一、椎間孔區(qū)

L4～S1神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)分為椎管內(nèi)型、椎間孔型和孔外型。程迅生報(bào)道有人對(duì)77具尸體的觀察，L4、5的后根神經(jīng)節(jié)分別為86%和73%屬椎間孔型，S1絕大部分為椎管內(nèi)型。后根神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)壓跡部位分為：神經(jīng)節(jié)近側(cè)、神經(jīng)節(jié)（節(jié)型）和神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)。出現(xiàn)節(jié)性壓跡占11%，均在L4、5，而S1無壓跡。出現(xiàn)節(jié)性壓跡原因是椎間孔處的上關(guān)節(jié)突壓迫（70．6%），其余為破裂的椎間盤和二者共同壓迫，其中椎管內(nèi)型神經(jīng)節(jié)有壓跡者占37%，椎間孔型占7．5%，椎管外型無壓跡。說明節(jié)型壓跡在椎管內(nèi)型發(fā)生率最高，隨神經(jīng)節(jié)部位外移而減少。

同時(shí)對(duì)L5根性痛病人131例進(jìn)行神經(jīng)根造影，椎管內(nèi)型占39%，椎間孔型53%，孔外型8%。而上述解剖研究在椎管內(nèi)者僅14%，說明有根性癥狀者，神經(jīng)節(jié)多在椎管內(nèi)，因節(jié)外間隙相對(duì)狹窄，易于受壓。

脊神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出，正常直腿抬高時(shí)，神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)最多可移動(dòng)5mm，如移動(dòng)受限，易致?lián)p傷及炎癥反應(yīng)，神經(jīng)根經(jīng)椎間孔穿出，與椎間孔的關(guān)系十分密切。腰段諸椎間孔較頸胸段寬大，呈不規(guī)則三角形，其上下壁為上下椎弓根，前壁為椎體、椎間盤和后縱韌帶，后壁為后關(guān)節(jié)囊并參與關(guān)節(jié)囊的黃韌帶。神經(jīng)根在椎間孔上部通過見圖1-4。

上腰部椎間孔最大，往下漸小。上腰段神經(jīng)根與椎間孔截面之比為1∶1．9，而下腰段為1∶1．5。椎間孔的長(zhǎng)度L4、5為0．5cm，而L5、S1為1cm。神經(jīng)根從上腰往下漸粗，L5神經(jīng)根在硬膜外腔內(nèi)要經(jīng)過一狹長(zhǎng)的溝槽（側(cè)隱窩），其前面為L(zhǎng)4、5椎間盤，其后為同節(jié)段椎體的上關(guān)節(jié)突，其間寬0．75cm。L5神經(jīng)根很粗，通道相對(duì)狹窄，椎間孔較長(zhǎng)，當(dāng)其周圍發(fā)生病變時(shí)，較其他腰神經(jīng)根容易受到損害。

二、椎間孔外區(qū)

脊神經(jīng)根穿出椎間孔后，其前支周圍無特殊結(jié)構(gòu)，而后支在開始分支處要穿過骨纖維孔（圖1-12）。骨纖維孔的位置在椎間孔外口后方，并向后開口，其開口平面與椎間孔開口的平面幾乎成直角，脊神經(jīng)的后支從中穿過（圖1-13）。

圖1-12　下胸段和腰段骨纖維孔和骨纖維管的位置

1．骨纖維孔；2．后外側(cè)支；3．后內(nèi)側(cè)支；4．骨纖維管；5．肋間內(nèi)韌帶；6．橫突

圖1-13　脊神經(jīng)的分支與椎間孔、骨纖維孔和骨纖維管的關(guān)系

骨纖維孔的上界在腰段由橫突間韌帶構(gòu)成，該韌帶在此處形成鐮狀緣，胸段由肋間內(nèi)韌帶構(gòu)成；孔的下界在腰段為下位橫突的上緣，胸段為肋骨頭；孔的內(nèi)界為上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣；孔的外界在腰段為橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)游離緣，胸段為肋間內(nèi)韌帶。當(dāng)有椎間小關(guān)節(jié)損傷或半脫位時(shí)，均可使骨纖維孔的外部解剖結(jié)構(gòu)改變位置，以致使骨纖維孔的形狀改變，造成脊神經(jīng)后支的嵌擠或損害，引起急慢性腰痛。骨纖維孔的橫斷面呈橢圓形，在正常情況下，孔徑的大小并不影響脊神經(jīng)后支及相伴行的血管通過。

L5神經(jīng)前支也穿經(jīng)骨纖維孔道。王震寰研究35具成人與70例新生兒尸體標(biāo)本，觀察L5、S1椎間孔區(qū)有腰骶韌帶、腰骶弓狀筋膜（100%）和椎體橫突韌帶（40．29±5．86）%。

