（一）二尖瓣狹窄

1．病因 ①風(fēng)濕性：二尖瓣狹窄最常見病因為風(fēng)濕熱，約半數(shù)病人無急性風(fēng)濕熱病史。瓣膜損害至少需2年以上才出現(xiàn)瓣膜狹窄。②二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化。③其他：如先天性畸形或結(jié)締組織病等。

2．病理生理

（1）根據(jù)二尖瓣口面積分級：正常（4～6cm2）、輕度狹窄（1．5～2cm2）、中度（1．0～1．5cm2）、重度（＜1cm2）。狹窄程度決定跨瓣壓差，測量跨瓣壓也能判斷二尖瓣狹窄程度。

（2）分期：分為三期。①代償期：通過對左心房室跨瓣壓差和左心房壓影響，使得左心房增大、肥厚，此時活動不受限。②慢性肺淤血期：左心房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動性升高，并使其發(fā)生擴張和淤血，形成慢性肺淤血，導(dǎo)致勞力性呼吸困難等癥狀。③肺動脈高壓期。

肺動脈高壓產(chǎn)生機制：升高的左心房壓被動后傳；左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動脈收縮，引起反應(yīng)性肺動脈高壓；長期二尖瓣狹窄導(dǎo)致肺血管床器質(zhì)性閉塞。

肺動脈高壓對右心室的影響：右心室肥厚或擴張、右側(cè)心力衰竭，并可繼發(fā)三尖瓣及肺動脈瓣關(guān)閉不全。

3．治療

（1）一般治療：預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)；芐星青霉素每個月120萬U，肌內(nèi)注射；避免劇烈活動；避免和控制誘因、感染、貧血，定期復(fù)查（6～12個月）。

（2）治療并發(fā)癥

①急性肺水腫：處理原則與急性左側(cè)心力衰竭相似；但注意避免使用擴張小動脈為主的藥物，忌用正性肌力藥物，只有在合并快速心房顫動時考慮應(yīng)用洋地黃制劑。

②心房顫動：控制心室率，爭取復(fù)律并保持，預(yù)防血栓栓塞。

③預(yù)防栓塞：有栓塞史或發(fā)現(xiàn)左心房血栓時，給予華法林抗凝治療。

④右側(cè)心動衰竭：限制鈉的攝入，應(yīng)用利尿藥與地高辛。

⑤大咯血：坐位、鎮(zhèn)靜、靜脈應(yīng)用呋塞米等降低肺靜脈壓。

（3）機械緩解二尖瓣狹窄：主要有球囊二尖瓣成形術(shù)（percutaneous balloon mitral valvotomy，PBMV）和外科手術(shù)（閉式分離術(shù)、直視成形術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)）。

（二）二尖瓣關(guān)閉不全

1．病因和病理改變

（1）慢性二尖瓣關(guān)閉不全：主要由風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂、冠心病所致乳頭肌功能不全、老年二尖瓣環(huán)及瓣下區(qū)鈣化、腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起。

（2）急性二尖瓣關(guān)閉不全：由感染性心膜炎、二尖瓣脫垂、外傷等引起腱索斷裂或瓣膜毀損和急性心肌梗死所致的乳頭壞死或斷裂引起。

2．治療

（1）急性：治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排血量和糾正病因，內(nèi)科治療一般為手術(shù)前的過渡措施?？蛇x用硝普鈉和呋塞米。

（2）慢性

①內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但需定期隨訪；心房顫動治療見相關(guān)章節(jié)；抗心力衰竭治療見相關(guān)章節(jié)。

②外科治療：人工瓣膜置換術(shù)及二尖瓣修復(fù)術(shù)。