Suprapubic Cystostomy

【技術(shù)要點】

1．術(shù)中應(yīng)探查膀胱內(nèi)腔。

2．膀胱壁上的動脈出血，必須立即結(jié)扎出血，以免回縮再出血。

3．分離腹膜反折時，應(yīng)避免分破，以防漏尿，污染腹腔。在膀胱空虛、攣縮、破裂時應(yīng)防止將腹膜當(dāng)作膀胱而誤切入腹腔。一旦分破腹膜，應(yīng)立即縫合。

4．導(dǎo)尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出，以防長期引流后膀胱攣縮。

【適應(yīng)證與禁忌證】

1．適應(yīng)證

（1）膀胱內(nèi)手術(shù)（如取膀胱結(jié)石、異物），切除帶蒂的膀胱腫瘤、膀胱憩室以及膀胱損傷修補等。

（2）尿潴留。

（3）經(jīng)膀胱切除前列腺或行尿道會師術(shù)后。

2．禁忌證

（1）心肺并發(fā)癥嚴(yán)重或一般狀況較差，不能耐受手術(shù)。

（2）下尿路梗阻可用其他手術(shù)方法解決者。

【應(yīng)準(zhǔn)備的器材】

常規(guī)手術(shù)器械。

【操作步驟】

1．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前控制泌尿系感染。改善全身情況如出血、休克、水電解質(zhì)平衡失調(diào)等。

（2）下腹部、腹股溝及外陰部備皮，用肥皂水及溫水清洗，用苯扎溴銨消毒。

（3）術(shù)前將導(dǎo)尿管置入膀胱，沖洗后，用沖洗鹽水充盈，導(dǎo)尿管留置，末端鉗夾。

2．體位　仰臥位略頭低腳高位。

3．麻醉　硬膜外麻醉或局部麻醉。

4．操作步驟

圖6－1　顯露膀胱

（1）恥骨上正中切口，長6～10cm，將腹直肌與錐狀肌向兩旁分開，直達(dá)膀胱前間隙（圖6－1）。顯露膀胱前壁用紗布裹手指向上鈍性分離腹膜前脂肪與腹膜反折，顯露出有縱行血管的膀胱前壁（圖6－2）。在膀胱前壁稍高位置的中線兩旁，用兩把組織鉗夾住，提起膀胱壁，在兩鉗之間用注射器穿刺，抽吸出充盈膀胱的鹽水后切開膀胱（圖6－3）。做膀胱造口術(shù)時切開1～2cm，可容手指探查即可，其他手術(shù)可酌情擴大。溢出的灌洗液用吸引器吸盡。

（2）探查膀胱用手指伸入膀胱內(nèi)探查，明確病變情況，如有可能，應(yīng)同時將病變?nèi)コ▓D6－4）。縫合膀胱前壁將氣囊導(dǎo)尿管、傘狀或蕈狀導(dǎo)尿管置入膀胱切口內(nèi)。分兩層縫合膀胱壁（圖6－5）。內(nèi)層用2－0鉻制腸線全層間斷縫合（在無腸線的情況下，也可采用絲線間斷縫合肌層，但不可穿過黏膜層，以免導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石形成）；外層再以4－0號絲線間斷縫合，導(dǎo)管經(jīng)腹壁切口的上角引出。用生理鹽水沖洗切口，在膀胱前間隙置一引流，由腹壁切口的下角引出（圖6－6）。逐層縫合腹直肌前鞘、皮下組織和皮膚?？p腹直肌時，可在膀胱頂部固定一針，以免膀胱攣縮。導(dǎo)尿管需用皮膚縫線環(huán)繞結(jié)扎固定，以免脫出。

圖6－2　向上分離腹膜反折

圖6－3　切開膀胱前壁

圖6－4　手指在膀胱內(nèi)探查

圖6－5　置入導(dǎo)尿管，縫合膀胱前壁

圖6－6　膀胱前間隙引流，縫合切口

【可能發(fā)生的并發(fā)癥】

1．血管損傷　手術(shù)時易損傷膀胱壁上血管。

2．腹膜損傷　分離腹膜反折時，易撕破腹膜；在膀胱空虛、攣縮、破裂時易將腹膜當(dāng)作膀胱而誤切入腹腔。

3．膀胱出血　因手術(shù)創(chuàng)傷等因素可能會導(dǎo)致術(shù)后膀胱出血。

4．膀胱感染　因留置尿管易導(dǎo)致感染。

5．膀胱結(jié)石　因尿管本身作為異物并且易引起感染，所以容易導(dǎo)致結(jié)石形成。

6．膀胱攣縮　長期留置尿管引流會導(dǎo)致膀胱攣縮。

【預(yù)防及處理措施】

1．血管損傷　膀胱壁上的動脈出血，必須立即結(jié)扎出血，以免回縮再出血。

2．腹膜損傷　分離時動作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，在膀胱空虛、攣縮、破裂時應(yīng)防止將腹膜當(dāng)作膀胱而誤切入腹腔。一旦分破腹膜，應(yīng)立即縫合。

3．膀胱出血　行膀胱沖洗，如膀胱內(nèi)出血不止，沖洗液中可加入少許0．03‰麻黃堿，常可達(dá)到止血目的。

4．膀胱感染　保持引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成感染。每2日更換引流袋1次，每月更換引流管1次。

5．膀胱結(jié)石　囑咐病人多飲水。

6．膀胱攣縮　若長期留置尿管應(yīng)囑咐病人出院后夾閉尿管，定時放開尿管。

（王忠新）

【專家點評】

恥骨上膀胱造口術(shù)是在膀胱內(nèi)手術(shù)時包括膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石以及膀胱損傷修補手術(shù)時引流尿液的一種簡單有效的方法。特別是在嚴(yán)重骨盆骨折病人或既往有膀胱手術(shù)史的病人中，恥骨上膀胱穿刺往往容易造成膀胱周圍臟器損傷，此時開放式的恥骨上膀胱造口術(shù)是一種安全的手術(shù)方式。

切口選擇恥骨上正中切口。分離腹膜反折時，應(yīng)避免分破，以防漏尿，污染腹腔。在膀胱空虛、攣縮、破裂時應(yīng)防止將腹膜當(dāng)作膀胱而誤切入腹腔。一旦分破腹膜，應(yīng)立即縫合。導(dǎo)尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出，以防長期引流后膀胱攣縮。另外恥骨上膀胱造口管于術(shù)后10日內(nèi)應(yīng)注意防止脫出，以免尿外滲至周圍組織。

如需長期留置造口管，應(yīng)每月更換1次。留置期間定期（1周至少3次）用溫生理鹽水沖洗膀胱，以防堵塞和感染。

（蔡　偉）