一、基本概念

1．定義　為浸潤(rùn)性肺結(jié)核病的一種特殊類型，也是一種最嚴(yán)重類型的肺結(jié)核。

2．發(fā)病原因及機(jī)制　干酪性肺炎發(fā)病主要原因是內(nèi)源性病灶復(fù)發(fā)，而外源性重復(fù)感染較少。初染后遺留下來已靜止的原發(fā)病灶內(nèi)，或者在淋巴或血行播散或支氣管播散靜止的病灶內(nèi)，均可以存在活的結(jié)核菌。各種原因致機(jī)體免疫功能低下，如過度疲勞、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠和分娩等，可以使處于靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌再度活動(dòng)，生長(zhǎng)繁殖，造成結(jié)核病復(fù)發(fā)。

浸潤(rùn)性肺結(jié)核開始呈炎性浸潤(rùn)，其中心可有干酪性壞死，周圍有滲出性病灶炎癥。所謂干酪樣壞死產(chǎn)生為組織渾濁腫脹，繼之細(xì)胞質(zhì)脂肪變性，細(xì)胞核碎裂、溶解，直至完全壞死。外觀壞死組織呈黃色，似乳酪般半固體或固體密度。根據(jù)機(jī)體免疫力、變態(tài)反應(yīng)、結(jié)核菌數(shù)量和細(xì)菌毒力大小，患有浸潤(rùn)性肺結(jié)核的機(jī)體可以發(fā)生不同的病理生理改變，病變表現(xiàn)和最后結(jié)果也不相同。壞死區(qū)域周圍肉芽組織增生，形成纖維包裹的干酪病灶，逐漸吸收而愈?；蚓窒藁母衫倚越Y(jié)核灶脫水、干燥、鈣質(zhì)沉著于內(nèi)，形成鈣化灶。浸潤(rùn)性肺結(jié)核的另一種結(jié)局為結(jié)核灶相互融合擴(kuò)大，發(fā)生干酪樣壞死，形成空洞或經(jīng)支氣管而播散。

發(fā)生干酪性肺炎需有一定的條件，機(jī)體免疫功能嚴(yán)重低下，變態(tài)反應(yīng)明顯增高，或感染的細(xì)菌數(shù)量極多，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌高度敏感，惟此帶有大量結(jié)核菌的干酪樣物質(zhì)進(jìn)入肺內(nèi)，才可能產(chǎn)生干酪性肺炎。如此，產(chǎn)生干酪性肺炎的途徑可能有支氣管或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核穿破氣管或支氣管壁潰入管腔內(nèi)，從而大量結(jié)核菌被吸入肺內(nèi)。結(jié)核空洞可排出大量含有結(jié)核菌的干酪樣物質(zhì)，造成結(jié)核菌支氣管內(nèi)播散。肺內(nèi)滲出性病變迅速發(fā)生干酪樣壞死，壞死灶相互融合，形成大葉性或小葉性干酪性肺炎。

二、臨床表現(xiàn)

1．干酪性肺炎起病急，發(fā)展迅速，中毒癥狀也較為明顯。

2．高熱，體溫可達(dá)39～40℃，呈稽留熱或弛張熱，熱退可有大汗。

3．呼吸道癥狀包括咳嗽、咳痰、胸痛，痰中帶血，以及呼吸困難。

4．若病變累及一葉或造成肺不張，體檢可發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽及管性呼吸音和濕性啰音。同時(shí)，可見發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)和呼吸困難。

三、診　斷

1．既往結(jié)核病史，典型的臨床癥狀和體征，可以高度懷疑干酪型肺炎的診斷。

2．X線檢查是肺結(jié)核診斷的必要手段。干酪性肺炎是以大葉分布的陰影，病變密度偏高而不均勻，其內(nèi)常有透亮區(qū)或形成“無壁空洞”。

3．輔助檢查包括血沉增快，痰檢可查到結(jié)核菌，皮膚試驗(yàn)常表現(xiàn)強(qiáng)陽性。

四、治　療

1．治療原則　一經(jīng)確診，即行嚴(yán)格正規(guī)抗結(jié)核治療，預(yù)防產(chǎn)生后遺癥或合并癥。外科處理僅限于內(nèi)科抗結(jié)核治療效果不佳，或治療后遺癥。

2．內(nèi)科治療

（1）規(guī)則抗結(jié)核強(qiáng)化治療，聯(lián)合用藥，全程治療，全程合理抗結(jié)核治療，絕大多數(shù)可達(dá)到臨床治愈。

（2）中毒癥狀較重患者可加用激素，其目的為減輕中毒癥狀，改善全身狀況，減少后遺癥，而對(duì)痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰或空洞閉合無作用。應(yīng)用激素時(shí)需注意，必須在有效抗結(jié)核藥物保護(hù)下；用藥時(shí)間不能過長(zhǎng)，短于3周；合并糖尿病、潰瘍病、高血壓和惡性腫瘤患者忌用；警惕激素不良反應(yīng)。

3．手術(shù)適應(yīng)證　治療不規(guī)范或不適當(dāng)，干酪性肺炎形成大的團(tuán)塊，長(zhǎng)期不吸收；或形成空洞，造成咯血和結(jié)核菌播散；或造成肺不張、實(shí)變，這些情況需要外科處理。

（1）正規(guī)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，痰菌仍呈陽性的干酪性肺炎。

（2）嚴(yán)重咯血，保守治療不能控制。

（3）大塊干酪性肺炎，經(jīng)久不吸收或被已纖維化，抗結(jié)核治療無效。

（4）繼發(fā)肺不張或肺實(shí)變。

（5）肺部腫塊不能除外肺癌。

4．手術(shù)禁忌證

（1）存在嚴(yán)重全身性基礎(chǔ)疾病，或心、肺、肝、腎功能不全。

（2）合并疾病，特別是糖尿病，血糖控制不滿意。

（3）對(duì)側(cè)有嚴(yán)重廣泛結(jié)核病變，估計(jì)術(shù)后可能肺代償功能不全。

5．手術(shù)技巧　同肺結(jié)核球，但臨床一般多行肺葉切除術(shù)。

6．術(shù)后處理　同肺結(jié)核球。