一、NPPV可治療的疾病

目前一致推薦的NPPV臨床適應(yīng)證已公布，表28－1列舉了NPPV可治療的主要疾病。所有這些疾病均可嚴重致肺泡低通氣而損害患者健康甚至危及生命。他們適用于開始夜間NPPV的治療，最主要的考慮包括①胸壁、神經(jīng)肌肉和肺實質(zhì)病變的相對影響；②疾病的自然發(fā)展，從夜間必需使用NPPV至白天加用輔助通氣；③相關(guān)的伴隨疾病可以主導(dǎo)其預(yù)后。

表28－1　NPPV可治療的疾病

圖中符號表示實際值和理論值相比較：↓↓或↑↑，大量降低或增加；↓，中等降低；→，正常。COPD，慢性阻塞性肺病；FEV1，第1秒用力呼氣量；RV，殘氣量；TLC，總肺容量；VC，肺活量

二、臨床嚴重程度

低通氣的臨床和生理指標是評價疾病嚴重程度的一種方法。必須仔細評估低通氣產(chǎn)生的臨床癥狀（表28－2）。低通氣的定義是PaCO2和血清碳酸氫鹽水平升高，而PaO2下降。血氣指標達到何值需用NPPV治療目前尚未確定，但許多臨床醫(yī)生認為覺醒時PaCO2＞50～55mmHg和PaO2＜65mmHg的患者考慮予以NPPV。嚴重程度如（表28－3）所示。

表28－2　低通氣的臨床特點

表28－3　基于臨床癥狀和生理指標的嚴重度評價

﹡慢性通氣衰竭的癥狀（見表28－2）
：PaCO2＞50～55mmHg和PaO2＜65mmHg
：至少進行夜間脈氧飽和度（SaO2）的測定，盡可能聯(lián)合透皮CO2分壓（tcPCO2）或呼出氣CO2曲線監(jiān)測

表中所示代表考慮使用NPPV的不同狀況。臨床癥狀和日間低通氣是判斷臨床嚴重程度的重要指標。慢性的日間低通氣往往提示呼吸儲備較低，應(yīng)該被認為是易被極微因素觸發(fā)導(dǎo)致急性衰竭而危及生命的不穩(wěn)定狀態(tài)。睡眠相關(guān)的低通氣常常存在于有日間低通氣的患者，這并不需要用多導(dǎo)睡眠圖來證明，除非是為了排除呼吸暫停。FEV1＜40%，PaCO2＞45mmHg，BE≥4mmol／L有助于預(yù)見睡眠時的低通氣。對輕、中度患者（表28－3），就需要采取一定的心肺睡眠研究來識別可能發(fā)生于整個睡眠狀態(tài)的夜間低通氣，但在一些病例中夜間低通氣只存在于快動眼睡眠（REM）。夜間低通氣的識別需要測量SaO2和tcPCO2或呼出氣CO2曲線圖，這些都是完整多導(dǎo)睡眠圖（PSG）的一部分。它們有助于評估低通氣單一或聯(lián)合的機制（非阻塞性低通氣、中樞或阻塞性呼吸暫停－呼吸不全）以及日間癥狀（例如喚醒導(dǎo)致的嗜睡?。λ叩挠绊憽Ｈ欢?，可能是由于完整PSG的復(fù)雜性和費用問題，僅有很少的生理參數(shù)能被記錄下來。至少在缺乏臨床懷疑睡眠呼吸暫停的時候，由于氧飽和度降低是隨著PaCO2升高而同時發(fā)生的，所以SaO2可以被單獨記錄。雖然現(xiàn)今沒有一致的觀點描述低通氣的持續(xù)時間和程度，盡管未被證實但認為低通氣存在于整個睡眠過程（NREM和REM）將會產(chǎn)生嚴重的臨床后果，這說法是合理的。對于這些患者，醫(yī)生需要掌握有關(guān)睡眠醫(yī)學和使用NPPV的方法。

肺功能測定有助于定義和定量通氣－呼吸疾病，但在個別病例其與慢性低通氣的相關(guān)性很小。

三、夜間NPPV的適應(yīng)證

NPPV的適應(yīng)證必須綜合以下幾點：①疾病的進程及其自然進展速度；②疾病當時的嚴重程度；③患者是否樂意接受這項治療最為重要。

臨床實踐中，選擇性的進行NPPV或者急性通氣衰竭時的序貫治療。在后一種情況下，急性期后對患者的隨訪應(yīng)該重新評估是否需要NPPV長期使用，因為當臨床情況平穩(wěn)，NPPV的適應(yīng)證（表28－4）是可以改變的。

