★ 從脾腎虛損，瘀血內(nèi)阻論治

【病案】　茍某，男，65歲，2001年初診。8年前開始出現(xiàn)口干煩渴，多食善饑，逐漸消瘦，曾查空腹血糖16.7mmol／L，尿糖（），口服二甲雙胍后癥狀緩解，此后以維持量持續(xù)至今?，F(xiàn)癥見口干多飲，動(dòng)則汗出，身倦乏力，頭暈耳鳴，視物昏花，腰膝酸軟，肢體麻木，下肢水腫，夜尿少，舌體胖大，邊有瘀斑，舌下靜脈紆曲，舌苔白膩，脈沉澀無力。查空腹血糖18.6mmol／L，尿糖（），尿白蛋白排泄率為300mg／24h，血清膽固醇9.78mmol／L。血液流變檢示：全血黏度6.21。綜觀全癥，可知患者糖尿病日久，脾腎虧虛，水液停聚，瘀血內(nèi)阻，而水瘀互結(jié)，導(dǎo)致糖尿病腎病。治以補(bǔ)腎健脾，利水化瘀；并控制飲食，每日300g。方用腎氣丸合四物湯加減。

處方：雞血藤12g，丹參20g，川芎8g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，水蛭6g（沖服），熟地黃15g，山藥15g，山茱萸15g，茯苓20g，制附子10g，桂枝10g，白術(shù)15g，蒼術(shù)15g，黃芪20g。每日1劑，水煎，分2次服。

以上方隨癥加減，連續(xù)服藥2個(gè)月后，諸癥好轉(zhuǎn)，空腹血糖7.2mmol／L，尿糖（－），飯后尿糖少許，尿白蛋白定量0.1g／24h。宗此法調(diào)治3個(gè)月余，病愈。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

【按語】　糖尿病腎病是糖尿病常見且嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一，最主要的病理特征是腎臟腫大，腎小球硬化。臨床主要表現(xiàn)包括早期的腎小球?yàn)V過率增高、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能減退等，典型的糖尿病腎病“三聯(lián)征”—蛋白尿、高血壓、水腫，只見于30%左右的糖尿病腎病患者。糖尿病腎病的發(fā)生及進(jìn)展十分隱匿，一旦發(fā)生，治療困難，且病死率高。因而臨床上防治糖尿病腎病，降低病死率是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界亟待解決的難題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，糖尿病腎病的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，其中糖尿病帶來的胰島纖維化、長期腎小球高濾過狀態(tài)以及全身微循環(huán)功能改變等是引起血液高凝狀態(tài)、腎小球動(dòng)脈硬化的主要原因。腎小球動(dòng)脈硬化易發(fā)生痙攣，形成半閉塞或閉塞狀態(tài)，使血栓形成而血流改變，如攜氧能力下降、易聚集、血液黏稠等，又易加速腎小球動(dòng)脈硬化和血栓形成，從而促進(jìn)糖尿病腎病的形成和發(fā)展。胰島纖維化、血液高凝、腎小球動(dòng)脈硬化是全身病理變化在局部的瘀滯反映，并由此引起血行不暢而成血瘀。

中醫(yī)學(xué)無糖尿病腎病的病名，但其病理變化、臨床表現(xiàn)和預(yù)后情況與消渴、水腫、關(guān)格等病相似。消渴發(fā)展到水腫、關(guān)格時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為與脾、腎兩臟密切相關(guān)。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微和水濕；腎乃先天之本，主水。先后天之間互補(bǔ)而維持正常生理活動(dòng)。感染，內(nèi)傷酒醇膏腴，或病起失治、誤治等致糖尿病并發(fā)展到脾、腎時(shí)，使氣、血、精、津液等的運(yùn)化、升降、輸布功能失調(diào)，氣血津液不足或滯留，影響到腎的功能?；静±硎墙蛱澘芍卵?，氣虛可致血瘀，血虛可致血瘀，痰飲水濕可致瘀。因此，糖尿病腎病與血瘀有著一定的因果關(guān)系。正如《臨證指南醫(yī)案·三消》云“三消之證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津枯血竭”，致血液循環(huán)受阻而成血瘀。臨床糖尿病腎病患者幾乎100%地存在著瘀血的病理狀態(tài)，既可出現(xiàn)肢體麻木、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗等宏觀瘀血表現(xiàn)，又可出現(xiàn)血脂升高、血流動(dòng)力學(xué)異常甚至腎小球硬化等微觀瘀血表現(xiàn)。因此，活血化瘀是改善或消除腎小球硬化的關(guān)鍵，應(yīng)是貫穿糖尿病腎病治療始終的方法。

