糖尿病腎病（diabetic　nephropathy，DN）是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病最重要的致死、致殘原因之一。在西方國家它是導(dǎo)致終末腎功能衰竭（腎衰）的首要疾病，高達(dá)80%，在美國占維持性血液透析患者的43%，1999年國內(nèi)初步統(tǒng)計，它是國內(nèi)導(dǎo)致終末腎衰的第二位疾病，占全部透析患者的13．3%，其數(shù)字還在迅速增長。目前，糖尿病腎病病人發(fā)病率已達(dá)30%～50%，發(fā)病高峰為病程16年。老年糖尿病患者多伴有高血壓病、動脈硬化，且多起病隱匿、病程長，故其腎臟病變不僅發(fā)病率高，而且病情嚴(yán)重，進(jìn)展快。大量臨床資料顯示，不良的血糖控制與年齡相關(guān)的病變共同作用，可加速糖尿病并發(fā)癥包括其腎合并病變的發(fā)生和發(fā)展。但糖尿病腎病早期癥狀多不明顯，而一旦發(fā)展到臨床蛋白尿期，腎小球濾過率呈進(jìn)行性下降，其病理損害便不可逆轉(zhuǎn)。因此，如何認(rèn)識和管理糖尿病，加強對糖尿病腎病的早期識別、診斷及其腎功能保護(hù)與處理，其重要性正在引起全球內(nèi)科醫(yī)師和衛(wèi)生保健人員的普遍關(guān)注。

1型糖尿?。═1DM）占糖尿病總數(shù)的5%～10%，更容易導(dǎo)致腎衰，約80%的T1DM會發(fā)生微量白蛋白尿（MAU），其中每年有10%～20%發(fā)展為臨床腎病，10年后50%的臨床腎病發(fā)展為終末期腎病（ESRD），20年后為75%，總共有40%左右的T1DM發(fā)生終末期腎病。其中20%～40%的T1DM在50歲以前就出現(xiàn)腎衰，少數(shù)患者甚至在30歲以前就出現(xiàn)。

2型糖尿?。═2DM）占糖尿病總數(shù)的90%～95%，可累及近1／5的65歲以上老年人。據(jù)統(tǒng)計，20%的T2DM發(fā)生微量白蛋白尿，其中20%～40%出現(xiàn)臨床腎病，20年后2%的臨床腎病發(fā)展成為終末期腎病。雖然T2DM發(fā)生終末期腎病的危險性較低，但由于患者基數(shù)大，實際人數(shù)遠(yuǎn)高于T1DM。

總的來說，糖尿病病程在10年以內(nèi)很少發(fā)生腎損害，在發(fā)生腎衰以前，一般需要經(jīng)過15～25年的病程。對于那些糖尿病病程已超過25年，又沒有發(fā)生腎衰癥狀的患者，以后發(fā)生腎衰的危險性就會大大降低。

【病因】　糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的影響因素比較復(fù)雜，與高血糖、高血壓、微量蛋白尿、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性、血壓晝夜節(jié)律異常、遺傳因素及高血糖所誘導(dǎo)的多種細(xì)胞因子、生長因子、激素和吸煙等密切相關(guān)。

腎活檢不僅可以早期診斷糖尿病腎病及其損傷程度，同時還可以鑒別有否合并非糖尿病腎病。其主要病理學(xué)特征是糖尿病性腎小球硬化癥（結(jié)節(jié)性、彌漫性和滲出性改變）和糖尿病性腎小管病變。

【生化標(biāo)志和腎功能檢查】

1．反映腎小球損害的生化標(biāo)志　尿微量白蛋白的測定仍然是診斷糖尿病腎病的最簡便的可行的方法，可預(yù)示早期腎小球的病變，不僅可以作為診斷早期糖尿病腎病的可靠標(biāo)志，同時還可預(yù)測和了解與許多血管并發(fā)癥包括微血管、大血管病變的相關(guān)性。一般將尿白蛋白在20～200μg／min時，稱為微量白蛋白尿。其他如尿微量轉(zhuǎn)鐵白蛋白、纖維粘連蛋白、尿IgG及血ET－1升高等，均可反映早期腎小球病變。

