擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy）是以心腔擴(kuò)大為特征，多數(shù)累及左心室或使兩側(cè)心室擴(kuò)大，有時(shí)伴不同程度的心肌肥厚和收縮功能損害。本型為臨床最常見的心肌病類型，心室擴(kuò)大、心室收縮功能障礙是其臨床主要特點(diǎn)，可伴有心律失常、栓塞等。

【病史】

擴(kuò)張型心肌病病因未明，可能與免疫、感染、病毒性心肌炎、遺傳等多種致病因素有關(guān)。本病為心肌病中最常見的類型，任何年齡均可發(fā)病，但以中、青年較多見。男多于女。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　起病緩慢，發(fā)現(xiàn)心室擴(kuò)大后可多年無癥狀。之后可出現(xiàn)疲乏無力、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等左心衰竭癥狀。晚期，由于左、右心室同樣受累，故右心衰竭的癥狀和體征較為突出。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)有腹脹、下肢水腫等。心室附壁血栓可引起肺栓塞和體循環(huán)動脈栓塞，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。此外，可有各種類型的心律失常，且反復(fù)發(fā)作，不易為藥物治療控制，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致突然死亡。

2．體征　血壓正常或降低、第1心音減弱、心動過速、心臟可聞及第3、4心音奔馬律及相對性三尖瓣關(guān)閉不全收縮期雜音。頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈反流征陽性、腹腔積液、下肢水腫等。

【輔助檢查】

1．胸部X線檢查　心影普遍增大，心胸比例＞60%；肺淤血，可有胸腔積液。

2．心電圖　有各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST段壓低、T波倒置，有時(shí)心前導(dǎo)聯(lián)可見到類似心肌梗死的病理性Q波。

3．超聲心動圖　示左、右心室均擴(kuò)大，尤以左心室為主，可呈球形，室壁運(yùn)動普遍減弱，厚度近乎正常。左心房徑增大，左心室舒張末期壓上升，使二尖瓣開放幅度變小，出現(xiàn)大心腔，二尖瓣舒張期小開口的特征性表現(xiàn)。有時(shí)可顯示心室附壁血栓。

4．放射性核素檢查　可顯示心腔擴(kuò)大程度和心臟整體收縮力減弱，射血分?jǐn)?shù)降低，也可見心室內(nèi)附壁血栓。

5．心血管造影和導(dǎo)管檢查　左心室造影可見左心室腔擴(kuò)大，收縮力減弱，可有二尖瓣反流。冠狀動脈造影多為正常。心排血量減少，射血分?jǐn)?shù)降低。

【鑒別診斷】

擴(kuò)張型心肌病缺乏特異性的診斷指標(biāo)，診斷的確立需與其他心臟疾病進(jìn)行鑒別，排除其他器質(zhì)性疾病。

1．風(fēng)濕性心臟病　兩者都有二尖瓣關(guān)閉不全，但風(fēng)濕性心臟病的收縮期雜音在心力衰竭控制后增強(qiáng)，并可聞及舒張期雜音，而擴(kuò)張型心肌病的雜音在心力衰竭控制后減弱。風(fēng)濕性心臟病以左心房、左心室或右心室擴(kuò)大為主，超聲心動檢查可見二尖瓣狹窄及瓣膜鈣化，而擴(kuò)張型心肌病左、右心室擴(kuò)大，瓣膜很少鈣化。

2．心包積液　心尖搏動位于心濁音界左界以內(nèi)，心肌病的心尖搏動與濁音界一致并向左下移位，可聽到二、三尖瓣區(qū)收縮期雜音。心包積液者心影大，但肺野清晰，心包積液量較大，而擴(kuò)張型心肌病心影擴(kuò)大，肺靜脈淤血，心包僅有少量積液，心電圖可見各種心律失常。

3．缺血性心肌病　兩者都有心臟擴(kuò)大、心律失常、異常Q波。但冠心病引起的缺血性心肌病多有冠心病易患因素，反復(fù)心絞痛發(fā)作及心肌梗死病史，心臟不是普遍增大而是主動脈型，室壁運(yùn)動多為節(jié)段性減弱，以左心衰竭為主，心力衰竭控制后心臟不縮小或輕度縮小，而擴(kuò)張型心肌病多為雙側(cè)心力衰竭，心力衰竭控制后心臟可明顯縮小。

【治療】

（一）心力衰竭和心律失常的治療

對強(qiáng)心、利尿治療效果不滿意的擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭者，如果其心率較快，則可在強(qiáng)心、利尿治療的基礎(chǔ)上加用小劑量β受體阻滯藥，如美托洛爾（美多心安）、阿替洛爾。應(yīng)從小劑量開始，如美托洛爾6．25mg，2/d，仔細(xì)觀察心力衰竭是否加重，如無加重，患者耐受良好則可繼續(xù)使用，并每周增加劑量為12．5mg，2/d，及至25mg，2/d。持續(xù)應(yīng)用3個(gè)月以后能見效。竇性心率偏慢、血壓偏低及房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

（二）抗凝治療

預(yù)防附壁血栓，常用華法林或阿司匹林、氯吡格雷。

（三）防治注意事項(xiàng)

（1）注意休息，避免勞累，預(yù)防呼吸道感染，禁煙戒酒，限制食鹽。重癥患者不宜妊娠。一旦發(fā)生心力衰竭，應(yīng)較長時(shí)間臥床休息，直到心力衰竭控制后方可適當(dāng)活動，但仍需限制活動量。

（2）間歇應(yīng)用利尿藥或聯(lián)合用藥，注意糾正電解質(zhì)紊亂。

（3）由于擴(kuò)張型心肌病對洋地黃的耐受性較差，故宜用小劑量。

（4）抗心律失常治療。在應(yīng)用抗心律失常藥物前，應(yīng)積極控制、治療和消除各種導(dǎo)致心律失常的因素。盡量避免應(yīng)用負(fù)性肌力作用較大的藥物；有明顯癥狀的室性心動過速者，可選用胺碘酮、普羅帕酮等。

（5）抗凝治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測出、凝血時(shí)間，以免出現(xiàn)并發(fā)癥。

（6）對各種治療無效者，有條件的可考慮心臟移植。