一、頸部手術(shù)的麻醉

1．頸部解剖生理概要和麻醉特點(diǎn)　甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間為環(huán)甲膜，麻醉中常在該處穿刺，用于氣管內(nèi)表面麻醉或緊急狀況高頻通氣。環(huán)狀軟骨下的氣管最表淺，是氣管造口的最佳部位。

聲帶活動(dòng)由來自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配，喉上神經(jīng)的內(nèi)支支配喉黏膜感覺，外支支配環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)，使聲帶緊張。頸部有上、中、下3個(gè)交感神經(jīng)節(jié)，其中頸下神經(jīng)節(jié)與第Ⅰ胸交感神經(jīng)節(jié)融合，構(gòu)成星狀神經(jīng)節(jié)。損傷或阻滯頸交感神經(jīng)節(jié)則可出現(xiàn)Horner綜合征（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)面部潮紅、無汗等）。

2．麻醉選擇與管理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：重點(diǎn)了解有無聲帶麻痹、氣管受壓或軟化和對(duì)通氣的影響。

（2）麻醉選擇：

①局部浸潤或頸淺叢神經(jīng)阻滯：用于手術(shù)范圍小、患者合作的手術(shù)。

②頸深叢神經(jīng)阻滯或頸部硬膜外阻滯：用于疾病性質(zhì)未定的手術(shù)，若需擴(kuò)大手術(shù)范圍可改為全麻。

③全麻：術(shù)前有氣道壓迫、手術(shù)體位難耐受、手術(shù)范圍廣、手術(shù)可能引起氣胸者，則應(yīng)用全麻。

（3）麻醉管理：頸部手術(shù)均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)沒有氣管插管者還必須密切觀察呼吸。對(duì)特殊病例，還需實(shí)施特殊監(jiān)測(cè)，如頸動(dòng)脈手術(shù)最好監(jiān)測(cè)腦血流量，出血量較大的手術(shù)可行有創(chuàng)動(dòng)、靜脈壓監(jiān)測(cè)等。頸部手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)易發(fā)生氣道梗阻，甲亢手術(shù)圍手術(shù)期易發(fā)生甲狀腺危象。

3．頸部常見手術(shù)的麻醉

（1）頸部巨大腫塊手術(shù)的麻醉：

①術(shù)前評(píng)估：頸前部巨大腫塊常壓迫周圍組織，導(dǎo)致氣管受壓、軟化和呼吸困難，若壓迫頸部大靜脈，可靜脈回流障礙，如壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲帶麻痹。

②插管：常用全麻，插管要求氣管導(dǎo)管前端越過氣管受壓部位。常用表面麻醉下清醒插管，長期氣道梗阻者插入氣管導(dǎo)管，氣道通暢后需警惕二氧化碳排出綜合征。無法插管者可在CPB下完成手術(shù)。

③拔管：術(shù)畢拔管時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防止氣管塌陷或喉返神經(jīng)損傷而導(dǎo)致窒息。對(duì)懷疑氣管軟化者，可做預(yù)防性氣管造口；或先將氣管導(dǎo)管退至聲門下觀察，如果有氣道梗阻癥狀則立即將導(dǎo)管重新插入。

（2）頸動(dòng)脈瘤切除術(shù)：

術(shù)前應(yīng)著重了解：動(dòng)脈瘤是否壓迫氣管，是否伴有氣道梗阻和呼吸困難；是否有腦缺血的臨床表現(xiàn)；顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)情況，可采用頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)。

頸外動(dòng)脈瘤可用局麻，頸內(nèi)或頸總動(dòng)脈瘤用全麻。圍手術(shù)期保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；阻斷頸總動(dòng)脈前應(yīng)控制性降壓；必要時(shí)可頭部或全身物理降溫。

