食管閉鎖（esophageal　atresia）是一種中段食管缺失的先天性疾病，常伴有食管氣管瘺（tracheoesophageal　fistula）。該畸形是引起新生兒消化道梗阻的常見原因，其發(fā)病率為3　000～4　500個新生兒中有1例。在20世紀30年代小兒外科逐漸獨立并成為外科新專業(yè)之后，食管閉鎖及食管氣管瘺的治愈率就成為反映一個地區(qū)小兒外科技術水平的標志。

1670年，Durston首次報道不伴食管氣管瘺的食管閉鎖。1696年，Gibson描述了食管閉鎖合并遠端食管氣管瘺。1898年，Hoffman嘗試一期修補食管閉鎖及食管氣管瘺，但是未獲得成功，轉而實施了第1例胃造口術。1939年和1940年，Ladd和Leven報道了分期手術治療食管閉鎖及遠端食管氣管瘺獲得存活的病例。1941年，Haight首次成功實施一期手術修補食管閉鎖及食管氣管瘺。

20世紀70年代以前，食管閉鎖及食管氣管瘺的死亡率較高，近年來，由于新生兒外科、麻醉和監(jiān)護的迅速發(fā)展及胃腸外營養(yǎng)的廣泛應用，本病的治愈率已達90%左右。

一、病因和發(fā)病機制

食管閉鎖病因不明，可能與食管、氣管的發(fā)育異常有關。有關食管閉鎖的胚胎學基礎有多種假說，但無一種學說能圓滿解釋食管閉鎖的所有病理類型的形成。食管閉鎖在胚胎發(fā)育第3～6周發(fā)生。胚胎初期食管與氣管均由原始前腸發(fā)生，胚胎第3周時，原始前腸由其兩側壁各出現一條縱溝，管腔面相應出現兩條縱嵴。至胚胎第5～6周時，縱溝加深，縱嵴越來越接近，最后融合成隔，將前腸分為兩個管道，腹側形成氣管，背側形成食管。原始食管由管內上皮細胞增殖管腔暫時閉塞，稍后在實質組織中出現許多空泡，互相融合使管腔再行貫通，成空心管。若食管某一部分未出現空泡或空泡不融合就可形成食管閉鎖；在前腸分隔的過程中發(fā)育出現紊亂，如兩條縱溝某處不會合或斜向會合，或者分隔延遲，都將形成食管與氣管之間的不同形態(tài)的瘺管。

食管區(qū)和氣管區(qū)細胞增生與分化的速度和時間異常也可能形成食管閉鎖與食管氣管瘺。胚胎第3周，前腸細胞增生并伴有食管與氣管長度的快速增加。如果食管生長的速度相對較慢，則食管、氣管生長不同步，將產生食管背折或側食管溝后偏，從而形成食管閉鎖與食管氣管瘺。多柔比星致畸小鼠模型為這一假說提供了佐證。給孕鼠腹腔注射多柔比星，2／3胎鼠出現了食管閉鎖及食管氣管瘺，除此之外，研究者還發(fā)現，致畸小鼠的氣管長度增加，氣管環(huán)數量增加，氣管的過度增長可能導致了食管的不連續(xù)性。

分子學方面也有相關研究。靶向敲除Shh基因的轉錄因子Gli－2和Gli－3，導致了VACTERL畸形譜的發(fā)生，說明Shh在控制前腸發(fā)育的過程中發(fā)揮重要作用。Shh可能通過介導Hox基因的表達，發(fā)揮促進細胞增生、抑制細胞凋亡的作用。Spilde等發(fā)現在多柔比星致畸小鼠中，成纖維細胞生長因子（FGF），特別是FGF1和FGF2R受體的Ⅲb剪接變體缺失，這些FGF介導信號的缺失，可能影響前腸分支的發(fā)生。

食管閉鎖的家族遺傳也有報道。當一個同胞患病，其下一個同胞有2%的機會再患該病。孿生同胞中，如果其中一個患食管閉鎖，另一個患同病的概率將增加6倍。與食管閉鎖發(fā)病相關的染色體有13號染色體、18號染色體和21號染色體。