2．反映腎小管功能障礙的標(biāo)志　有β2微球蛋白（β－MG）、視黃醇結(jié)合蛋白、α1微球蛋白（α1－MG）、N己酰－B－D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β2糖蛋白等。糖尿病腎病并不僅是腎小球的病變，腎小管的損害可能早于腎小球的損害，因為在尚無尿微量白蛋白時，尿中已有多種腎小管蛋白的存在。

近年來，許多學(xué)者提倡幾項指標(biāo)聯(lián)合檢測，可明顯提高糖尿病腎病的陽性檢出率，可作為糖尿病腎病早期診斷的敏感可靠的實驗室指標(biāo)，同時有助于臨床全面判斷腎臟損害的程度及病變部位。

3．腎功能檢查　用同位素測定腎血漿流量和腎小球濾過率（GFR），能反應(yīng)DN早期的腎小球高濾過狀態(tài)。血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）濃度測定，可作為晚期腎衰竭的指標(biāo)。

【臨床表現(xiàn)與分期特點】　糖尿病腎損害的發(fā)生、發(fā)展可分為5期。①Ⅰ期：腎小球高濾過期，腎體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓增加；②Ⅱ期：無臨床表現(xiàn)的腎損害期，腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多數(shù)在正常范圍，或呈間隙性增高（如運動后）；③Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20～200μg／min（正常人10μg／min）；④Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，尿常規(guī)化驗蛋白陽性即標(biāo)志進(jìn)入該期，尿蛋白逐漸增多，尿白蛋白排泄率＞200μg／min，即尿白蛋白排出量＞300mg／24h，相當(dāng)于尿蛋白總量＞0．5g／24h，腎小球濾過率下降，可伴有水腫、高血壓，腎功能逐漸減退；⑤Ⅴ期：腎衰竭期，多數(shù)腎單位閉鎖，尿白蛋白排泄率降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高，呈腎病綜合征表現(xiàn)。

【診斷與鑒別診斷】　糖尿病患者6個月內(nèi)連續(xù)尿檢3次尿白蛋白排出量在20～200μg／min，且排除其他可能引起尿白蛋白排泄量增加的原因，如泌尿系感染、心力衰竭、運動、原發(fā)性高血壓、酮癥酸中毒等，即可診斷為早期糖尿病腎病。一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，病情即呈進(jìn)行性發(fā)展，平均7年即可導(dǎo)致終末期腎衰。因此，如何早期識別并預(yù)防和阻止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展就成為一項十分重要的課題。

【預(yù)防與治療】

1．生活方式的干預(yù)治療

（1）低蛋白飲食治療：在糖尿病背景下，蛋白質(zhì)及氨基酸成分在糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。研究表明，高蛋白質(zhì)攝入會加重腎小球的高濾過和高代謝狀態(tài)，引起或加重腎組織損害，而低蛋白飲食能有效緩解高濾過的形成，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善蛋白、糖及脂肪代謝，減輕腎功能不全癥狀及并發(fā)癥，減少體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物的積蓄，延緩對透析的依賴，提出高患者的生存質(zhì)量和延長壽命，是防治糖尿病腎病的重要手段之一。糖尿病診斷后，在無微量白蛋白尿及腎功能正常階段，蛋白飲食以0．8～1．0g／（kg·d）為佳。對于臨床糖尿病腎?、羝诩闯霈F(xiàn)顯性蛋白尿開始，即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量為0．8g／（kg·d）。從GFR下降開始，即應(yīng)實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量為0．6g／（kg·d）。并可同時補充復(fù)方α－酮酸制劑0．12g／（kg·d）。蛋白質(zhì)的種類一般認(rèn)為以動物優(yōu)質(zhì)蛋白為主。研究發(fā)現(xiàn)，來源于雞、魚肉（白肉）比牛、羊、豬肉（紅肉）的優(yōu)質(zhì)蛋白更佳，這可能與白肉中的Gly，Ala，Arg等血流動力學(xué)的相關(guān)的氨基酸含量減少，或與含亞麻酸較多有關(guān)。此外，蛋類、奶類等優(yōu)質(zhì)蛋白可適量選用。以往的觀點認(rèn)為豆類食品屬于植物蛋白，生物效價不如動物蛋白，非必需氨基酸（NEAA）含量高，當(dāng)腎功能不全時應(yīng)禁食。近年來則認(rèn)為，豆類食品蛋白質(zhì)含量高，而且必需氨基酸（EAA）含量高于谷類等其他植物蛋白，有利于糾正必需氨基酸的缺乏，和動物蛋白比較，不會增加高濾過，這不僅對改善病人的營養(yǎng)有利，也有利于改善病人的食欲，十分符合我國的生活習(xí)慣，同時也不會對腎功能產(chǎn)生不利影響，可能更有利于延緩慢性腎病的進(jìn)展。所以腎功能不全患者在控制蛋白質(zhì)總攝入量，有足夠必需氨基酸或α－酮酸的前提下，不必禁食豆類食品。