為此，筆者總結(jié)了從瘀論治糖尿病腎病六法，取得良好的臨床效果。

養(yǎng)陰化瘀法：適用于熱灼津虧血瘀型糖尿病腎病。癥見知饑食少，形體消瘦，鼻燥咽干唇焦，干咳少痰，胸悶氣短，苔薄質(zhì)紅而干，脈細(xì)數(shù)。證屬陰虛燥熱，瘀血內(nèi)阻。治以養(yǎng)陰清熱，生津化瘀。方用竹葉石膏湯加減。藥用石膏、麥冬、竹葉、白茅根、人參、益母草、半夏、甘草、粳米。兼眩暈?zāi)亢撸鱼^藤、夜交藤、決明子；四肢麻木者，加地龍、桑枝；下焦?jié)駸?，加八正散、白頭翁、延胡索；大便秘結(jié)者，加生地黃、麥冬、玄參。

益氣化瘀法：適用于氣虛血瘀型。癥見水腫腰脹，氣短納少，頭暈乏力，面色萎黃或暗紫，皮膚出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，舌胖淡或紫暗，有瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈沉細(xì)無力或澀。證屬氣虛推動(dòng)無力，血運(yùn)受阻。治以益氣活血。方用補(bǔ)陽還五湯加減。藥用黃芪、桃仁、地龍、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、熟地黃、玄參。兼惡心、嘔吐者，加藿香、竹茹、姜半夏；腹脹便秘者，加大黃、陳皮、木香。

補(bǔ)腎化瘀法：適用于腎虛血瘀型。癥見面色晦暗，形體消瘦，腰膝酸軟甚則腰痛，倦怠乏力，頭暈耳鳴，全身水腫，下肢尤甚，小便量少，或肢體麻木、疼痛，肢端發(fā)涼，男子遺精，女子夢交，舌暗紅有瘀斑，脈沉細(xì)或澀。證屬腎氣虧虛，腎精不固，瘀血阻絡(luò)。治以補(bǔ)腎益氣，活血化瘀。方用六味地黃丸加減。藥用生地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、生黃芪、太子參、丹參、紅花、白茅根、益母草。兼脾虛濕困，加蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁；兼燥熱者，加生石膏、知母、地骨皮；伴有水腫者，加車前子、澤瀉；眼底有新鮮出血者，去紅花、丹參、益母草，加三七粉（沖服）。

健脾化瘀法：適用于脾虛痰濁內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)型。癥見神疲乏力，腹脹納呆，或肢體腫痛，或皮膚出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，舌苔白膩，脈細(xì)澀。證屬脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)阻，脈絡(luò)瘀滯。治以健脾祛痰化瘀。方用六君子湯合桃紅四物湯加減。藥用桃仁、丹參、紅花、人參、生地黃、茯苓、懷山藥、赤芍、益母草、車前子、淫羊藿、白術(shù)、陳皮、半夏、炙甘草。兼多飲多尿，加烏梅、煨益智；心悸失眠者，加琥珀、遠(yuǎn)志；胃氣上逆，加左金丸、姜半夏；水濕泛濫，加桂枝；血脂增高，加澤瀉；皮膚瘙癢，加苦參。

利水化瘀法：適用于水濕內(nèi)停，阻滯血絡(luò)型。癥見水腫日久不退，腫勢輕重不一，水腫皮膚紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，面色黧黑，爪甲青紫，腹脹納呆，腰痛固定，血尿，婦女月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，小便短少，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。證屬水濕內(nèi)停，血行淤阻。治以行水，活血，消腫。方用調(diào)營飲加減。藥用當(dāng)歸、赤芍、茯苓皮、川芎、桑白皮、澤蘭、檳榔、大腹皮、葶藶子、陳皮、桂枝、紅花、益母草。兼尿少腹脹者，加沉香、琥珀、蟋蟀，以消脹利水；小便癃閉不通，加滋腎通關(guān)丸（知母、黃柏、肉桂）；濁毒蒙蔽清竅，神志昏糊不清者，加蘇合香丸，以芳香開竅，辟穢醒腦。