二、分　　型

1929年，Vogt首次對食管閉鎖及食管氣管瘺提出解剖學分類。目前，對該畸形有多種不同分類方法，其中應用最廣泛的是Gross分類（圖12－6）。

Ⅰ型：食管上下段均閉鎖，無食管氣管瘺，兩食管盲袋間相距較遠。此型占3%～9．5%。

Ⅱ型：食管上段有瘺管與氣管相通，食管下段形成盲袋，兩段食管間相距較遠。此型占0．5%～1%。

Ⅲ型：食管上段為盲袋，下端有瘺管與氣管相通。此型為最多，占85%～90%。兩段食管間的距離有較大變異，有的超過2cm（ⅢA），有的在1cm以內，甚至互相緊貼（ⅢB）。

Ⅳ型：食管上下段分別與氣管相通。該型占0．7%～1%。

Ⅴ型：無食管閉鎖，但有瘺管與氣管相通，又稱“H”形瘺。此型占2%～6%。

圖12－6　食管閉鎖及食管氣管瘺分型

三、病理生理

食管閉鎖胎兒不能正常吞咽羊水，從而造成羊水循環(huán)障礙，而致羊水過多。羊水過多，間接導致胎兒早產。羊水不能進入胎兒消化道，羊水中的某些營養(yǎng)物質也就不能為胎兒吸收，因此，食管閉鎖的患兒常為小于胎齡兒。另外，正常循環(huán)于呼吸道的羊水可能經食管氣管瘺引至食管，消除了羊水對氣管、支氣管的支持效應，從而造成氣管軟化。

由于食管上段盲袋內容量僅幾毫升，新生兒不能吞咽所分泌的唾液及喂入的任何食物，造成分泌物及食物溢出至呼吸道與肺實質，引致吸入性肺炎。由于呼吸道與消化道之間存在交通，空氣經食管氣管瘺進入胃內，胃內壓增高，結果高酸度的胃分泌物反流進入氣管，從而引起化學性肺炎。大量空氣進入胃內，可致急性胃穿孔，這種病理改變常常是致命的。

多數食管閉鎖的患兒還存在食管動力異常。食管閉鎖患兒術后出現胃食管反流、吻合口狹窄均與食管動力障礙有關。

四、臨床表現

1．孕母羊水過多。單純食管閉鎖患兒的母親100%有羊水過多病史，而食管閉鎖并遠端食管氣管瘺患兒的母親大約33%也有羊水過多病史。

2．口腔溢液。出生后，由于唾液等口腔內的分泌物不能經食管吞入胃腸內，常從口鼻內溢出，有時發(fā)生咳嗽、氣促和發(fā)紺。

3．喂奶后嗆咳，嘔吐，同時有發(fā)紺及呼吸困難。這是食管閉鎖患兒的典型癥狀。如迅速從口內吸出液體及分泌物后，患兒情況趨于正常，但再次喂奶后，上述癥狀又復出現。

4．體格檢查，伴有遠端食管氣管瘺的食管閉鎖患兒腹部顯著膨脹，叩診呈鼓音；并發(fā)肺炎時，雙肺布滿濕啰音。

5．伴發(fā)畸形。有50%以上的食管閉鎖患兒合并有一處或多處先天性畸形。其中心臟畸形是最常見的，約占27%，其他常見畸形還包括泌尿系畸形（18%）、骨骼畸形（12%）、肛門直腸畸形（12%）等。當多種畸形同時存在時，如食管氣管畸形（TE：esophago－tracheal　anomaly）伴有脊柱、四肢畸形（V：vertebral　anomaly），肛門直腸畸形（A：anal　atrsia）及泌尿系畸形（R：renal　anomaly）時稱為VATER綜合征；如同時伴有心臟畸形（C：cardiac　anomaly）則稱VACTER綜合征。在食管閉鎖患兒中，VACTER綜合征的發(fā)病率大約為25%。與食管閉鎖相關的畸形譜還有CHARGE，包括眼組織殘缺（coloboma）、心臟?。╤eart　defects）、鼻后孔閉鎖（atresia　choanae）、智力發(fā)育遲緩（retarded　development）、生殖器發(fā)育不良（genital　hypoplasia）和耳畸形（ear deformities）。另外，神經系統(tǒng)畸形、消化道畸形、肺畸形以及生殖系統(tǒng)畸形在食管閉鎖患兒中檢出率越來越高。