（3）頸部外傷手術(shù)的麻醉：

頸部大動(dòng)脈損傷的主要危險(xiǎn)是出血。頸部動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)或血管移植術(shù)應(yīng)全麻，圍手術(shù)期有創(chuàng)動(dòng)脈、靜脈壓和CBF監(jiān)測(cè)，單側(cè)結(jié)扎頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈者術(shù)后重點(diǎn)觀察CNS功能。

頸部大靜脈損傷的主要風(fēng)險(xiǎn)是空氣栓塞。頸部大靜脈損傷者，應(yīng)置于頭低位，用全麻，行正壓通氣增加胸內(nèi)壓以減少空氣吸入。必要時(shí)可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽吸空氣。

喉或氣管穿透性傷，應(yīng)立即清除氣道分泌物，然后氣管插管，若同時(shí)合并血?dú)庑?，?yīng)行閉式引流或開胸探查。

二、甲狀腺手術(shù)的麻醉

甲狀腺手術(shù)麻醉方法的選擇應(yīng)考慮以下因素：①甲狀腺疾病的性質(zhì)和手術(shù)范圍；②甲狀腺功能；③有無聲帶麻痹、氣管、大血管和神經(jīng)受壓和對(duì)通氣功能影響；④全身情況和其他并發(fā)癥；⑤患者的精神狀態(tài)和合作程度。

無氣道壓迫癥狀者可用局部浸潤或頸叢阻滯，病情復(fù)雜或伴有全身器質(zhì)性疾病者用全麻。

1．甲狀腺腫瘤手術(shù)的麻醉　單個(gè)小瘤體可采用局部浸潤、頸叢阻滯或頸部硬膜外阻滯，必要時(shí)靜脈輔助鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)中保持患者清醒以配合檢查聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。

2．甲亢手術(shù)的麻醉

（1）術(shù)前評(píng)估：

術(shù)前應(yīng)評(píng)估甲亢的嚴(yán)重程度。

基礎(chǔ)代謝率＝（心率＋脈壓差）－111，測(cè)定應(yīng)在完全安靜和空腹時(shí)進(jìn)行，正常值為±10%，正常＜20%＜輕度＜30%＜中度＜60%＜重度。

甲狀腺攝碘率：正常甲狀腺24h內(nèi)攝碘為人體總量的30%～40%，若2h內(nèi)甲狀腺攝碘超過人體總量的25%，或24h超過人體總量的50%，且攝碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。

血清T3、T4含量測(cè)定和促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。

甲亢患者經(jīng)藥物治療病情穩(wěn)定后才可手術(shù)，否則圍手術(shù)期易發(fā)生甲狀腺危象。甲亢癥狀基本控制、可以手術(shù)的指征為：①基礎(chǔ)代謝率小于＋20%；②心率＜90/min，脈壓差減小；③情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加。

（2）麻醉前準(zhǔn)備：

①藥物準(zhǔn)備：

甲亢術(shù)前降低基礎(chǔ)代謝率有兩種方法：先用硫脲類，甲亢基本控制后改用碘劑1～2周，再手術(shù)；開始即用碘劑，2～3周后甲亢基本控制后手術(shù)。

抗甲狀腺藥物能引起甲狀腺腫大和充血，因此術(shù)前需服用碘劑2周使甲狀腺縮小變硬，便于手術(shù)操作，但停用碘劑后甲亢可重新出現(xiàn)，甚至比原來更嚴(yán)重，因此凡不準(zhǔn)備手術(shù)者，不要服用碘劑。

上述兩種藥物無效者改用β阻滯劑，普萘洛爾最后一次口服應(yīng)在術(shù)前1～2h，術(shù)后繼續(xù)服用1周。禁用于哮喘和慢支等。

②術(shù)前藥：甲亢手術(shù)術(shù)前藥的鎮(zhèn)靜藥用量較大，可用巴比妥類或苯二氮類，必要時(shí)加用芬太尼或氟哌利多，用東莨菪堿抑泌。有氣道壓迫或梗阻者術(shù)前鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥應(yīng)少用或不用。