活血化瘀法：適用于各型中瘀血阻滯較重者。癥見面色黧黑，形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，目窠發(fā)黑，兼見心悸，頭暈，尿少水腫，或脅痛，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈細(xì)澀。證屬糖尿病腎病纏綿不愈，久病入絡(luò)，瘀血阻滯。治以活血通絡(luò)，祛瘀生新。方用血府逐瘀湯加減。藥用桃仁、當(dāng)歸、紅花、赤芍、川芎、生地黃、醋制柴胡、桔梗、牛膝、枳實(shí)、水蛭。兼“三多”癥狀明顯者，加生石膏、寒水石；便秘者，加增液湯；氣虛重者，加人參、白術(shù)；雙目干澀者加服石斛夜光丸；腰膝酸痛，四肢麻木疼痛者，加牛膝、全蝎、烏梢蛇。

本例患者，病機(jī)為脾腎虛損，水瘀互結(jié)。脾腎虛弱，濕濁內(nèi)停，上擾清竅，則頭暈耳鳴，視物昏花；精微下泄，則見蛋白尿；腎氣不足，則腰膝酸軟；脾腎虧虛，則形體消瘦，倦怠乏力，口干；血瘀內(nèi)阻，脈絡(luò)不通，故肢體麻木；水阻血瘀，水濕泛濫，故下肢水腫，小便量少；舌質(zhì)紫暗，脈沉澀無力，皆為血瘀之象。方中熟地黃滋腎陰，益精髓以補(bǔ)腎；山茱萸補(bǔ)肝腎，澀精以固腎；山藥補(bǔ)脾陰，以滋腎；制附子、桂枝溫補(bǔ)腎陽，以陽中求陰；丹參、雞血藤、水蛭、川芎、當(dāng)歸、赤芍、活血通絡(luò)；白術(shù)、茯苓利水消腫。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾，利水化瘀之功，故諸癥自除。（丁文君，沈明霞.從瘀論治糖尿病腎病六法.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，1：8）

★ 從脾腎陽虛，水瘀互結(jié)論治

【病案】　張某，女，60歲，1999年11月28日入院。主訴雙下肢水腫3年，加重10天。患者3年前確診為糖尿病。1997年冬季，間斷有輕度下肢水腫，未予重視。之后水腫逐漸加重，以勞累后為著，頭暈，視物模糊，并伴有間斷性手足麻木刺痛。此次就診，雙下肢水腫，小便短少，頭暈，視物模糊，腰膝酸軟，倦怠乏力，脘腹脹滿，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白，脈沉弦。查體：慢性病容貧血貌，眼瞼，下肢水腫，雙腎叩痛（－），心肺（－）。血紅細(xì)胞 2.46× 1012／L，血紅蛋白71g／L，尿蛋白5.0g／L，尿糖（），血糖12.1mmol／L，尿素氮4.76mmol／L，肌酐133.0μmol／L。西醫(yī)診斷為糖尿病腎病。中醫(yī)診斷為水腫。辨證為脾腎陽虛，水瘀互結(jié)。以“補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧”的原則，溫補(bǔ)脾腎，利水化瘀。金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。

處方：丹參20g，益母草15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，牡丹皮10g，生地黃24g，茯苓24g，山藥15g，澤瀉10g，山茱萸10g，附子6g，肉桂9g，白術(shù)10g，芡實(shí)10g。每日1劑，水煎，分2次服。

二診：服藥4劑后，眼瞼水腫消失，下肢水腫減輕，脘脹納呆，仍有蛋白尿3.0g／L。上方加懷牛膝20g，黃芪20g，陳皮10g，金櫻子15g，益腎固澀。經(jīng)1個(gè)月治療，水腫消失，尿蛋白0.5g／L，好轉(zhuǎn)出院。

【按語】　糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，為糖尿病的重要病死原因。糖尿病患者死于腎病者為非糖尿病患者的17倍。糖尿病腎臟病理改變包括彌漫性腎小球硬化、結(jié)節(jié)性腎小球硬化和腎小球動(dòng)脈硬化等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病腎病除了降糖對癥治療外，目前還無滿意的治療方法。