五、診　　斷

1．產前診斷　由于B超檢查技術的不斷發(fā)展和普及，為食管閉鎖的早期診斷及治療提供了重要的依據。食管閉鎖B超檢查的影像學特征是：羊水過多、胎兒胃泡影消失以及食管上端明顯擴張，以上三點為胎兒期食管閉鎖的重要所見。另外，產前B超還可檢出VACTER綜合征的相關畸形。目前，產前B超診斷食管閉鎖的敏感度大約為40%；產前B超診斷出的食管閉鎖患兒預后大多不良。

2．試插胃管　對于任何懷疑食管閉鎖診斷的患兒，可試行插胃管。由鼻孔或口腔插入一細小胃管，管壁最好有不透X射線的標記物。如食管通暢，則管子很容易進入胃內；如食管閉鎖，則胃管插入10cm后受阻，但應注意有時胃管卷曲在食管盲袋內而造成已進入胃內的假象。

3．X線片　一旦感到插入胃管受阻，可將管子固定后攝包括頸胸腹在內的直立前后位及側位X線平片。如存在食管閉鎖，可見胃管一端在食管盲袋內打圈。為使食管盲袋顯示更清晰，可由留置胃管向食管內注入空氣或造影劑。由于造影劑有反流入呼吸道的危險，常選水溶性造影劑，注入造影劑量不可太多，一般1ml就足夠了，造影后應將造影劑吸凈。

X線片上可確定食管上盲端的位置（圖12－7）。食管上盲端的最低點常位于L1～3水平，盲袋短且高說明兩段食管間相距可能較遠，行一期手術修補食管閉鎖可能性小。

圖12－7　食管造影檢查示食管閉鎖

食管上盲端的最低點位于T2～3，腹腔腸管充氣

X線片上是否有胃腸充氣影也是一個重要征象。結合是否有造影劑入氣道，可判斷食管閉鎖分型。在Ⅰ型食管閉鎖中，無造影劑入氣道，胃腸內也無氣體；在Ⅱ型食管閉鎖中，有造影劑入氣道，胃腸內無氣體；在Ⅲ型食管閉鎖中，無造影劑入氣道（但?？蓮氖彻苊ざ艘绯鲋梁粑溃改c內有氣體；在Ⅳ型和Ⅴ型食管閉鎖中，有造影劑入氣道，胃腸內也有氣體。以上X線片分型需注意鑒別造影劑反流誤吸入氣道的可能。

閱X線片時還應仔細分析心臟大小及肺野情況，注意有無先天性心臟病及肺部感染，同時注意脊柱和肋骨有無異常。

根據臨床表現，結合上述輔助檢查，食管閉鎖診斷并無困難。

除明確診斷食管閉鎖外，術前應常規(guī)檢查心臟超聲心動圖。超聲心動圖可發(fā)現心臟病變，有助于判斷患兒預后，并警惕加強術中監(jiān)護；另外，還可判斷左右主動脈弓，便于術者選擇手術途徑。

此外，根據條件，可做下述檢查。泌尿系B超，有助于診斷泌尿系畸形。肢體X線片，以診斷肢體畸形。脊髓超聲，由于新生兒腰椎椎間盤相對透明，利用超聲可診斷患兒是否患脊髓拴系，但該檢查應在患兒1個月內實施。

為判斷食管兩段間距，可采用下列方法（gap－o－gram）。行胃造口后，將一小號擴張條經胃造瘺口引入食管遠端盲袋，同時將一不透X線線的F10胃管插入食管近端盲袋，在透視下，將擴張條和胃管互相靠近，當兩者距離最近時予攝片。兩者間的距離以椎體數目表示，當間距小于或等于2個椎體時，可行一期手術修補食管閉鎖；否者，需延期手術或分期手術。