（2）極低蛋白飲食加必需氨基酸和（或）酮酸治療：Walser等經(jīng)過長達(dá)幾年的研究發(fā)現(xiàn)，即使給腎移植患者0．3g／（kg·d）極低蛋白飲食，同時補充一定量的EAA和酮酸，1年后患者的死亡率和營養(yǎng)不良發(fā)生率未見顯著升高。酮酸在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化成EAA，而且代謝產(chǎn)物不含氮，因而更有利于腎功能保護(hù)。α－酮酸對進(jìn)行極低蛋白飲食限制的終末期腎病患者有治療價值。當(dāng)實施極低蛋白飲食時，主張補充EAA或EAA的酮酸衍生物，可減少蛋白質(zhì)分解，降低營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率。已有研究表明，補充復(fù)α－酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑。

2004年2月由全國腎臟病和糖尿病界組成的專家小組制定了第一個《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》，于2005年3月對《共識》進(jìn)行再修訂，為慢性腎臟病（CKD）提供合理的臨床飲食治療方案。《共識》認(rèn)為，低蛋白飲食加復(fù)方α－酮酸制劑治療有如下益處：①減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒；②補充機體所必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝；③減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；④提高脂酶活性，改善脂代謝；⑤降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；⑥減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展。

（3）熱量攝入：實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于125．5～146．4kJ／（kg·d）。但是，肥胖的T2DM病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可比上述推薦量減少1　046～2　092kJ／d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。由于病人蛋白入量（僅占總熱量的10%左右）及脂肪入量（僅占總熱量的30%左右）均被限制，故所需熱量往往只能從糖類補充，必要時應(yīng)注射胰島素，以保證糖類的利用。

（4）供給充足的維生素和葉酸并限制磷的攝入：糖尿病腎病病人，多數(shù)存在一種或數(shù)種維生素及葉酸的缺乏或不足，從而可影響病人體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪和糖的代謝，因此應(yīng)充分補充各種維生素及葉酸。用葉酸治療時維生素B12水平必須正常，通常葉酸劑量為5～10mg／d。限制磷的攝入，可改善高磷血癥，減少腎小管和腎間質(zhì)的鈣磷沉積，從而可減輕腎損害。當(dāng)出現(xiàn)高磷血癥時，磷攝入量應(yīng)限制在800mg／d以下，最佳劑量為500mg／d。

（5）血液透析和腹膜透析病人的營養(yǎng)治療：維持性血液透析病人推薦蛋白攝入量為1．2g／（kg·d）；當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時，蛋白入量應(yīng)增加至1．3g／（kg·d）；維持性腹膜透析病人推薦蛋白攝入量為1．2～1．3g／（kg·d）。50%的飲食蛋白應(yīng)為高生物價蛋白?？赏瑫r補充復(fù)方α－酮酸制劑0．075～0．12g／（kg·d）。熱量攝入推薦146．4kJ／（kg·d），60歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者，可減少至125．5～146．4kJ／（kg·d）。需同時補充各種維生素、葉酸及鐵。

（6）蛋白入量的監(jiān)測：測定病人24h尿尿素排泄量，腹膜透析病人還應(yīng)測24h腹膜透析液尿素排泄量，然后計算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（protein　nitrogen appearance　rate，PNA）或蛋白分解代謝率（protein catabolic　rate，PCR），在負(fù)氮平衡情況下，基值應(yīng)與蛋白入量相等。

