原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌。

【病因和發(fā)病機(jī)制】　原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病原理迄今尚未完全明確。多認(rèn)為與多種因素綜合作用有關(guān)，近年來研究著重于乙型、丙型肝炎病毒，黃曲霉毒素及其他化學(xué)致癌物質(zhì)。

1．病毒性肝炎　 原發(fā)性肝癌病人約1／3有慢性肝炎史。乙型病毒性肝炎及丙型肝炎與肝癌的發(fā)病密切相關(guān)，是促癌因素之一。

2．肝硬化　原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率為50%～90%，而肝硬化合并肝癌為30%～50%。歐美各國肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。一般認(rèn)為膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關(guān)。

3．黃曲霉毒素　黃曲霉毒素可能是某些地區(qū)肝癌多發(fā)的因素，但與人肝癌的關(guān)系迄今尚無直接證據(jù)。

4．飲水污染　飲水污染與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。

5．遺傳因素　在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高?？赡芘c肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)。

6．其他因素　尚有：①酒精中毒；②亞硝胺；③農(nóng)藥如有機(jī)氯類等；④微量元素，肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人的頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；⑤中華分支睪吸蟲，刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細(xì)胞癌；⑥性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲、酗酒、吸煙、飲食因素（蔬菜及其他營養(yǎng)成分缺乏）等。

【臨床表現(xiàn)】　本病起病隱匿，但一旦出現(xiàn)癥狀，則發(fā)展很快。

1．癥狀

（1）腹痛：可表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，可為持續(xù)性隱痛、間歇性鈍痛或脹痛，陣痛、刺痛、在勞累后或夜間加重。也表現(xiàn)為上腹、中上腹疼痛。一般肝病所表現(xiàn)的肝區(qū)疼痛，多可在治療或休息后緩解，若上述疼痛持續(xù)加重，應(yīng)視為警示，進(jìn)一步檢查以排除肝癌。肝部疼痛因病變部位不同而有差異，右肝病變可表現(xiàn)為右肋季部及右上腹痛，而左肝病變，常被誤認(rèn)為胃痛，若病變在膈頂部，腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰部疼痛。疼痛原因：因?yàn)楦文[瘤迅速生長、增大、膨脹，牽扯肝包膜，可有肝包膜下出血、破裂，也可致腹腔出血，致腹腔刺激。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。

（2）消化道癥狀：食欲缺乏、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等，因這些癥狀缺乏特征性，易被忽視。但若癥狀頑固，則應(yīng)考慮其原因可能與腫瘤的代謝產(chǎn)物或腫瘤壓迫胃腸道有關(guān)。肝功能因腫瘤生長而失常，也是消化道癥狀的主要原因。

（3）乏力、體重減輕、消瘦：為腫瘤快速生長，消耗大量養(yǎng)分所致。

（4）發(fā)熱：多表現(xiàn)為午后或夜間發(fā)熱，體溫多在37．5～38．5℃，偶見39℃，熱型多不規(guī)則，抗生素多無效。吲哚美辛類藥物可退熱，或熱自然消退。發(fā)熱原因可能因?yàn)槟[瘤生長迅速，中心壞死，毒素吸收，也可能為腫瘤代謝產(chǎn)物而致發(fā)熱。

（5）腹瀉：少見，多表現(xiàn)為餐后腹瀉，排出不消化的食物殘?jiān)?，不伴膿血，抗生素?zé)o效?？赡芘c腫瘤所致門靜脈癌栓導(dǎo)致門靜脈血液回流受阻，腸壁淤血，水腫，分泌功能紊亂，消化吸收障礙，蠕動增快；肝癌細(xì)胞釋放多肽類激素或其他異常蛋白，促使腸道蠕動加快，分泌增加，引起腹瀉等因素有關(guān)。

（6）其他癥狀：①因肝癌轉(zhuǎn)移引起的癥狀。根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同可引起相應(yīng)的癥狀，有時(shí)會成為發(fā)現(xiàn)肝癌的初現(xiàn)癥狀。常見的轉(zhuǎn)移部位有肺、腹膜、門靜脈、下腔靜脈、骨、腎上腺、腦、胃等。②肝硬化癥狀。伴發(fā)肝癌時(shí)，作為“肝背景”癥狀，肝硬化癥狀有可復(fù)性，伴發(fā)肝癌時(shí)應(yīng)區(qū)別癥狀是背景病變肝硬化所致，還是肝癌本身所致。臨床可做出判斷。③由肝癌并發(fā)綜合征出現(xiàn)的癥狀。癌腫本身代謝異常或癌組織對機(jī)體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合征（paraneoplastic syndrome），有時(shí)可先于肝癌本身的癥狀。

2．體征　普查發(fā)現(xiàn)的早期肝癌無陽性體征發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)肝癌背景病變——肝硬化的某些體征，如肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張等。中晚期肝癌的體征主要有以下幾方面。

