Transurethral internal urethrotomy and laser resection of urethral stricture

尿道狹窄是指先天或后天的原因所致尿道任何部位機械性管腔異常狹小，使尿道內(nèi)阻力增加而產(chǎn)生的排尿障礙性疾病，是泌尿外科常見病之一，由于男性尿道和女性尿道解剖結(jié)構(gòu)的差異，尿道狹窄主要發(fā)生在男性，而女性發(fā)生率明顯低于男性（圖9－1）。本章主要介紹男性尿道狹窄的臨床特點和冷切及激光治療。

圖9－1　男性尿道解剖結(jié)構(gòu)示意圖

【技術(shù)要點】

1．內(nèi)鏡尿道冷刀內(nèi)切開術(shù)，也稱直視下尿道內(nèi)切開術(shù)，是指在窺視下用冷刀切開狹窄處瘢痕組織，擴大尿流通道，使排尿通暢的一種手術(shù)。

2．內(nèi)鏡尿道激光內(nèi)切開術(shù)目前廣泛應用于治療男性尿道狹窄。激光治療的優(yōu)點是高能量作用于病變組織，可以消除瘢痕組織。

3．激光能同期切除尿道狹窄瘢痕組織，治療效果優(yōu)于單純冷刀內(nèi)切開術(shù)。

【適應證與禁忌證】

1．適應證

（1）一般說來，只要輸尿管導管能通過尿道狹窄段，均是尿道內(nèi)切開術(shù)的適應證。如先天性、炎癥性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、前列腺切除術(shù)后以及曾采用開放手術(shù)的尿道狹窄均可。

（2）尿道狹窄經(jīng)尿道擴張失敗或治療效果不佳者。

（3）尿道內(nèi)切開術(shù)也可作為經(jīng)尿道手術(shù)的術(shù)前準備。部分病人在進行經(jīng)尿道手術(shù)時發(fā)現(xiàn)尿道狹小而不能通過電切鏡鞘，此時可先行尿道內(nèi)切開來達到目的。

2．禁忌證　尿道閉鎖或多處狹窄者，亦可采用尿道內(nèi)切開術(shù)，但難度大，容易產(chǎn)生并發(fā)癥。

【應準備的器材】

1．尿道鏡鏡鞘為20F，帶有閉孔器和操作支架，支架上帶有插入冷刀的孔道。鞘旁有輸尿管導管插入孔。一般用0°內(nèi)鏡。

2．尿道刀有多種，刀刃外形有半圓形、鋸齒形和長方形，允許來回切割。

3．鈥激光機或者2μm激光機，550μm激光光纖。

4．冷光源、F4輸尿管導管，沖洗溶液，沖洗吸引系統(tǒng)。

5．攝錄像監(jiān)視系統(tǒng)。

【操作步驟】

1．術(shù)前準備

（1）術(shù)前要明確尿道狹窄的部位、長度、程度及并發(fā)癥，順行、逆行和聯(lián)合尿道造影或B超檢查有助于診斷。

（2）術(shù)前尿液檢查正常。尿路感染可引起纖維化和增加瘢痕形成。尿道狹窄并有感染或尿道瘺時應積極進行抗感染治療。排尿明顯困難且有殘余尿或尿潴留時應做恥骨上膀胱造口并應用抗生素。曾進行尿道擴張者，應在1周后炎癥消退再施行手術(shù)。

（3）復發(fā)性尿道狹窄應通過B超了解尿道及尿道周圍纖維化程度，明確是否適合腔內(nèi)治療。

2．麻醉與體位　病人取截石位，一般采用腰麻或用低位硬膜外麻醉，較簡單的病人也可在局麻和鎮(zhèn)靜下完成。

3．操作步驟　尿道鏡鞘觀察尿道狹窄情況，找到單純性狹窄段尿道，系指狹窄長度球部尿道在3cm以內(nèi)，后尿道在2cm以內(nèi)無并發(fā)癥的尿道狹窄（圖9－2）。復雜性尿道狹窄包括下列病變：①狹窄長度球部尿道超過3cm，后尿道超過2cm；②兩個以上狹窄；③有結(jié)石、憩室、炎癥性息肉、尿道炎或尿道周圍炎、尿瘺等（圖9－3）；④有假道（圖9－4）。