（7）脂肪攝入：脂肪的供應(yīng)根據(jù)血脂情況而定，一般高血脂癥者供給的脂肪量應(yīng)＜1．0g／kg體重，而血脂正常者，則脂肪所占總熱量的比例可占30%～35%。

（8）限制鹽攝入：NaCl目標(biāo)值為80～120mmol／d。必須定期檢測24h尿肌酐和尿鈉來監(jiān)控飲食中鹽攝入量。飲食中控制鹽攝入可以通過烹調(diào)中不加鹽，而在用餐時在食物表面加入少量鹽使食物美味些。例如，食物中規(guī)定2g鹽（88mmol　NaCl）或1～2鹽袋（每袋1g／17mmol　NaCl）。對伴有高血壓、水腫者，飲食宜清淡，同時減少食鹽、味精等鈉鹽攝入。當(dāng)病人不依從低鹽攝入治療時，可使用利尿藥。然而，高鹽攝入和利尿藥聯(lián)用可導(dǎo)致明顯的低鉀血癥，促進(jìn)腎病進(jìn)展。

（9）限制液體攝入：1994年腎臟病飲食限制（MDRD）研究表明，大量液體攝入（高平均24h尿量和低平均滲透壓資料的隨訪）與腎病快速進(jìn)展明顯相關(guān)。GFR下降與腎病進(jìn)展相一致，24h尿量＞2．85L的病人，GFR下降為每年1．0～1．5ml／min。因此，建議慢性腎功能不全病人不能長期大量液體攝入。

（10）戒煙：吸煙對腎臟及其他方面都有害。

（11）適當(dāng)掌握運動量：早期DN患者可做戶外徒步運動，但腎病第Ⅳ期以后不宜做大運動量的鍛煉，可進(jìn)行散步等輕度運動。

（12）避免醫(yī)源性腎損害因素：①迅速有效地治療尿路感染，治療后進(jìn)行尿培養(yǎng)直至感染完全治愈。②避免應(yīng)用對腎臟有損害的藥物。如非甾體類抗炎藥物；用于治療致命性真菌感染的兩性霉素B；用于治療癌癥的順鉑；用于治療皰疹病毒感染的無環(huán)鳥苷等。鏈霉素、慶大霉素等藥物應(yīng)為禁忌。③避免使用X線染色造影劑。為了減少染色劑對腎臟的損害，進(jìn)行操作前應(yīng)充分地靜脈水化（靜滴生理鹽水）。④治療神經(jīng)源性膀胱。膀胱不能正常排空尿液（神經(jīng)源性膀胱），尿液可逆流至腎臟導(dǎo)致腎損害。

2．嚴(yán)格控制血糖，糾正代謝紊亂　糾正代謝紊亂和嚴(yán)格控制血糖于正常水平是預(yù)防及治療糖尿病腎病的關(guān)健。血糖控制一定要達(dá)標(biāo)：空腹血糖＜6．1mmol／L（110mg／dl），餐后2h血糖＜7．8mmol／L（140mg／dl），糖化血紅蛋白＜6．5%，否則不能有效預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展。大量研究證明，無論是T1DM還是T2DM病人，血糖控制水平對糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展都有著極其重要的影響。良好的血糖控制可以使T1DM腎病的發(fā)生率下降一半，使T2DM腎病的發(fā)生率降低1／3。研究表明，嚴(yán)格的血糖控制可以使發(fā)展為微量蛋白尿的危險降低35%，而發(fā)展為腎病的危險降低56%。病人如已發(fā)展至早期腎病階段，為了控制好病情，又不至于影響腎臟功能，應(yīng)積極動員病人接受胰島素治療。

（1）口服降糖藥的選擇：一般應(yīng)選擇對腎臟副作用較小、能延緩DN進(jìn)展的降糖藥物。

①磺脲類降糖藥的選擇：主要為格列喹酮和格列美脲。

格列喹酮（糖適平）：DN時宜作為首選，本品為第二代磺脲類口服降糖藥，口服吸收快，主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物95%隨膽汁從腸道排出，僅5%從腎臟排泄，是目前磺脲類中惟一一種從腎臟排泄少的藥物，因而不增加腎臟負(fù)擔(dān)，尤其適用于DN的輕度腎功能不全的T2DM。但應(yīng)注意，DN伴腎功不全者在GFR低于30ml／min時，應(yīng)避免應(yīng)用本品，需應(yīng)用胰島素治療。每片劑量為30mg，從小劑量開始應(yīng)用，15～30mg，2～3／d，然后根據(jù)血糖調(diào)整用量，每日劑量范圍為15～120mg。