（1）上腹部腫塊：多為病人自己無意中觸及或就診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大、肝腫塊、肝緣增厚感。肝大、肝腫塊可表現(xiàn)在劍突下、右季肋下，形態(tài)不規(guī)則，肝不對稱性增大，隨著呼吸上下移動，但腫塊巨大，周圍粘連，可欠活動。肝表面不光滑或結(jié)節(jié)不平，質(zhì)地較硬，伴或不伴明顯壓痛。彌漫性肝癌也可表現(xiàn)為下緣鈍厚感。若腫塊位于肝頂部可致膈肌抬高，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝濁音界上升，有時(shí)可致膈肌固定，活動受限，甚至可出現(xiàn)胸腔積液。劍突下腫塊，多來自肝左葉癌腫塊，右上腹部腫塊多來自肝右葉癌。

（2）腹水：肝癌背景病變肝硬化也可有腹水，腹水為草黃色，肝癌的腹水為草黃色或可變?yōu)檠浴?/p>

（3）黃疸：肝癌出現(xiàn)黃疸，多數(shù)屬于晚期表現(xiàn)。

（4）血管雜音：由于肝癌血管豐富而紆曲，動脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈，約有半數(shù)病人可以在相應(yīng)部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音，此體征頗具診斷價(jià)值，但對早期診斷意義不大。

（5）肝區(qū)摩擦音：于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝包膜為腫瘤所侵犯。

（6）下肢水腫：除重度腹水、低蛋白血癥外，腫瘤腹腔種植影響下肢靜脈回流，也是原因之一。

（7）出血傾向：由于肝硬化、門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)、血小板減少，再加上肝癌引起的肝功能損害導(dǎo)致凝血因子嚴(yán)重缺乏，加重出血傾向。黏膜及牙齦出血及皮膚出血點(diǎn)或瘀斑最常見，肝癌合并門靜脈高壓者，可有嘔血（也可有嘔血為首發(fā)癥狀者）伴有黑糞。晚期可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。

（8）轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征：可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。

【輔助檢查】

1．肝癌標(biāo)志物檢查

（1）甲胎蛋白（AFP）：AFP是診斷肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。

（2）γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同工酶GGT－Ⅱ：肝癌的陽性率為27%～63%，其對肝癌的敏感性為90%、特異性為97．1%。

（3）甲胎蛋白異質(zhì)體（Fuc　AFP）：陽性率為86．0%，假陽性率為1．6%。

（4）異常凝血酶原（DCP）：有助于AFP陰性或低AFP肝癌的輔助診斷，早期診斷價(jià)值有限。

（5）巖藻糖苷酶（AFu）：在肝細(xì)胞癌的活性較繼發(fā)性肝癌和肝硬化為高，其陽性率可達(dá)70%～80%，對AFP陰性肝癌和小肝癌也有一定價(jià)值。

2．其他實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）肝功能檢查及血清酶學(xué)檢查。

（2）病毒性肝炎標(biāo)志物。

3．影像學(xué)檢查　目前1cm的小肝癌已不難檢出，肝癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查除有定位作用外，還有一定的定性價(jià)值，并有助于指導(dǎo)手術(shù)。

（1）超聲顯像：有臨床價(jià)值。

（2）電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）。

（3）磁共振顯像（MRI）：與CT比較，MRI的特點(diǎn)有：①為一種非放射性檢查方法，無需增強(qiáng)即可顯示門靜脈和肝靜脈的分支。②對軟組織的分辨率較好。③可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面3種圖像。④能夠結(jié)合血管、膽道造影及圖像重建技術(shù)，分別顯示肝內(nèi)外膽管及血管，對指導(dǎo)特殊部位肝癌的手術(shù)治療有一定價(jià)值。⑤與肝血管瘤的鑒別有優(yōu)點(diǎn)。⑥MRI可顯示腫瘤包膜的存在、脂肪變性、腫瘤出血壞死、纖維間隔形成、腫瘤周圍水腫、子結(jié)節(jié)以及肝靜脈和門靜脈受侵犯等現(xiàn)象。

（4）放射性核素顯像：放射性核素顯像可顯示肝的大小、位置、形態(tài)和功能，對肝占位性病變的定位和定性診斷有參考價(jià)值。

（5）肝血管造影：肝血管造影包括肝動脈造影、肝靜脈造影和門靜脈造影。通常僅在超聲與CT不能定位的情況下使用。

4．腹腔鏡和經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢

【診斷和鑒別診斷】

1．診斷

（1）亞臨床肝癌的診斷：亞臨床肝癌（即無癥狀肝癌）和小肝癌（直徑≤5cm）的診斷，主要依據(jù)對AFP與谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的聯(lián)合分析，及對AFP與醫(yī)學(xué)影像學(xué)的分析。超聲顯像、CT與MRI均可能檢出1cm的肝癌。

（2）有癥狀的大肝癌，尤其AFP陽性者，診斷并不難。大多數(shù)情況下，根據(jù)癥狀、體征、AFP及影像學(xué)檢查即可診斷，少數(shù)病人需要做其他腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測，個(gè)別病人需要做肝穿刺活檢。

