在重癥監(jiān)護(hù)病房，營養(yǎng)評估只用于鑒定那些因懷疑營養(yǎng)不良而住院的患者。營養(yǎng)評定技術(shù)包括臨床檢查、人體測量、生化檢查、間接熱量計(jì)算及反映機(jī)體成分改變的免疫參數(shù)測定。

1.人體測量評估　常用人體測量資料來評估患者的營養(yǎng)狀況，如人體的高度、體重、理想體重（相對于高度的理想重量）和體重的改變等。上臂的測量，例如常測量三頭肌皮褶的厚度和臂中間肌肉的周長。皮褶厚度是體脂的指標(biāo)。上臂中間肌肉的周長是軀體蛋白儲備的指標(biāo)。根據(jù)身高和體重，應(yīng)用Harris-Benedict等式可以算出基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：

BEE＝66＋13.7×W＋5×H-6.8×A（男性）

BEE＝655＋9.66×W＋1.8×H-4.7×A（女性）

這里W是體重（kg），H是身高（cm），A是年齡。根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算出來的每日總熱量需要是基本需要，患者的實(shí)際需要可根據(jù)活動(dòng)因子和損傷應(yīng)激因子來增加，如患者是臥床不起的，那么活動(dòng)因子是20%，如果患者是非臥床的，那么活動(dòng)因子是30%，重大創(chuàng)傷的典型應(yīng)激因子是10%～30%，膿毒癥的應(yīng)激因子是25%～60%，燒傷的應(yīng)激因子是50%～110%。雖然Harris-Benedict公式對計(jì)算許多患者的熱量需要是有用的，但在危重病和具有許多營養(yǎng)應(yīng)激因子的患者，應(yīng)用間接熱量計(jì)算具有更多的好處。

2.生化指標(biāo)評估　在評估營養(yǎng)狀態(tài)時(shí)，生化指標(biāo)也是有用的（表43-2），白蛋白水平常與營養(yǎng)狀態(tài)相符合，白蛋白水平降低與并發(fā)癥發(fā)生和死亡危險(xiǎn)的增加相關(guān)。因?yàn)榘霚p期大約是20d，故白蛋白水平反映的是慢性而不是急性蛋白減少。在危重病患者白蛋白并不認(rèn)為是內(nèi)臟蛋白狀況的指標(biāo)。轉(zhuǎn)鐵蛋白是比白蛋白更敏感的反映營養(yǎng)狀況急性改變的指標(biāo)，因?yàn)樗陌霚p期是8～10d。甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（transthyretin）是內(nèi)臟蛋白狀況的敏感指標(biāo)，尤其是在蛋白-能量營養(yǎng)不良的急性期。將前白蛋白作為營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的重要好處是它的半減期（2～3d）。維生素A（視黃醇）結(jié)合蛋白對營養(yǎng)狀況的改變是高度敏感的，它的半減期只有12h，然而在腎功能衰竭時(shí)將它作為評估指標(biāo)來應(yīng)用，價(jià)值十分有限，因?yàn)樗潜荒I小球?yàn)V過和由腎臟代謝的。在非危重癥患者，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為營養(yǎng)的篩查指標(biāo)是有價(jià)值的，在關(guān)于外科手術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率方面和白蛋白相一致。氮平衡決定為維持氮平衡所需的氮（蛋白）的量和反映合成代謝/分解代謝以及蛋白的分布，它的測定如下：

氮平衡＝氮的攝取-氮的排出＝蛋白攝取/6.25-（UUN＋4）

這里UUN是尿的尿素氮。氮平衡的測定需要準(zhǔn)確收集24h的尿，準(zhǔn)確計(jì)算蛋白的攝取和肌酐廓清＞50ml/min。氮平衡通常是正平衡，當(dāng)熱量和（或）蛋白攝入不足和代謝增加時(shí)可變?yōu)樨?fù)平衡。

表43-2　營養(yǎng)評估所用生化資料的正常值

3.體重減輕　通常伴隨蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)失調(diào)和具有改變營養(yǎng)狀態(tài)的適應(yīng)證。體重減輕超過理想體重的10%為營養(yǎng)不良。但是，由于許多危重患者存在水腫，從而使測量體重不能反映機(jī)體細(xì)胞的真實(shí)情況。

4.細(xì)胞免疫和皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)　是經(jīng)常用來評估對皮膚試驗(yàn)抗原回憶反應(yīng)的試驗(yàn)。常用抗原包括白色念珠菌、流行性腮腺炎病毒毒素、發(fā)癬菌屬和鏈激酶等。營養(yǎng)不良患者細(xì)胞免疫均受到抑制，而營養(yǎng)不良糾正后，免疫功能可得以恢復(fù)。在危重患者，皮膚試驗(yàn)受多種因素的影響，例如，膿毒癥、惡性腫瘤、放療、化療、燒傷和其他免疫損害因素。

提倡應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合營養(yǎng)評價(jià)，以提高靈敏度和特異度。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）是一個(gè)精確數(shù)學(xué)公式，它將血清白蛋白水平、三頭肌皮褶厚度、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平和皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)均考慮在內(nèi)。預(yù)測營養(yǎng)指數(shù)可以預(yù)測外科患者的重要并發(fā)癥發(fā)生率，但是目前在危重患者中的應(yīng)用研究還不夠。