格列美脲（亞莫利）：為第三代磺脲類降糖藥，其藥代動力學(xué)特點是，快速、完全吸收，100%生物利用度，t1／2較長。由于本品為雙通道排泄，即60%經(jīng)腎臟排泄，40%經(jīng)肝臟排泄，故血肌酐、尿素氮升高至正常上限1倍的輕中度腎功能不全的DN病人，仍然適用于格列美脲治療，但此時必須使用較低的維持量，并嚴(yán)密監(jiān)測腎功能及血糖等。本品不僅匯集了傳統(tǒng)磺脲類藥物的優(yōu)點，而且具有獨特的節(jié)省胰島素作用，每日服用1次，方便靈活，且不增加體重，較少的低血反應(yīng)。每片劑量為1mg，初始劑量一般為1mg，1／d，以后酌情調(diào)整用量，但腎功能不全時主張用小劑量。建議于早餐前、每日1次頓服即可，不得嚼碎，并以足量的水（約半杯）送服。尤其注意，服藥后不要忘記進(jìn)餐。

②α－葡萄糖苷酶抑制藥的選擇：該類藥品主要有阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），通過在腸道內(nèi)竟?fàn)幮砸种破咸烟擒彰福档投嗵羌笆欠纸獬善咸烟?，延緩糖類的消化，減少葡萄糖的吸收。本品主要在胃腸道降解或以原形隨大便排出，僅2%吸收入血，適用于DN及輕度腎功能不全的T2DM病人。阿卡波糖的每片劑量為50mg，100mg，25～100mg，3／d，需整粒在餐前吞服，或與頭幾口食物一起嚼碎，少量開水送下。伏格列波糖每片劑量為0．2mg，推薦劑量為成人0．2mg，3／d，飯前服用。主要不良反應(yīng)為腹脹、腹瀉、排氣等，偶見肝功能異常。

③非磺脲類促胰島素分泌劑的選擇：本品代表性藥物是瑞格列奈（諾和龍），是丹麥和諾德公司上市的短效治療T2DM的全新藥物，經(jīng)胃腸道快速吸收，其代謝產(chǎn)物主要自膽汁排泄，少部分（8%）從尿排泄，對老年病人和輕中度腎功能受損的T2DM病人應(yīng)用的安全性，是該藥的獨特之處。每片劑量為0．5mg，1mg，2mg，通常在餐前15min內(nèi)服用，推薦起始劑量為0．5mg，以后根據(jù)需要可每周或每2周作調(diào)整。

④噻唑烷二酮類的選擇：本類藥為胰島素增敏劑，主要通過結(jié)合和活化過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）起作用，大部分以原形或代謝產(chǎn)物形式排泄入膽汁，并從糞便清除，輕中度腎功能不全時仍可應(yīng)用。主要代表藥物有羅格列酮（文迪亞），用量為4～8mg／d，1～2／d，口服；吡格列酮（瑞彤、艾?。?5～30mg／d，1／d，口服。主要不良反應(yīng)為水腫。故當(dāng)伴有水腫或心衰時慎用。

（2）口服降糖藥的禁忌：主要為磺脲素和雙胍類降糖藥的禁忌。

磺脲類降糖藥的禁忌：①格列本脲經(jīng)肝臟代謝，其低活性代謝產(chǎn)物從腎臟排泄。降血糖作用強，從體內(nèi)清除慢，故肝腎功能不良者容易發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，當(dāng)合并DN時最好不用，尤其是老年病人。②氯磺丙脲除部分被肝臟代謝外，大部分以原形由腎臟緩慢排出，t1／2為33～36h，故肝腎功能不良者、DN病人禁用。

雙胍類降糖藥的禁忌：①二甲雙胍?guī)缀跞恳栽斡赡蚺懦觯瑢σ延械鞍啄蚧蚝喜⒏?、腎功能損害（血肌酐＞135μmol／L）及嚴(yán)重心、肺功能不全者禁用，且容易引起乳酸性酸中毒。②苯乙雙胍：主要在肝臟代謝，由腎臟排出，對有腎功能損害、血尿素氮和肌酐高于正常者應(yīng)視為禁忌。此藥在美國等西方國家已被淘汰。