2．鑒別診斷　肝癌的鑒別診斷可分為AFP陽性與AFP陰性兩種情況。而AFP陰性者鑒別更為困難，臨床上應(yīng)予重視。

（1）AFP陽性肝癌的鑒別診斷：AFP≥400μg／L而最終證實(shí)不是肝癌者有妊娠、新生兒、生殖腺胚胎源性腫瘤、活動性肝病、肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石、胃癌、胰腺癌或伴肝轉(zhuǎn)移、前列腺癌等。AFP陽性的病例中，對影像學(xué)診斷無明確占位性病變發(fā)現(xiàn)，而提示為慢性肝炎或肝硬化者，亦不能絕對排除合并有較小的肝癌的可能性，仍應(yīng)反復(fù)作AFP及有關(guān)影像學(xué)檢查及定期隨訪復(fù)查。

（2）AFP陰性肝癌的鑒別診斷：首先應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問與體檢去尋找其他部位有無癌性病灶的提示而作進(jìn)一步檢查。當(dāng)肝及肝外器官有癌性病灶發(fā)現(xiàn)或找到淺表腫大較硬的淋巴結(jié)時(shí)，最好能設(shè)法取得組織學(xué)證據(jù)，明確系原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。

【治療】　早期治療是改善肝癌預(yù)后的最關(guān)鍵因素。早期肝癌應(yīng)盡可能采取手術(shù)切除。對不能切除的大肝癌應(yīng)盡可能采用多模式的綜合治療。

1．手術(shù)治療　肝癌的治療仍以手術(shù)切除為首選，早期切除是延長生存時(shí)間的關(guān)鍵，腫瘤越小，5年生存率越高。

2．姑息性外科治療

3．肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）　對肝癌有很好療效，甚至被推薦為非手術(shù)療法中的首選方案。

4．肝癌的局部消融治療

5．放射治療

6．化療　對肝癌較為有效的藥物以CDDP為首選，常用的還有5－FU、多柔比星（ADM）及其衍生物、絲裂霉素、VP16和甲氨蝶呤等。近幾年博來霉素、米托蒽醌、希羅達(dá)（Xeloda）、健擇和三氧化二砷等相繼應(yīng)用于臨床。一般認(rèn)為單個(gè)藥物靜脈給藥療效較差。采用肝動脈給藥和（或）栓塞，以及配合內(nèi)、外放射治療應(yīng)用較多，效果較明顯。

7．多模式的綜合治療　是近年對中期大肝癌積極有效的治療方法，有時(shí)使不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐妮^小肝癌。

8．生物治療

9．導(dǎo)向治療　應(yīng)用特異性抗體和單克隆抗體或親腫瘤的化學(xué)藥物為載體，標(biāo)記核素或與化療藥物或免疫毒素交聯(lián)進(jìn)行特異性導(dǎo)向治療。

10．中草藥

【轉(zhuǎn)院要求】　盡快轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院明確診斷、治療。

【預(yù)防及病人教育】

1．特別提醒，對于肝癌病人，尤其是晚期肝癌病人一定要注重生活質(zhì)量的提高，減輕癥狀為主。千萬不要過度治療。要適當(dāng)加以心理治療及輔助藥物干預(yù)治療，如抗抑郁、抗焦慮治療。減癥治療如抽腹水等。盡量使病人心情舒暢，避免不必要的精神刺激及過度緊張和情緒波動。注意調(diào)理好飲食，不服刺激性食物及油炸食物，多食易消化的軟食。不吸煙、不飲酒等。對于那些疼痛嚴(yán)重的病人一定要給予規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療，讓病人免受疼痛的折磨。

2．肝癌的全面防治包括一級、二級與三級預(yù)防，一級預(yù)防即病因預(yù)防，為最根本的預(yù)防，但由于肝癌病因尚未完全弄清，加上不同病因因素引起肝癌的潛伏期長短不一，故一級預(yù)防的效果常需等待多年，甚至幾十年。三級預(yù)防即臨床治療，目前雖已有不少實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但大幅度提高療效的前景仍不容樂觀。而二級預(yù)防，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療則可在較短時(shí)間見效，且事半功倍。

高危人群監(jiān)測：

1．HBsAg陽性攜帶者應(yīng)定期檢測AFP值，最好每年2次，至少每年1次。

2．HBsAg陽性攜帶者，同時(shí)具備其他危險(xiǎn)因素，如肝硬化或肝癌家族史者，應(yīng)每4～6個(gè)月復(fù)查1次AFP檢測及B型超聲波檢查。

3．在每年一度的健康查體（通常對中年人）中加入AFP和B型超聲波項(xiàng)目來完成。

為達(dá)早期發(fā)現(xiàn)小肝癌的目的，應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員與群眾的宣傳教育，使屬高危人群對象主動定期到醫(yī)院檢查AFP和（或）B型超聲波，并積極參加每年的健康查體。

（婁淵貴　周長宏）