圖9－2　尿道鏡下可見尿道呈針孔狀狹窄

圖9－3　復雜尿道狹窄（結(jié)石）

圖9－4　復雜尿道狹窄（假道）

（1）常規(guī)先插入1根4F或5F輸尿管導管或超滑斑馬導絲至膀胱做標志（圖9－5）。

圖9－5　輸尿管導管通過狹窄尿道至膀胱作標志

（2）將冷刀對準12點部位沿導管插入狹窄環(huán)做2、4、8、10點放射狀切開，切除深度至正常尿道黏膜或略深，注意切開前尿道不要損傷陰莖海綿體，后尿道切開時不要切得過深以免損傷直腸；如瘢痕較多，換用激光光纖，切除瘢痕組織，切除深度至正常尿道黏膜。遇后尿道閉鎖者，將金屬探子經(jīng)恥骨上膀胱造瘺口伸向后尿道，術(shù)者左手示指伸入直腸內(nèi)引導，冷刀尖縱向刺開尿道閉鎖隔活動最明顯處的12點位后，在其周邊多點位放射狀切開，打通閉鎖的尿道隔。冷刀切割過程中，要始終保持刀頭在視野內(nèi)，有出血時，加快沖洗液速度，確保視野清楚。當沖洗液速度減慢時出血明顯，說明瘢痕組織已被切開，切開深度已夠。切開長度應略超過瘢痕組織到正常尿道黏膜。

（3）尿道狹窄切開完成后，根據(jù)局部情況，有時需更換激光光纖，將切開處不規(guī)則內(nèi)突隆起的瘢痕切除，使狹窄段尿道腔表面光滑完整，有利于術(shù)后尿道上皮覆蓋生長。在內(nèi)鏡下通過光導纖維與組織直接接觸，如膀胱鏡的操作孔較大，可將光纖穿過一根末端開口的輸尿管導管以增加支持和控制。傳導能量在25～45w，在狹窄處作全程的線狀切開，或狹窄四周消融，一直到達狹窄兩端正常組織處。

【并發(fā)癥及處理】

1．尿道穿孔　術(shù)中發(fā)生尿道穿孔，或形成假道，多由于狹窄環(huán)切開太深所致，穿孔后沖洗液外滲可引起陰莖水腫、陰囊水腫、尿性腹膜炎。嚴重者可致直腸瘺或陰道瘺。輕微沖洗液外滲早期發(fā)現(xiàn)，可不終止手術(shù)，一般可自行吸收；嚴重沖洗液外滲則應停止手術(shù)或改開放手術(shù)。

2．出血　術(shù)中出血是最常見的并發(fā)癥，也是瘢痕被徹底切開的標志。若出血量不大，可不終止手術(shù)；但尿道海綿體損傷引起的大出血，必須立即處理或停止手術(shù)，經(jīng)陰莖、會陰或直腸局部壓迫止血，保持膀胱造口管持續(xù)沖洗，擇期再行手術(shù)。

3．其他　全身感染、尿失禁、性功能障礙等。

（馬　鑫）

【專家點評】

尿道狹窄切開后，一般將18～22F硅膠Foley導尿管插入膀胱。如果導尿管插入困難，可將導絲放入導尿管內(nèi)，調(diào)整彎度使其與尿道探子相似，尿道內(nèi)多用些潤滑劑，插入時不要用暴力，以免形成假道。如這樣仍有困難的，則可采用導絲套管拖入法。術(shù)后注意保持導尿管引流通暢，一般不需要沖洗。導尿管保留時限主要根據(jù)病理改變來決定。0．5cm以下的狹窄可在術(shù)后2～3天沒有明顯血尿時拔除導尿管。當然也有作者認為術(shù)后尿道內(nèi)灌注可的松膠凍而不保留導尿管，同樣可行。狹窄段超過0．5cm者，一般應保留硅膠導尿管1～3周。狹窄段長或完全閉鎖者尿管應保留3～4周。恥骨上膀胱造口在拔除導尿管，病人排尿通暢后閉合。

術(shù)后應用抗生素，定期做尿常規(guī)檢查，必要時做尿培養(yǎng)和藥敏試驗。定期尿道擴張，有利于尿道黏膜再生。

（莊乾元）