椎間孔泛指神經(jīng)根管的出口區(qū)，是側(cè)隱窩的繼續(xù)。對(duì)椎間孔的定義不一，目前公認(rèn)的是相鄰上下椎弓根內(nèi)外緣連線(xiàn)的中間區(qū)，應(yīng)稱(chēng)為椎間管。

一、解　剖

椎間孔在骨標(biāo)本上呈卵圓形，但在帶有軟組織的標(biāo)本上，則為上寬下窄似耳狀。其邊界為：上、下為相鄰椎弓根，前面依次是上位椎體的后面下部、椎間盤(pán)后面、下位椎體的后上緣；后面是上下關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)囊。另外，經(jīng)椎間孔韌帶或孔間韌帶位于其下界，在L1～3，此韌帶起自前面的纖維環(huán)后緣，向外至上關(guān)節(jié)突；在L4、L5，韌帶起于椎間盤(pán)緣，沿椎弓根切跡，向后至上關(guān)節(jié)突。椎間孔的內(nèi)界開(kāi)口向主椎管，外界開(kāi)向神經(jīng)根走行部的椎體后外緣斜溝。

腰骶神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出后，經(jīng)側(cè)椎管出椎間孔，神經(jīng)根及其后根節(jié)（DRG）通常走行于椎間孔的前上部，或上位椎弓根切跡之下。周?chē)兄竞透芟喟?，僅占椎間孔的30%。DRG的位置各節(jié)段不一，S1位于孔近側(cè)或椎管內(nèi)，是脊神經(jīng)節(jié)中最大的，L4、L5多在椎間孔（管）內(nèi)，神經(jīng)節(jié)是潛在的痛源，已知其含有多種神經(jīng)肽及P物質(zhì)，司感覺(jué)的傳導(dǎo)作用。神經(jīng)化學(xué)刺激、陣顫、或機(jī)械性壓迫導(dǎo)致的根性痛，可增加這些物質(zhì)的產(chǎn)生，而椎間孔對(duì)神經(jīng)根節(jié)的壓迫，可產(chǎn)生較重的根性痛。

二、病理生理

正常椎間孔高11～22mm，上部矢狀徑8～10mm，容積40～160mm3。椎間盤(pán)的退變狹窄、上下關(guān)節(jié)間退變前移，皆可導(dǎo)致椎間孔狹窄。

椎間孔狹窄的臨界值：椎間孔高15mm，椎間盤(pán)后方高4mm。少于此值即產(chǎn)生狹窄（Hasegawa）。如孔后方的關(guān)節(jié)突退變松弛前滑、骨贅增生及關(guān)節(jié)囊肥厚；前方椎體后緣骨贅、纖維環(huán)膨出，可產(chǎn)生椎間孔的前后橫向狹窄（transvers stenosis），致神經(jīng)根受壓于上關(guān)節(jié)突與椎體后緣之間。另一個(gè)原因是椎間盤(pán)吸收變薄，上下關(guān)節(jié)突重疊，椎間孔縱徑減少產(chǎn)生的上下壓迫，稱(chēng)縱向狹窄（vertical stenosis）。如果兩個(gè)方向的壓迫同時(shí)存在，則神經(jīng)根周?chē)軌?，稱(chēng)環(huán)周狹窄（circumferential stenosis）。

狹窄可分為靜力性（static stenosis）和動(dòng)力性狹窄（dynamic foraminal stenosis），孔前方的椎體骨贅、纖維環(huán)膨出、椎體退變等靜力性狹窄，可使神經(jīng)根處于受壓的危險(xiǎn)邊緣，但很少產(chǎn)生真正的神經(jīng)功能障礙。Inufusa等用CT研究發(fā)現(xiàn)腰前屈時(shí)，椎間孔可增加12%的面積；而后伸時(shí)可減少15%。研究證明，神經(jīng)根受壓在中立位時(shí)為21%，前屈位時(shí)為15．4%，后伸位時(shí)為33．3%。屈曲位時(shí)可減少椎間盤(pán)后移位、纖維環(huán)膨出、及肥厚黃韌帶膨出等對(duì)神經(jīng)根的接觸；而后伸位則相反。體位活動(dòng)時(shí)的神經(jīng)根間歇性受壓，可增加狹窄癥狀。