椎體橫突韌帶呈“一”字或橫置“丫”形。其后上束附著于L5，椎骨副突下面，斜向前下方跨至L5、S1椎間孔中部，分兩束纖維分別附著在L5椎體外側(cè)面（“一”字形無此束）和L5、S1椎間盤及S1椎體外側(cè)面。L5、S1椎間孔亦被它分成前孔、上孔（“一”字形合為前上孔）和下孔。L5神經(jīng)前支緊貼骶翼和S1椎體從下孔穿出，其后上方為L(zhǎng)5節(jié)段動(dòng)靜脈。

腰骶韌帶是L5橫突前下緣與骶翼上后部之間的致密結(jié)締組織帶，相當(dāng)于橫突間韌帶，其內(nèi)側(cè)緣游離，與S1上關(guān)節(jié)突圍成1個(gè)向后開放的骨纖維孔，孔內(nèi)有L5神經(jīng)后支穿行。腰骶韌帶的前面與L5神經(jīng)前支及伴行血管毗鄰。此韌帶外側(cè)部纖維與髂腰韌帶融合見圖1-5。

參與圍成骨纖維孔的腰骶韌帶和椎體橫突韌帶因創(chuàng)傷、勞損引起出血、炎性腫脹、瘢痕形成等病理變化時(shí)，骨纖維孔會(huì)變形、狹窄而擠壓L5神經(jīng)的前支或后支。L5神經(jīng)后支分布至骶髂關(guān)節(jié)、多裂肌、豎棘肌下部和髂腰韌帶等處，損傷后出現(xiàn)上述部位的下腰痛。椎體橫突韌帶，可使L5神經(jīng)前支及其伴行血管的通道更為狹窄，進(jìn)一步增加了前支受壓的機(jī)會(huì)。L5神經(jīng)前支分布到臀上、下神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，因此損傷后表現(xiàn)為臀區(qū)及坐骨神經(jīng)痛，以及肌肉功能受損。

L5、S1～4神經(jīng)后支均細(xì)于0．1cm。L5神經(jīng)后支向下走行于腰骶后關(guān)節(jié)外側(cè)的骶骨翼溝中，可在中線旁3．0～3．5cm處行神經(jīng)阻滯，也可在S1平面距中線2．5cm的骶后孔上方阻滯，此處也是內(nèi)側(cè)支分布到腰骶后關(guān)節(jié)的分支。

S1神經(jīng)的外側(cè)支是骶后部最大的神經(jīng)，它上與L5、下與S2神經(jīng)相連。所以距中線3cm的S1、2骶后孔間阻滯，可同時(shí)作用于L5、S1、2神經(jīng)。

S2神經(jīng)外側(cè)支向下走行于第3、4骶孔的外側(cè)與第3、4骶神經(jīng)的外側(cè)支相連。S1、4神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支最細(xì)，向內(nèi)側(cè)分布到多裂肌，外側(cè)支鄰近骨面，行經(jīng)骶髂骨間韌帶和骶髂韌帶之間，骶髂韌帶接受L5神經(jīng)及S1、3神經(jīng)外側(cè)支的分支支配。

臀上皮神經(jīng)：由L1～3脊神經(jīng)后支的外側(cè)皮支構(gòu)成，全部神經(jīng)支穿過深層骶棘肌，其中有2／3的神經(jīng)支穿過髂肋肌，1／5的神經(jīng)支穿過髂腰肌從最長(zhǎng)肌間穿出，有3／4的神經(jīng)支再穿行在骶棘肌和腰方肌之間，穿過筋膜，越過髂嵴到臀部。任何一處有損傷或炎癥，均可造成以腰痛、臀部痛為主訴的臨床癥狀。另外，臀上皮神經(jīng)的神經(jīng)支，全部穿過起于橫突的肌肉和腰背筋膜，4／5的神經(jīng)緊貼橫突的骨膜越過。因此，任何腰椎橫突損傷性骨膜炎、橫突上的肌肉、筋膜的損傷和炎癥反應(yīng)，以及深層纖維間隔內(nèi)脂肪過度增生等，均可直接刺激臀上皮神經(jīng)，出現(xiàn)腰痛和臀部痛，尤以臀部痛為明顯，并有明顯的橫突壓痛點(diǎn)。

三、腰骶部感受傷害接受器

研究腰骶部各組織中感受傷害接受器的分布、形態(tài)和功能，以了解腰痛的實(shí)質(zhì)。

腰骶部各組織中感受傷害接受器的組織結(jié)構(gòu)，其分布的疏密各有不同，除關(guān)節(jié)中的關(guān)節(jié)軟骨和滑膜中沒有感受器外，其他各組織均存在，有的是神經(jīng)叢，有的是無髓鞘神經(jīng)纖維的游離末梢等。當(dāng)這些感受纖維受超負(fù)荷壓力、機(jī)械損傷或刺激性化學(xué)物質(zhì)，如氫離子、乳酸、緩激肽、組胺等作用而去極化時(shí)，均可致痛。在損傷、感染、壞死、代謝不正常，特別是缺血組織中均可釋放這些化學(xué)物質(zhì)。