（3）胰島素的應(yīng)用：強調(diào)盡早和強化胰島素治療。

①強調(diào)盡早應(yīng)用胰島素治療：對DN的T1DM和T2DM病人，特別伴腎功能不全和氮質(zhì)血癥者，主張盡早應(yīng)用胰島素治療。DN病人腎臟功能減低，腎小管遭受破壞，對胰島素的降解和清除均緩慢，而對胰島素的敏感性增強，同時尚無尿毒癥的DN病人胰島素半衰期長，腎臟的糖異生作用減弱，因此對胰島素的需要量減少。晚期DN病人影響血糖的各種因素處于紊亂狀態(tài)，血糖往往波動較大，容易發(fā)生低血糖和（或）胰島素抵抗，故應(yīng)根據(jù)對血糖的監(jiān)測情況及時調(diào)整胰島素用量，且以選用半衰期短的胰島素為宜。

②關(guān)于強化胰島素治療：近年來，關(guān)于強化胰島素治療與DN關(guān)系方面的研究和進(jìn)展較多、較快。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（DCCT）研究顯示，在初期干預(yù)階段，強化胰島素治療使微量白蛋白尿校正后的危險性下降了34%，在第二干預(yù)階段下降了43%。繼DCCT之后的糖尿病并發(fā)癥干預(yù)治療流行病學(xué)跟蹤研究（EDIC）顯示，強化組與常規(guī)組相比，HbA1c降低1．9%，微量白蛋白尿減少39%，強化組進(jìn)展為早期腎病比例4．2%，常規(guī)組為12．7%，校正后強化治療可使臨床期糖尿病腎病危險性減少87%。由此可見，糖尿病患者強化胰島素治療對減少尿白蛋白、延緩糖尿病腎病的進(jìn)展有持續(xù)益處。隨著人胰島素尤其是胰島素類似物的臨床應(yīng)用，為強化治療帶來了更為廣闊的前景。但老年病人尤其應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生，以應(yīng)用小劑量胰島素治療為宜。

（4）胰島細(xì)胞移植：對已喪失胰島細(xì)胞功能的糖尿病患者，包括TIDM和T2DM，從理論上講，胰島細(xì)胞移植是比胰島移植更為理想的根治糖尿病的方法。南京軍區(qū)福州總醫(yī)院采用胰島細(xì)胞移植治愈了7名糖尿病患者，包括成功實施了亞洲首例腎－胰島細(xì)胞聯(lián)合移植手術(shù)。

3．降壓治療　高血壓可加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化，要改善這種狀況，重要的是降壓治療要達(dá)標(biāo)。對于無腎損害的糖尿病患者，血壓要保持低于17．3／10．7kPa（130／80mmHg）；如出現(xiàn)腎損害或24h尿蛋白＞1．0g時，血壓應(yīng)控制在16．7／10kPa（125／75mmHg）以下。目前血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）已被證明有延緩腎病進(jìn)展的作用。往往需要聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)標(biāo)，而最常用的聯(lián)合用藥方案是ACEI或ARB加小劑量的利尿藥和（或）長效的鈣離子通道阻滯藥（CCB）。