（3）麻醉方法的選擇：

①局部浸潤：用于癥狀輕、病程短、病情穩(wěn)定、無氣管壓迫、合作較好者，現(xiàn)在已極少采用。

②頸叢阻滯或連續(xù)頸部硬膜外阻滯：頸部硬膜外阻滯不僅提供完善的鎮(zhèn)痛，而且因阻滯心交感神經(jīng)，可防治甲狀腺危象，更適用于術(shù)前準(zhǔn)備不充分者。

③全麻：全麻最常用，能保證氣道通暢、完全消除手術(shù)牽拉不適，增加手術(shù)和麻醉安全性，缺點(diǎn)是術(shù)中無法確定是否損傷喉返神經(jīng)，掩蓋了可能發(fā)生的甲狀腺危象的體征。

（i）誘導(dǎo)和插管：

誘導(dǎo)務(wù)必平穩(wěn)，凡具有擬交感活性或不能與腎上腺素配伍的全麻藥，如乙醚、氟烷、氯胺酮都禁用于甲亢病人。

對(duì)于癥狀控制好、不伴有氣道壓迫者，可用快速誘導(dǎo)氣管插管。甲狀腺手術(shù)者常有困難插管。

（ii）麻醉維持：乙醚、氟烷和氯胺酮禁用于甲亢病人。

（iii）拔管：術(shù)畢病人完全清醒、咽喉保護(hù)性反射恢復(fù)后可拔管，為防止發(fā)生急性氣道梗阻，先將氣管導(dǎo)管退至聲門下，觀察后若情況良好，則可完全拔除氣管導(dǎo)管，否則立即再次插入。

3．甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥

（1）呼吸困難和窒息：甲狀腺術(shù)后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，常見原因是：切口內(nèi)出血或敷料包扎過緊而壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、喉痙攣、氣道分泌物、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。對(duì)于雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷者應(yīng)行氣管造口術(shù)。

（2）喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷：兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)呼吸困難和窒息，需立即氣管造口。暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷3～6個(gè)月可恢復(fù)。喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷使喉部黏膜感覺喪失而發(fā)生嗆咳，外支損傷使環(huán)甲肌癱瘓導(dǎo)致聲調(diào)降低。

（3）手足抽搐：手術(shù)誤傷甲狀旁腺或其血供，引起血鈣濃度下降從而導(dǎo)致手足抽搐，甚至喉痙攣。發(fā)生手足抽搐后，應(yīng)立即靜注10%葡萄糖酸鈣。

（4）頸動(dòng)脈竇反射：手術(shù)刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)可引起血壓降低、心率變慢，甚至心跳驟停?？捎镁致樗幵陬i動(dòng)脈竇周圍行浸潤阻滯以預(yù)防。

（5）甲狀腺危象。

三、甲狀旁腺手術(shù)的麻醉

術(shù)前著重了解甲旁亢是否損害重要臟器的功能和導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡。術(shù)中監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，防止低鈣，必要時(shí)靜注葡萄糖酸鈣。

局部浸潤、頸叢阻滯或頸部硬膜外阻滯用于定位明確、無氣道壓迫者。硬膜外阻滯特別適用于微創(chuàng)甲狀旁腺手術(shù)。全麻用于定位不清、可能存在異位甲狀旁腺、有氣道壓迫、一般情況差者。

四、乳房手術(shù)的麻醉

1．局部浸潤　適用于手術(shù)范圍小而合作者，如乳房纖維腺瘤切除和活檢術(shù)等。

2．硬膜外阻滯　用于手術(shù)范圍大或不適合全麻的乳癌根治術(shù)，穿刺T2～3間隙向頭側(cè)置管，可用0．25%羅哌卡因。

3．全麻　產(chǎn)后婦女急性乳腺炎或膿腫，行切開引流術(shù)可用全憑靜脈麻醉。

需注意乳房手術(shù)后有多種因素影響呼吸功能，包括高位硬膜外阻滯對(duì)呼吸的影響、全麻藥的殘余作用和胸部敷料壓迫等。