表28－4　基于疾病進展和嚴重度的NPPV適應(yīng)證

﹡慢性通氣衰竭的癥狀（表28－2）；：PaCO2＞50～55mmHg和PaO2＜65mmHg；：至少進行夜間SaO2的測定，盡可能聯(lián)合tcPCO2或呼出氣CO2曲線監(jiān)測；COPD：慢性阻塞性肺病；NPPV：無創(chuàng)正壓通氣

存在日間或夜間低通氣癥狀的限制性病變（胸壁和神經(jīng)肌肉疾病）患者可使用NPPV，NPPV所需持續(xù)的時間依賴于病變的自然進程。隨著呼吸機依賴性的增加，每日NPPV的持續(xù)時間可由僅在睡眠時間使用而逐漸擴展到整個24h或要實行氣管造口。相反，對于COPD，僅是那些有低通氣癥狀或低通氣導(dǎo)致低氧血癥的患者（盡管長期氧療已調(diào)整到最佳狀態(tài)），NPPV才是一種選擇。

目前只有有限的數(shù)據(jù)認為使用NPPV可以預(yù)防急性呼吸衰竭發(fā)作或增加無慢性呼吸衰竭患者的存活率。然而，盡管經(jīng)常在方法學方面進行評論，仍有一項研究報道了對肌營養(yǎng)不良患者使用NPPV并無益處。

四、需要NPPV持續(xù)輔助的患者

許多患者，尤其是那些進行性神經(jīng)肌肉疾病患者，隨著時間推移，無論覺醒還是睡眠時均需要通氣輔助。就這一點來說，醫(yī)生必須重新考慮NPPV的適應(yīng)性。有證據(jù)表明鼻罩在睡眠時使用較好，而在覺醒時使用卻不合適。因此當日間和夜間均需要NPPV通氣時，罩型就要適應(yīng)不同的使用時間（例如在夜間使用鼻罩，日間使用口罩）。不同研究小組報道了神經(jīng)肌肉疾病穩(wěn)定期病人就是這樣使用的，如脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、高位脊髓損傷或進行性假肥大性肌營養(yǎng)不良。盡管如此，當需要24h或接近24h通氣時，一些臨床醫(yī)生還是偏愛氣管造口，通常是因為氣管造口能保證氣道通暢并易于清除分泌物。NPPV的持續(xù)進行需要醫(yī)生、患者、家庭和護理對分泌物清除技術(shù)有一個很好的了解。然而，此仍為臨床上的一個難題。經(jīng)氣管造口或NPPV哪種更好、更安全，沒有明確的回答。臨床使用經(jīng)驗表明，每日進行16～20hNPPV治療的進行性假肥大性肌營養(yǎng)不良患者隨后轉(zhuǎn)換成經(jīng)氣管造口的輔助通氣可使患者恢復(fù)體重、改善精神狀態(tài)。這可能是日間經(jīng)氣管造口持續(xù)通氣支持的緣故，因而免除患者必須不斷重復(fù)使用和除去口罩。這個爭論將一直延續(xù)，決定是否轉(zhuǎn)換為氣管造口高度取決于倫理學和醫(yī)生的能力以及患者的家庭環(huán)境。因此在患者病程早期作決定是很重要的，同時也必須要有LTMV領(lǐng)域有經(jīng)驗的醫(yī)生參與。

五、禁 忌 證

經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）主要禁忌證是上呼吸道功能失調(diào)的患者，這些患者容易發(fā)生吞咽困難和誤吸（尤其經(jīng)常發(fā)生在側(cè)索硬化性肌萎縮患者），以及有神經(jīng)障礙而不能充分配合治療的患者。

六、正壓無創(chuàng)通氣和負壓無創(chuàng)通氣的比較

據(jù)報道，用鐵肺、鐵甲或胸甲的負壓通氣作為LTMV被成功運用到20世紀80年代中期。目前，負壓通氣僅在少數(shù)病例中使用，主要是神經(jīng)肌肉疾病患者。近10年中，報道的負壓輔助通氣應(yīng)用局限于短期使用或生理學研究以及一項對有胸壁疾病患者的長期研究。負壓通氣在LTMV中應(yīng)用無太大意義。負壓通氣與NPPV相比，對有肺或胸壁功能改變和那些同時伴有睡眠呼吸暫停的患者，負壓通氣提供的通氣功效相當?shù)?。除此之外，負壓通氣可能會促進睡眠呼吸暫停。一項對患者的前瞻性研究表明，負壓通氣模式實施時較麻煩且相對不切實際。關(guān)于這一點，有文獻表明尤其是非神經(jīng)肌肉疾病患者不能長期耐受負壓通氣，因為這種通氣方式極不舒適。