六、治　　療

手術是唯一有效的治療方式，手術可立即進行，也可延遲進行，有時還可分期進行。目前，傾向于確診后積極做術前準備，盡早手術。手術方式應根據食管閉鎖的病理類型、患兒全身情況等進行選擇。Ⅰ、Ⅱ型食管閉鎖，食管兩盲端距離較遠，處理較棘手，常選擇Puri提出的早期行食管造口、胃造口術，后期再行結腸、回腸或胃代食管術。有學者則認為任何替代物都比不上患兒自己的食管，因此主張先行胃造口術，2～3周評估一次患兒食管兩盲端間的距離，一旦可以，則行延期食管吻合術，否則立即行食管替代術，或暫行食管造口術，后期再行食管替代術。但實際操作中，即使延期12周后，兩食管盲端間距減少并不明顯。采用Foker技術可明顯減小食管兩盲端間距。Foker技術包括兩次開胸手術，第1次開胸手術將食管兩盲端拖出并固定于胸壁，堅持每天用探條擴張食管上下盲端，經過數天或數周后，二次開胸行食管吻合術。Ⅲ、Ⅳ型食管閉鎖，食管兩盲端距離常常較短，多可行Ⅰ期瘺管結扎、食管吻合術。Ⅴ型食管閉鎖診斷較晚，“H”形瘺管常位于頸根部L2水平，一旦診斷出，即可經頸部行瘺管結扎術。有人在瘺管兩斷端間置入少許肌肉，可防止瘺管復發(fā)。下面著重介紹最常見病理類型Ⅲ型食管閉鎖的手術治療。

術前準備：保暖，高坡臥位，留置食管導管，常規(guī)每10～15min抽吸1次，清除食管盲端、咽部及口腔內分泌物，應用廣譜抗生素，糾正水電解質失衡，完善術前相關檢查。

手術步驟及操作要點：食管閉鎖的食管吻合術有兩種途徑，即經胸腔食管吻合術和經胸膜外食管吻合術。目前多主張經胸膜外手術，由于不進入胸腔，對呼吸功能影響極小，一旦發(fā)生吻合口漏，不與胸腔相通，胸腔感染率明顯下降。而經胸腔手術者，術后尚無因吻合口漏而發(fā)生膿胸者的報道。

氣管插管全麻下，有主張常規(guī)先行支氣管鏡檢查，目的可進一步確診瘺管是否存在及瘺管位置，排除喉氣管食管裂，評估氣管軟化程度等。完成支氣管鏡檢查后，即可開始開胸手術?；純鹤髠扰P位，取右胸第4肋間后外側切口（對于右主動脈動弓的食管閉鎖患兒，取右側胸壁切口還是左側胸壁切口，尚有爭議），依次切開皮膚、皮下、肌層，壁層胸膜，進入胸膜腔（胸膜外手術途徑則不切開胸膜，而是沿第4肋間上下前后從胸膜外分離胸膜），將右肺推向前內側，顯露后縱隔。打開縱隔胸膜（胸膜外手術途徑則無需切開縱隔胸膜），結扎切斷奇靜脈；此時，食管下段及瘺管顯而易見，并隨機械通氣而搏動。但有時需仔細尋找，因該段食管可以很短或被降主動脈遮蓋。迷走神經從食管前方經過，術中可通過尋找迷走神經來確定遠端食管。確定遠端食管后，繞過一細帶，用作牽引，以確定連接氣管的瘺管。游離與解剖遠端食管時盡量限于小范圍，以保存血液供應。在瘺管進入氣管的入口處鉗夾并切斷，殘端用線縫扎?？捎闷骒o脈或胸膜片覆蓋，防止瘺管復發(fā)。為檢查瘺管縫扎是否嚴密，可在傷口內注入生理鹽水，并行人工通氣，如果瘺口周圍冒泡，說明瘺管縫扎欠佳，需重新縫扎。囑麻醉醫(yī)師輕輕推送預置入食管近端盲袋內的導管，使盲袋底部撅起，頂端縫線作牽引，可作充分游離。完成解剖與游離食管兩端后，開始進行食管吻合。食管兩盲端間距一般在2cm以內，可直接行端－端吻合，多采用端端單層縫合方式，注意必須黏膜對黏膜吻合。如食管兩盲端間距在2cm以上，可對近端食管行Livaditis肌層切開延長術，此法可將食管兩盲端間距縮小1cm左右。大部分情況下，食管可完成Ⅰ期吻合術。若食管兩盲端間距過長，則需改行食管造口、胃造口術，后期再行食管替代術。