ACEI和ARB類藥物有獨立于降壓以外保護(hù)腎臟的優(yōu)勢。糖尿病患者無論有無高血壓，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，均應(yīng)服用ACEI或ARB。因為此類藥物不僅能降低高血壓，而且還能減少尿白蛋白，防止和延緩腎損害的發(fā)生和進(jìn)展。ACEI對腎臟的保護(hù)作用，可能主要與減少蛋白尿和削弱Ang－Ⅱ的作用有關(guān)。伊貝沙坦糖尿病腎病試驗（IDNA）證明，ARB（伊貝沙坦）在延緩糖尿病腎病的進(jìn)展和腎功能衰竭方面優(yōu)于CCB及利尿藥、β受體阻滯藥、α受體阻滯藥。因此，JNC7建議糖尿病合并高血壓患者伴有微量白蛋白尿或臨床蛋白尿時，應(yīng)首選ACEI或ARB作為基礎(chǔ)治療。歐洲高血壓治療指南和美國糖尿病學(xué)會（ADA）均建議T1DM合并高血壓患者伴有微量白蛋白尿或臨床蛋白尿時，首選ACEI。而T2DM合并高血壓患者伴有微量白蛋白尿或臨床蛋白尿時，首選ARB。但ACEI和ARB降壓作用相對較弱，常需與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用使能將血壓降至理想水平。臨床上應(yīng)用該類藥物時應(yīng)注意盡量選用長效、雙通道（腎及腎外）排泄藥物，需從小劑量開始，無不良反應(yīng)時再逐漸加量，常需長期服藥，并監(jiān)測腎功能和血鉀水平。如果用藥后血肌酐較正常值增高1／3時需減量，并需監(jiān)測血肌酐；如血肌酐較正常值增高50%時應(yīng)立即停用。對于嚴(yán)重腎功能不全如血清肌酐＞265μmol／L（3mg／dl）、血鉀＞5．5mmol／L、孕婦及雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。但是當(dāng)高血鉀被糾正，腎缺血被解除且血肌酐恢復(fù)原有水平后，仍可重新用藥。ACEI的主要不良反應(yīng)有刺激性干咳、高血鉀、血管性水腫和GFR的一過性下降等。另外，老年病人應(yīng)特別注意，避免降壓治療過急、過快、過猛，以免造成腎臟、大腦和心臟等重要臟器的缺血。

CCB在糖尿病腎病的防治作用雖然沒有ACEI明確，但也被推薦為治療糖尿病高血壓的一線藥物，將CCB與ACEI聯(lián)合應(yīng)用，可取得明顯的降壓和減少尿蛋白的效果。因此，對于大多數(shù)糖尿病腎病高血壓患者，可首選ACEI與CCB的聯(lián)合應(yīng)用。

關(guān)于利尿藥的應(yīng)用，糖尿病高血壓患者腎功能正常時，可選用噻嗪類利尿藥。噻嗪類利尿藥的主要不良反應(yīng)有低血鉀、影響胰島素分泌和糖代謝、使低密度（LDL）和極低密度（VLDL）脂蛋白增高等，并且這些不良反應(yīng)存在著量效關(guān)系，因此強調(diào)小劑量治療，25～50mg／d。當(dāng)出現(xiàn)腎功能不全時，則可選用襻利尿藥。

4．其他治療

（1）抗凝治療：給予阿司匹林和雙嘧達(dá)莫抗凝治療，可使尿蛋白排出減少。而促凝物質(zhì)增加可促進(jìn)腎病進(jìn)展，應(yīng)用阿司匹林可削弱這一作用。阿司匹林推薦劑量為80～100mg／d。

（2）調(diào)脂治療：糾正脂代謝紊亂，尤其是高膽固醇血癥，可降低蛋白尿，保護(hù)腎功能?？勺们檫x用他汀類調(diào)脂藥物。血脂控制達(dá)標(biāo)水平：TC＜4．5mmol／L， LDL－C＜2．6mmol／L，HDL－C＞1．1mmol／L，TG＜1．5mmol／L。

（3）中藥治療：黃芪、大黃等可減輕或延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。

（4）基因療法：最近的研究顯示，基因療法可用于糖尿病及受累的幾個器官的治療，有望成為糖尿病腎病的治療方法之一。

（5）對癥治療：注意維持水、電解質(zhì)平衡；應(yīng)用紅細(xì)胞生成素和鐵劑糾正腎性貧血；減輕水腫，必要時補充血漿白蛋白；使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)骨病。

5．腎功能不全的治療

（1）排出體內(nèi)代謝毒物：應(yīng)用活性炭、氧化淀粉、尿毒清等可吸附和清除腸道及血液中過多的代謝產(chǎn)物和“毒素”。也可采用胃腸透析治療，即服用含中藥大黃的藥物或用含大黃的中藥煎劑保留灌腸，排除體內(nèi)代謝毒物，使尿毒癥癥狀有所減輕。

