)力求明確病因，鑒別病人是原發(fā)還是繼發(fā)性高血壓。

（二）高血壓的危險(xiǎn)因素評估

1.器官損害評估　高血壓不僅是一種疾病，而且是一種危險(xiǎn)因素。長期的血壓升高，增加血管壁和心臟負(fù)擔(dān)，引起血管平滑肌細(xì)胞增生和心肌肥厚等一系列病理生理變化，最終導(dǎo)致臟器的形態(tài)和功能改變，即高血壓的器官損害。高血壓可引起心肌肥厚、心力衰竭、心肌梗死、腎衰竭及腦卒中等，是高血壓最主要的致殘致死因素。因此，充分認(rèn)識和評定高血壓的器官損害狀況，對于高血壓的有效控制具有重要意義。

高血壓合并不同的靶器官損害，臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、異常體征及實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。這些陽性征象包括：

（1）癥狀①腦和眼：頭痛、眩暈、視力下降、短暫性腦缺血發(fā)作、感覺或運(yùn)動障礙；②心臟：心悸、胸痛、呼吸困難、下肢水腫；③腎臟：多尿、夜尿、血尿；④大動脈：撕裂性胸痛、休克；⑤周圍動脈：肢端發(fā)冷、間歇性跛行。

（2）體征①腦：頸動脈雜音、感覺或運(yùn)動障礙；②視網(wǎng)膜：眼底鏡檢查異常表現(xiàn)；③心臟：心尖搏動的部位和體征、異常的心臟節(jié)律、奔馬律、肺部啰音、下肢水腫及發(fā)紺等；④周圍動脈：脈搏消失、減弱或強(qiáng)弱不一、肢端發(fā)冷、缺血性皮膚改變。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查①腎功能不全：血尿素氮、肌酐水平升高；②胸部X線片：心臟外形增大，肺紋增重增粗，肺淤血和肺水腫改變；③心電圖：心律失常，心肌缺血，心肌梗死，心臟肥大表現(xiàn)；④超聲心動圖：心室肥厚、擴(kuò)大、室壁運(yùn)動障礙，心臟舒張與收縮功能減退，升主動脈瘤，夾層動脈瘤；⑤頭顱CT：腦出血，腦血栓形成，腔隙性腦梗死等。

2.心血管危險(xiǎn)性總體評估　高血壓的心血管疾病事件總體危險(xiǎn)性不僅與血壓水平有關(guān)，還與靶器官損害程度及并存的心血管其他危險(xiǎn)因素有關(guān)。根據(jù)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查可對高血壓的總體心血管危險(xiǎn)性做綜合評估。決定高血壓的總體心血管危險(xiǎn)性因素包括：

年齡

性別（男性、絕經(jīng)期婦女）

早發(fā)心血管疾病家族史

收縮壓增高

舒張壓增高

既往心血管事件

既往腦血管事件

吸煙

血清總膽固醇和低密度脂蛋白升高

血清高密度脂蛋白降低

血清C反應(yīng)蛋白升高

左心室肥厚

糖尿病

腎臟疾病

微清蛋白尿

超重或肥胖

久坐的生活方式

上述因素共同決定高血壓的預(yù)后。因此，對每一位診斷的高血壓患者，或決定開始治療之前，都應(yīng)對上述每個(gè)危險(xiǎn)因素以及靶器官損害狀況和并存的臨床情況作出評估（表1－2）。

表1－2　中國高血壓防治指南影響預(yù)后的因素

（續(xù)　表）

TC：總膽固醇；LDC－C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL－C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍。＊為中國肥胖工作組標(biāo)準(zhǔn)

（三）高血壓的危險(xiǎn)分層

高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面：①其他危險(xiǎn)因素；②靶器官損害；③并存臨床情況如心、腦血管病，腎病及糖尿??；④患者個(gè)人情況及經(jīng)濟(jì)條件等。目前，國際上已建立起復(fù)雜的、計(jì)算機(jī)化的危險(xiǎn)評估方法（見表1－3）。

表1－3　中國高血壓防治指南危險(xiǎn)分層

注：SBP－收縮壓　DBP－舒張壓

按危險(xiǎn)度將患者分為以下4組：

1.低危組　男性年齡＜55歲、女性年齡＜65歲，高血壓1級、無其他危險(xiǎn)因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)＜15%。

2.中危組　高血壓2級或1～2級同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素，病人應(yīng)否給予藥物治療，開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長時(shí)間的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)15%～20%，若患者屬高血壓1級，兼有一種危險(xiǎn)因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)約15%。

3.高危組　高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級但無其他危險(xiǎn)因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)為20%～30%。

4.很高危組　高血壓3級同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓1～3級并有臨床相關(guān)疾病。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)最高，≥30%，應(yīng)迅速開始最積極的治療。