Transurethral resection of bladder tumor

【技術(shù)要點(diǎn)】

1．手術(shù)中應(yīng)避免膀胱過度充盈，否則膀胱壁將會被撐薄，易穿孔。另外，膀胱過度充盈時(shí)，膀胱前壁靠近膀胱頸的部位會成為視覺死角或盲區(qū)，遺漏病變。可將沖洗進(jìn)水開至一半，出水時(shí)全開，避免過度充盈。

2．切除范圍要求距腫瘤2cm膀胱黏膜，切除深度達(dá)深肌層。

3．術(shù)中術(shù)者將另一只手的示指伸入直腸或陰道托起膀胱后壁可有助于電切的進(jìn)行。同樣，壓迫下腹部恥骨上區(qū)也會利于切除膀胱前壁的腫瘤。

4．對于多發(fā)性腫瘤，應(yīng)遵循先小后大、先易后難的原則進(jìn)行。

5．在切除閉孔反射區(qū)域的腫瘤時(shí)應(yīng)采取點(diǎn)切的方式，即短暫接通電流后迅速斷開，同時(shí)不要將電切環(huán)伸出電切鏡鞘太多，這樣即便發(fā)生閉孔反射，也不會造成嚴(yán)重的膀胱穿孔。

6．對輸尿管周圍腫瘤，可先置入雙J管，以免損傷輸尿管開口，術(shù)后引起輸尿管梗阻。

【適應(yīng)證與禁忌證】

1．適應(yīng)證　表淺的Ta、T1、T2a膀胱變移上皮細(xì)胞癌。

2．禁忌證

（1）嚴(yán)重的心血管疾患。

（2）凝血機(jī)制明顯異常。

（3）非變移上皮腫瘤（如腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等）。

（4）膀胱有急性炎癥時(shí)。

（5）因各種原因而不能取膀胱截石位者。

（6）有尿道狹窄而不能置入電切鏡者。

【應(yīng)準(zhǔn)備的器材】

1．電切鏡、高頻電發(fā)生器和冷光源（圖4－10）。

2．電子成像系統(tǒng)。

圖4－10　電切鏡及電切刀

【操作步驟】

1．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）了解病人的全身情況。對患有心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，應(yīng)盡可能在術(shù)前予以糾正。

（2）糾正可能存在的凝血機(jī)制異常。

（3）作膀胱鏡檢查，以了解膀胱內(nèi)腫瘤的情況，必要時(shí)需行腫瘤活檢。特別注意腫瘤與輸尿管口的關(guān)系，確認(rèn)是否可以進(jìn)行電切術(shù)。

（4）準(zhǔn)備足夠的沖洗液，一般病人可選用5%葡萄糖溶液、甘露醇、1．5%甘氨酸溶液或蒸餾水。

2．體位、麻醉與消毒

（1）體位：采用膀胱截石位。

（2）麻醉：低位腰麻一般可以滿足絕大多數(shù)TUR－Bt手術(shù)的需求，極少數(shù)情況需要全麻。

（3）消毒：消毒使用刺激性較小藥液，如氯己定、碘伏等。消毒會陰部及周圍皮膚，鋪無菌巾。準(zhǔn)備無菌臺放置器械。

3．操作步驟

（1）置入電切鏡后，首先應(yīng)仔細(xì)檢查整個(gè)膀胱，確定腫瘤的位置、大小、數(shù)目及分化情況（是否有蒂，是否隨沖洗液的流動(dòng)漂動(dòng)，表面是否有壞死、鈣化灶等）。

（2）從腫瘤表面開始進(jìn)行切除，逐漸將腫瘤切除（圖4－11A、B、C）。對于較小的有蒂腫瘤可以從根部直接切除（圖4－12）。對于有細(xì)蒂的大腫瘤，也應(yīng)先切碎腫瘤，再做根部的切除，以便于腫瘤取出（圖4－13）。

圖4－11　經(jīng)尿道電切中等大小帶蒂乳頭狀瘤

圖4－12　從根部直接切除腫瘤

圖4－13　切除腫瘤，再做根部切除

（3）繼續(xù)切除腫瘤基底部，深度約為半個(gè)電切環(huán)的厚度，達(dá)深肌層。將這部分腫瘤標(biāo)本收集，另送病理，判斷腫瘤分期。

（4）切除腫瘤周圍部分正常黏膜，根據(jù)腫瘤的大小，范圍為1～2個(gè)電切環(huán)的寬度。

（5）仔細(xì)電灼整個(gè)切除面，可以超出切除范圍1～2個(gè)電切環(huán)的寬度。

（6）收集切除下的腫瘤標(biāo)本，檢查無活動(dòng)出血后，退出電切鏡。

（7）尿道內(nèi)放置三腔Foley尿管，止血滿意者可不必持續(xù)沖洗膀胱，如切除范圍較大，可接生理鹽水沖洗。

【可能發(fā)生的并發(fā)癥】

1．膀胱穿孔　膀胱壁薄又過度充盈時(shí)，有引起膀胱穿孔的可能。尤其是電切膀胱側(cè)壁的腫瘤而出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射時(shí)容易發(fā)生，應(yīng)特別注意。

2．出血　較常發(fā)生在大的腫瘤。這是由于從腫瘤表面開始切除止血不完全的緣故。

3．術(shù)后繼發(fā)出血　一般發(fā)生在術(shù)后5～7天。

【預(yù)防及處理措施】

1．膀胱穿孔　先行閉孔神經(jīng)封閉。小的穿孔給予留置導(dǎo)尿管即可，大的穿孔則需急癥手術(shù)修補(bǔ)穿孔。

2．出血　徹底切除腫瘤和術(shù)中仔細(xì)止血是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵。

3．術(shù)后繼發(fā)出血　出血量少，一般不需要處理；出血量大時(shí)，則需要再次用電切鏡止血或行開放手術(shù)止血。

【專家點(diǎn)評】

膀胱癌是泌尿外科最常見的腫瘤，是一種自然病程多樣的疾病，分為淺表性膀胱癌和浸潤性膀胱癌。一般來講，局限于黏膜（Ta－Tis）和黏膜下（T1）的淺表性膀胱癌占75%～85%，浸潤性膀胱癌占15%～25%。而淺表性膀胱癌中，大約70%為Ta期病變，20%為T1期病變，10%為原位膀胱癌。90%以上的膀胱腫瘤為移行細(xì)胞癌（TCC），其他的腫瘤包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌等。膀胱變移細(xì)胞癌具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，過去采用膀胱部分切除或膀胱全切的開放手術(shù)治療，都對病人造成較大的痛苦，生活質(zhì)量降低。相比之下，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)具有對病人打擊小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，不會造成腫瘤腹壁種植，反復(fù)手術(shù)也不增加難度。在正確選擇手術(shù)適應(yīng)證并熟練掌握手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，TUR－Bt可以達(dá)到與膀胱部分切除相同的治療效果且明顯提高病人生存質(zhì)量，是目前治療早期膀胱變移細(xì)胞癌及良性膀胱腫瘤的首選方法。

（史立新）