（2）血液透析：糖尿病腎病的終末期表現(xiàn)為尿毒癥，其存活率和生活質(zhì)量備受關(guān)注。對于大多數(shù)終末期糖尿病腎病患者，只能接受血液透析和膜透析治療。根據(jù)我國1999年透析登記資料，有3．6萬以上的終末期腎病患者進(jìn)行血液透析治療，占整個透析人群的89．5%。其中老年人、糖尿病、高血壓及大血管疾病患者顯著增加。證據(jù)顯示，終末期腎病患者接受充分的血液透析治療可使死亡率下降。開始透析的指征是：血清肌酐＞530μmol／L（6mg／dl），血清肌酐清除率＜15～20ml／min。但此類患者無論是血液透析還是腹膜透析的技術(shù)成功率及存活率，仍低于非糖尿病的腎功能衰竭者。死亡率為非糖尿病患者的2．5～3倍，主要的致死原因為心血管并發(fā)癥，其次才是尿毒癥本身、電解質(zhì)紊亂、感染及高滲性昏迷等。

（3）腹膜透析：近年來采用連續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）治療糖尿病腎衰，取得較大進(jìn)展，國外報道其3年存活率達(dá)80%以上。此技術(shù)操作方便，能使患者體內(nèi)生化狀態(tài)穩(wěn)定，減少血管應(yīng)激，改善代謝狀況。這主要是得益于透析技術(shù)的改進(jìn)，如透析中加入胰島素，用氨基酸、明膠或多糖類代替葡萄糖等。缺點是給患者帶來了腹腔感染的機會增多、血糖不易控制及透析管堵塞、粘連、脫落等。

（4）連續(xù)性腎臟替代療法：目前，重癥急性腎衰竭（ARF）的病死率仍高達(dá)50%～70%。連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）在很大程度上克服了傳統(tǒng)凈化技術(shù)的缺點，具有后者無法比擬的優(yōu)勢，能改善ARF患者的預(yù)后，國外已逐漸廣泛應(yīng)用。老年急性腎衰竭及多臟器功能衰竭患者多數(shù)存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定而難以耐受血液透析，而CRRT療法更安全、有效，而且預(yù)后較好，宜于采用。

（5）腎移植和腎－胰聯(lián)合移植：目前治療終末期糖尿病腎病最有效的辦法是腎移植，最好同時進(jìn)行腎－胰或腎－胰島細(xì)胞聯(lián)合移植。聯(lián)合移植后，患者的糖化血紅蛋白、血糖、血肌酐水平均可恢復(fù)正常，生活質(zhì)量也優(yōu)于單純腎移植者。但在移植前，應(yīng)積極控制已存在的高危因素，包括大血管病變、左室肥大及高血壓等。

美國的Reddy等報道，成功的胰腺移植可提高患者的長期生存率，腎－胰聯(lián)合移植、尸體供腎和親屬供腎移植的患者8年存活率分別為72%，55%和72%；如果移植1年后移植物仍有功能，腎－胰聯(lián)合移植者8年存活率可達(dá)81%。因此，許多專家認(rèn)為腎－胰聯(lián)合移植不僅能提高患者的生活質(zhì)量，可預(yù)防移植腎發(fā)生糖尿病性腎病，而且對改善神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變及心臟功能有益。

采用腎－胰或腎－胰島細(xì)胞聯(lián)合移植治療T1DM和部分T2DM合并尿毒癥，是近年來國際上興起的一種新方法。其中腎－胰島細(xì)胞聯(lián)合移植因手術(shù)相對安全、療效更好、病人痛苦小，而更具優(yōu)越性。

據(jù)《健康報》報道，2005年6月，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院與上海市第一人民醫(yī)院合作施行腎－胰島細(xì)胞聯(lián)合移植手術(shù)取得完全成功，不僅腎功能恢復(fù)正常，而且在停止外源性胰島素治療后，病人的血糖完全控制在正常范圍內(nèi)。這是我國也是亞洲第一例腎－胰島細(xì)胞聯(lián)合移植成功的病例。

免疫抑制劑方案的改進(jìn)使排斥反應(yīng)發(fā)生率下降，而新型免疫抑制劑的應(yīng)用明顯降低了因排斥引起的移植物喪失，非免疫原因所致的移植物喪失已成為主要因素。

（張　進(jìn)　茆有懷　張培毅）

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