糖尿病屬中醫(yī)的消渴范疇，其病機(jī)關(guān)鍵在陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病變臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。糖尿病進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)組織缺氧、血管壁損傷、基底膜增厚、高血糖、高血脂、糖基化血紅蛋白增高以及血液黏度和凝固功能增高而導(dǎo)致的血循環(huán)障礙，是糖尿病腎病重要的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，而這些與中醫(yī)學(xué)“消渴病瘀血”又有密切聯(lián)系。瘀血是糖尿病腎病重要的病理基礎(chǔ)，血循環(huán)障礙則是糖尿病腎病瘀血的重要客觀標(biāo)志，其病機(jī)涉及氣血津液和陰陽失調(diào)等多個(gè)方面。筆者認(rèn)為，“瘀”是糖尿病腎病的重要病因病機(jī)，故可從瘀立論施治。（陳筱云，趙莉娟.從“瘀”論治糖尿病腎病.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，7：53）

★ 從脾虛痰瘀，脈絡(luò)阻滯論治

【病案】　張某，男，65歲，2000年10月30日就診。主訴雙下肢水腫3個(gè)月余?；颊哂?個(gè)月前勞累后出現(xiàn)雙下肢水腫，伴活動(dòng)后氣短、胸悶、乏力、腰痛、心悸等癥。近日雙下肢水腫加重，按之凹陷不起，活動(dòng)后腫甚，伴脘脹納呆，肢冷便溏，乏力氣短，胸悶，口干渴，夜尿多，腰酸痛。查體：呼吸22次／分，血壓160／80mmHg（21.3／10.7kPa），慢性病容，雙腎區(qū)叩擊痛（－），雙下肢水腫。舌暗有瘀斑，舌苔白膩，舌底脈絡(luò)色暗。血常規(guī)：紅細(xì)胞2.92×1012／L，血紅蛋白93g／L，血肌酐152.5mmol／L，尿素氮9.14mmol／L，尿蛋白5.0g／L，尿糖17mmol／L，血糖10mmol／L。西醫(yī)診斷為糖尿病腎病。中醫(yī)診斷為水腫。辨證為脾虛痰瘀。脾虛失運(yùn)，濕痰內(nèi)阻，脈絡(luò)阻滯。治以健脾行水化瘀。方用桂枝茯苓丸合五苓散為基本方加減。

處方：丹參20g，赤芍10g，桃仁10g，當(dāng)歸10g，益母草20g，桂枝6g，茯苓15g，白術(shù)10g，車前子20g，澤瀉12g，陳皮10g。每日1劑，水煎，分2次服。

以此方隨癥加減出入，治療50天后好轉(zhuǎn)出院。

【按語】　筆者認(rèn)為，糖尿病腎病瘀血形成的病因病機(jī)為：①熱灼津虧血瘀。津血同源，互為資生，陰虛燥熱，熱灼津虧，不能載血循經(jīng)而成血瘀。②腎虛血瘀。消渴日久，肺、脾、腎三臟受損，而三臟之中關(guān)鍵在腎。腎陽虛衰，關(guān)門不利，則水邪益甚，氣損血行無力，必致瘀血內(nèi)生，腎虛夾血瘀乃糖尿病腎病的主要病理基礎(chǔ)。③氣虛血瘀。消渴日久，氣陰兩虛，氣為血帥，氣行血行，氣虛無力運(yùn)血而成血瘀。④痰瘀互結(jié)。肺、脾、腎三臟受損，濕聚成痰，痰濕阻絡(luò)，氣滯血瘀。⑤瘀血水停。水濕、濕熱之邪阻滯經(jīng)遂，或陽氣虛弱，血行不暢，或久病入絡(luò)，影響水液代謝，水瘀互結(jié)。

故對于糖尿病腎病活血化瘀的臨床辨治，根據(jù)本病的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，筆者常分以下證型論治。

陰虛燥熱，瘀血內(nèi)阻證：癥見知饑少食，形體消瘦，鼻燥咽干唇焦，干咳少痰，胸悶氣短，苔薄，質(zhì)紅而干，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰清熱，生津化瘀。方用竹葉石膏湯加減。口干咽燥唇焦者，加玄參、天花粉、石斛；大便秘結(jié)者，加大黃、樸硝。

瘀血阻滯，水濕內(nèi)停證：癥見水腫日久不退，腫勢輕重不一。水腫皮膚紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，面色黧黑，爪甲青紫，腰痛固定，血尿，婦女月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，小便短少，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。治以活血化瘀，行水消腫。方用調(diào)營飲加減。血尿明顯者，加地榆炭、荊芥炭、仙鶴草；腫勢較著伴咳喘者，加杏仁、車前子、豬苓。