結(jié)核性膿腫是中性的故稱無痛性膿腫，但注入酸性液體后，可致痛；一般膿腫為酸性，注入堿性液可使疼痛消失；骨折血腫可達(dá)pH4．7以下，酸性高，疼痛也重；惡性腫瘤、缺血組織及創(chuàng)傷處均因釋放酸性代謝產(chǎn)物而致疼痛。突出的髓核和椎間盤組織也是酸性的，故可引起嚴(yán)重的疼痛。

腰骶部感受傷害接受器的分布：①背部皮膚和皮下組織均有無髓鞘的神經(jīng)纖維組成致密的皮下神經(jīng)網(wǎng)；②后關(guān)節(jié)的纖維關(guān)節(jié)囊均有叢狀無髓鞘神經(jīng)末梢；③其無髓鞘的神經(jīng)末梢分布的密度以后縱韌帶最密集，前縱韌帶和骶髂韌帶次之，黃韌帶和棘間韌帶最少；④在椎體和椎弓的骨膜、筋膜、腱膜和腱的附著處，感受器為無髓鞘的密集神經(jīng)纖維叢；⑤下腰段硬脊膜及神經(jīng)根周圍的鞘膜，有叢狀無髓鞘神經(jīng)末梢，其密集程度不如關(guān)節(jié)囊和骨膜，硬脊膜的腹前面比后背面密集得多，硬膜外與椎管間的纖維、脂肪、結(jié)締組織中，也有同樣的神經(jīng)叢，脊柱上段比下段密集；⑥分布到椎間、骶髂關(guān)節(jié)、椎體骨等的血管外膜層和血管周圍，均有無髓鞘纖維；⑦硬膜外椎旁的靜脈外膜層中也有無髓鞘的纖維；⑧動(dòng)脈和小動(dòng)脈外膜鞘有網(wǎng)狀無髓鞘纖維，構(gòu)成血管周圍感受傷害系統(tǒng)，分布在脊柱旁及背部所有骨骼肌，受刺激后，特別是疲勞或反射性痙攣，出現(xiàn)許多臨床癥狀。

成人的椎間盤無神經(jīng)末梢，但有叢狀神經(jīng)末梢伸入鄰近的后縱韌帶、纖維脂肪組織及纖維環(huán)后部。中央型椎間盤突出并沒有直接壓迫神經(jīng)根，但對(duì)椎間盤周圍組織的刺激，可出現(xiàn)下腰部疼痛，卻不如后外側(cè)突出壓迫單一神經(jīng)根那樣局限和劇烈。

周圍感受傷害接受器的傳入徑路：從末梢接受器系統(tǒng)開始的神經(jīng)沖動(dòng)，由腰骶神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)發(fā)出的細(xì)神經(jīng)纖維傳入脊髓，這些后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的周圍支傳入纖維分兩類，無髓鞘的直徑＜2μm，有髓鞘的直徑在2～5μm，后者傳導(dǎo)速度慢，通過3條途徑將沖動(dòng)傳入脊髓、大腦。①脊神經(jīng)后主支：皮膚、肌肉和關(guān)節(jié)分支，經(jīng)過腰背神經(jīng)根及上兩節(jié)骶神經(jīng)根后主支的外側(cè)分支傳入；②竇椎神經(jīng)：傳遞椎管內(nèi)組織的刺激，經(jīng)背神經(jīng)節(jié)傳入；③腰骶椎的縱韌帶、硬膜囊、硬膜外組織、椎體的骨膜及附著的肌腱、筋膜、腱膜、椎旁靜脈的刺激，經(jīng)小靜脈周圍神經(jīng)叢，脊柱周圍靜脈神經(jīng)叢，傳入腰骶背神經(jīng)根。

腰骶區(qū)相鄰的各背神經(jīng)根之間，存在著上行和下行的緊密聯(lián)系。腰椎的每一個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受到來自上面和下面的神經(jīng)支配，所以疼痛不是嚴(yán)格地按照傳入神經(jīng)根的節(jié)段分布的。L2神經(jīng)的傳入纖維分支下行并埋入后縱韌帶，沿著椎體后緣直達(dá)L5平面，故下腰痛可因L2神經(jīng)背根或下行支受到刺激性損害而引起。

感受傷害刺激的＜5μm的傳入纖維，與感受非傷害刺激的粗傳入纖維，在背根接近脊髓時(shí)，分成前后2支，傷害感受系統(tǒng)的前支進(jìn)入脊髓后，分出前內(nèi)支進(jìn)入脊髓灰質(zhì)背角，與背角基底部神經(jīng)元接觸，神經(jīng)元投射至該節(jié)段肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，導(dǎo)致背部肌肉反射性改變；此反射改變?cè)賯骰睾?，就產(chǎn)生腰背痛。