椎間孔狹窄多發(fā)生在下位腰椎，最常受壓者依次為L(zhǎng)5神經(jīng)根（75%），L4（15%），L3（5．3%），L2（4．0%），這是因?yàn)樯窠?jīng)根及DRG下位者較粗大，而椎間孔相對(duì)小。L4～5，L5S1椎間盤(pán)退變及增生的高發(fā)率，以及由此導(dǎo)致的節(jié)段間半脫位，促使椎間孔更狹窄。下位神經(jīng)根的行程斜度較大，也使得其易受椎間孔靜力性和動(dòng)力性狹窄的嵌壓。

三、臨床表現(xiàn)

椎間孔狹窄癥的早期表現(xiàn)為不同程度的腰痛及腿痛，可出現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)根性間歇性跛行。腰痛輕，腿痛重且有放射，可向患側(cè)彎腰而加重（kemp′s sign）。體檢可有腰椎活動(dòng)受限。特別是伸腰受限，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，受累神經(jīng)根支配區(qū)運(yùn)動(dòng)減弱，皮膚感覺(jué)降低和反射減弱。

1．X線(xiàn)平片檢查 包括側(cè)位及屈伸位動(dòng)力片，提供參考價(jià)值有：椎間盤(pán)高度≤4mm，椎間孔高度≤15mm，但應(yīng)注意椎間孔是斜行的，且必須結(jié)合臨床，以免出現(xiàn)假陽(yáng)性。椎管造影不像主椎管狹窄容易確定，硬膜囊的漏斗狀只到椎間孔的中部，受壓者漏斗狹窄。

2．CT檢查 骨性結(jié)構(gòu)顯示較好，但橫掃不能觀(guān)察全貌，三維重建可觀(guān)察椎間孔大小形態(tài)和骨贅。

3．MRI檢查 可在椎管旁的切面上觀(guān)察椎間孔大小，以及在T1加權(quán)觀(guān)察神經(jīng)根周?chē)镜挠袩o(wú)。

本癥應(yīng)與椎間盤(pán)突出癥、側(cè)隱窩狹窄、和孔外病變鑒別。

四、治　療

1．非手術(shù)治療 體療、藥物，硬膜外激素注射對(duì)主椎管狹窄及側(cè)隱窩狹窄皆有效，但對(duì)椎間孔狹窄多無(wú)效。不如選擇性的神經(jīng)根封閉更直接有效，還可提供診斷及治療。

2．手術(shù)椎板減壓或成形 較嚴(yán)重的狹窄保守不愈者，應(yīng)選擇手術(shù)椎板減壓或成形?？山?jīng)中線(xiàn)椎板間隙入路，切除小關(guān)節(jié)；也可經(jīng)肌間入路。對(duì)合并主椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄或椎間盤(pán)突出癥、膨出者，取中線(xiàn)入路，多切除上位椎板，潛行切除關(guān)節(jié)突，松解神經(jīng)根，而多保留關(guān)節(jié)。如有椎間盤(pán)突出應(yīng)摘除，椎體終板骨贅應(yīng)鑿除或打入椎體間隙，DRG受壓，在松解時(shí)應(yīng)輕柔，因其低抗壓迫力低。神經(jīng)根應(yīng)松解至活動(dòng)無(wú)礙，松解不夠應(yīng)想到神經(jīng)根的雙重壓迫，退變性脊柱側(cè)彎可有椎弓根擠壓，必要時(shí)應(yīng)切除部分椎弓根。

單純的椎間孔狹窄，或合并椎間孔內(nèi)椎間盤(pán)突出者，可用Wiltse切口，徑背長(zhǎng)肌、披裂肌之間入路，切除小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，椎間孔間橫韌帶亦應(yīng)切除。沿神經(jīng)根向內(nèi)松解。

3．植骨融合 除減壓外，植骨融合可獲得節(jié)段間穩(wěn)定，椎體間植骨可擴(kuò)大椎間孔，保持腰椎的前凸。融合的指征為：術(shù)前有節(jié)段間不穩(wěn)、畸形，術(shù)中因狹窄較重而切除一個(gè)小關(guān)節(jié)以上。融合的方法有：原位融合、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定加植骨融合。Inufuse等發(fā)現(xiàn)利用椎弓根撐開(kāi)力，可增加椎間孔高度達(dá)6mm，但必須知道，撐開(kāi)可減少腰椎的前凸，因而不應(yīng)過(guò)度撐開(kāi)，并利用棒的彎曲度保持腰前凸，椎體間cage的應(yīng)用，可增加椎間隙的撐開(kāi)。上述方法對(duì)動(dòng)力性椎間孔狹窄的腰背痛也可治療。

（周秉文）