吻合完成后，可由胃管內注入生理鹽水，檢查吻合口有無漏液，必要時予修補。胃管通過吻合口置于胃內，但亦有學者主張不放食管支架管。沖洗胸腔，縫合縱隔胸膜，于第7肋間置一胸腔引流管（胸膜外途徑可不留置胸腔引流管），縫合胸壁切口。

術后護理：NICU監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，口腔吸引唾液，保持呼吸道通暢，靜注抗生素，完全胃腸外營養(yǎng)，必要時給予鎮(zhèn)痛治療。若患兒術后恢復可，5～7d行食管造影檢查，如果食管無吻合口漏及明顯狹窄，即可開始經口喂奶，若發(fā)現吻合口狹窄，14d后可行食管擴張術。有學者常規(guī)給食管閉鎖術后患兒口服雷尼替丁6個月，以預防胃食管反流及由此導致的吻合口狹窄。

目前國內外多家兒童醫(yī)學中心已開展食管閉鎖的微創(chuàng)手術，通過胸腔鏡吻合食管，病例數和經驗在不斷積聚。

七、術后并發(fā)癥

1．吻合口漏　發(fā)生率為11%～21%，常于食管吻合術后3～4d發(fā)生。主要病因是由于吻合口張力過大，廣泛游離食管下端致供血不良，吻合技術不佳，感染等。瘺口可大可小，有的瘺無明顯臨床表現，只是在食管造影時發(fā)現，有的瘺可導致患兒臨床情況惡化，X線片可發(fā)現氣胸，胸腔引流管引出大量唾沫樣黏液。目前主張非手術治療，經胸腔引流管充分引流、靜脈用廣譜抗生素、完全胃腸外營養(yǎng)等處理，大部分食管吻合口漏可自愈。對于少數非手術治療無效、引致敗血癥的吻合口漏，可行食管造口和胃造口，延期行食管吻合口漏修補術。

2．食管氣管瘺復發(fā)　發(fā)生率為3%～14%。瘺復發(fā)可在術后數天內發(fā)生，也可于數周后發(fā)生。手術關閉瘺口不完全，食管吻合口瘺及局部感染均可導致瘺復發(fā)。有時術前忽略了近端的食管氣管瘺，術后瘺管依然存在，可誤以為是瘺管復發(fā)?；純罕憩F為反復肺部感染，每次進食后出現嗆咳。前傾位食管造影和支氣管鏡檢查可確立診斷。傳統(tǒng)觀點認為，食管氣管瘺復發(fā)常需再次開胸行瘺管切斷縫合術。然而，術后仍有10%～22%的患兒再次出現瘺管復發(fā)。因此，目前傾向于微創(chuàng)治療復發(fā)的食管氣管瘺。方法包括Nd－YAG激光消除瘺管，瘺道上皮下注射硬化劑、纖維蛋白膠等以阻塞瘺管。

3．吻合口狹窄　發(fā)生率高達50%。實際上，所有食管閉鎖患兒術后行食管造影檢查均有不同程度的吻合口狹窄，但其中一部分并無功能上的意義。造成吻合口狹窄的因素有：縫合技術欠佳，吻合方法不當，食管缺血，吻合口張力過大，吻合口裂開等。后期形成吻合口狹窄的因素可能是胃食管反流。發(fā)生吻合口狹窄的患兒表現為進食減慢、呃逆，其后可出現進食困難及嘔吐。食管造影檢查可確立診斷。透視下行球囊擴張是治療食管吻合口狹窄安全而有效的方法。施行球囊擴張前，應預防性應用H2受體拮抗藥，必要時行抗胃食管反流手術。反復擴張無效時，需再次手術或行經內鏡下狹窄切開術。狹窄段食管內置支架是否可行，仍在探討之中，筆者單位近年使用可回收覆膜抗反流支架，短期效果滿意，但長期效果如何，是否復發(fā)，還需觀察。