脾虛失運(yùn)，濕痰內(nèi)阻證：癥見神疲乏力，腰膝酸軟，腹脹納呆，腰痛或頭痛，或皮膚出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，肢體腫痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，舌苔白膩，脈弦澀。治以健脾行水化瘀。方用桂枝茯苓丸合五苓散加減。脾虛乏力，氣短聲怯，加人參、黃芪；下肢酸重?zé)o力，胸悶，納呆，嘔惡，加半夏、生姜、大腹皮、木瓜。

腎虛精虧，瘀血阻絡(luò)證：癥見面色晦暗，形體消瘦，腰膝酸軟甚則腰痛，倦怠乏力，頭暈耳鳴，全身水腫，下肢尤甚，小便量少或肢體麻木、疼痛，肢端發(fā)涼，蛋白尿經(jīng)久不消，男子遺精，女子夢交，舌暗紅有瘀斑，脈沉細(xì)。治以益腎化瘀。方用六味地黃丸合當(dāng)歸芍藥散加減。偏于腎陽虛者，加附子、菟絲子、補(bǔ)骨脂；偏于陰虛者，加龜甲、鹿角膠、枸杞子；肢麻疼痛發(fā)涼，加地龍、木瓜、細(xì)辛、路路通。

氣虛無力，瘀血內(nèi)阻證：癥見水腫腰脹，氣短納少，頭暈乏力，面色萎黃或暗紫，皮膚出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，舌胖淡或紫暗，有瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈沉細(xì)無力或澀。治以益氣活血。方用歸脾湯加減。

脾腎氣虛，瘀血阻滯證：癥見面色黧黑，形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，兩目干澀，兼心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，尿少水腫，或脅痛，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈細(xì)澀。治以活血通絡(luò)，祛瘀生新。方用桃紅四物湯加減。（陳筱云，趙莉娟.從“瘀”論治糖尿病腎病.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，7：53）

★ 從氣滯血瘀，水濕內(nèi)停論治

【病案】　宋某，女，73歲，1997年11月18日診。患者有糖尿病病史21年，出現(xiàn)蛋白尿1年。1周前因呼吸道感染誘發(fā)，出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，咳痰不爽，下肢水腫，肌膚麻木不仁。肌內(nèi)注射青霉素80萬U／次，每日2次。用藥1周，發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥消，仍雙下肢水腫，按之凹陷不起，口渴不欲飲，全身乏力，四肢末梢麻木不仁，舌質(zhì)暗，邊有瘀點(diǎn)，舌苔白厚，脈細(xì)澀。辨證為久病入絡(luò)，氣滯血瘀，壅遏阻塞，氣化失司，水濕內(nèi)停。治擬活血化瘀，利濕通絡(luò)之法。方選血府逐瘀湯加減。

處方：當(dāng)歸12g，赤芍8g，桃仁8g，紅花8g，川芎10g，川牛膝30g，枳殼6g，生地黃12g，云茯苓12g，澤瀉12g，白茅根30g，大腹皮30g。每日1劑，水煎，分2次服。

二診：服藥7劑后，水腫消，麻木明顯減輕。上方去云茯苓、澤瀉、大腹皮，加山藥30g，山茱萸15g，天花粉20g，續(xù)服。

三診：又連服30劑，諸癥消失，尿蛋白定性陰性。

【按語】　糖尿病腎病屬中醫(yī)消渴范疇，其病機(jī)以陰虛燥熱為本，痰濁瘀血為標(biāo)。急則治其標(biāo)，緩則治其本。此例患者，感染誘發(fā)，病情突然加重，急投血府逐瘀湯加利濕通絡(luò)之品，迅速緩解病情，療效滿意。即使病情穩(wěn)定之時(shí)，在滋陰潤燥的同時(shí)加用活血化瘀之品，也是十分必要的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎小球毛細(xì)血管基膜增厚是大量蛋白尿的病理基礎(chǔ)，這也從另一方面說明活血化瘀在糖尿病治療中的必要性。此外，糖尿病出現(xiàn)蛋白尿病程多在10年以上，病程極長，久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀滯，活血化瘀十分必要。因此，無論是病情急驟變化之時(shí)，還是緩解穩(wěn)定之時(shí)，活血化瘀必須貫徹疾病始終。方選血府逐瘀湯辨證加味，十分有效。（趙冬鷹.血府逐瘀湯加減臨床運(yùn)用舉隅.安徽中醫(yī)臨床雜志，2000，5：438）