4．胃食管反流　幾乎所有食管閉鎖患兒行食管修補術后均出現不同程度的胃食管反流。食管動力障礙以及術中改變His角等，均可導致胃食管反流。輕者無癥狀，重者患兒可反復出現吸入性肺炎、食管炎、吻合口狹窄等。上消化道造影、食管pH監(jiān)測、內鏡檢查等，均有助于胃食管反流的診斷。治療上首選藥物治療，H2受體拮抗藥、質子泵抑制藥、促動力藥均可選用。非手術治療無效時，應行胃底折疊術。

5．氣管軟化癥　氣管軟化癥是胚胎發(fā)育異常所致。幾乎所有食管閉鎖患兒均會出現不同程度的氣管軟化癥，其中嚴重者的發(fā)生率大約為10%，表現為依賴呼吸機支持、瀕死發(fā)作（短時間內出現面色蒼白，乏力，呼吸暫停、發(fā)紺）等；輕癥者則表現為反復肺炎、哮喘發(fā)作?；純鹤灾骱粑滦兄夤茜R檢查可確診。氣管軟化癥隨著患兒年齡的增長，部分可自愈，只有對于那些威脅患兒生命的重癥，才考慮手術治療。傳統(tǒng)手術方式為胸骨后主動脈固定術，無效時可選用氣管造口術或內置支架術。

6．食管動力障礙　食管動力障礙逐漸受到關注?；純褐饕憩F為進食困難，以及胃食管反流相關癥狀。促動力藥對該患兒可能有效。

八、預　　后

影響食管閉鎖術后成功率的因素過去一直認為與食管閉鎖的類型、嬰兒出生時的體重、是否合并肺炎及伴發(fā)畸形的程度關系密切。1962年，Waterson將上述指標綜合組成三組，依次作為術式選擇及預后評定的標準，被國內外廣泛應用。隨著醫(yī)學的發(fā)展，食管閉鎖手術治療成功率明顯提高，1994年，Spitz等在追蹤隨訪387名食管閉鎖患兒預后的基礎上，總結了一組新的評定預后的分組法，目前在臨床上廣泛應用（表12－3）。

表12－3　Spitz分組法

Spitz根據此預后評定分級系統(tǒng)對372名食管閉鎖手術治療患兒進行分析，發(fā)現Ⅰ組患兒存活率為97%，Ⅱ組為59%，Ⅲ組為22%。

遠期療效：①反復發(fā)作呼吸道癥狀。Melbourne等對334名食管閉鎖患兒進行長期隨訪追蹤，結果發(fā)現5歲以前，31%患兒反復患肺炎，15歲以后，5%患兒反復發(fā)作肺炎；而支氣管炎在2個年齡組的發(fā)作率分別為74%和41%；哮喘在2個年齡組的發(fā)作率均為40%。②食管動力障礙、胃食管反流引發(fā)癥狀。通過長期隨訪追蹤，食管閉鎖術后患兒有20%在青少年時期出現吞咽困難，48%在成人期出現吞咽困難。胃灼熱感以及反酸的發(fā)作率為18%～50%。另外，8%食管閉鎖患兒出現Barrett食管。內鏡監(jiān)測結果表明，食管閉鎖患兒以后發(fā)生幽門螺桿菌感染的概率增加2倍。

生活質量：對曾經做過手術治療的食管閉鎖年輕患者經行生活質量評估，發(fā)現在新生兒期進行Ⅰ期修補術治療食管閉鎖的患兒的生活質量不受影響。但是，食管閉鎖患者在學習、情感和行為方面，比普通人群存在更多問題，特別是新生兒期需長時間依賴呼吸機以及伴發(fā)嚴重畸形的患者，其認知能力嚴重受損。

（余家康　汪鳳華）