心肺復(fù)蘇（CPR）是對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。

【診斷要點(diǎn)】

1．突然意識(shí)喪失，或伴有全身抽搐。

2．無(wú)反應(yīng)，無(wú)呼吸。

3．頸動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。

若患者意識(shí)喪失，沒(méi)有呼吸，對(duì)刺激無(wú)任何反應(yīng)（如眨眼或肢體移動(dòng)），即可判定為心搏驟停，應(yīng)立即行CPR，不要再進(jìn)行其他檢查來(lái)證實(shí)診斷。

由于檢查患者有無(wú)脈搏需要一定時(shí)間，而且判斷經(jīng)常有誤，故對(duì)非專業(yè)急救人員，在行CPR前不再要求將檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)作為一個(gè)診斷步驟，無(wú)須檢查循環(huán)情況。但對(duì)專業(yè)急救人員仍要求檢查脈搏，以確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)。

專業(yè)急救人員檢查循環(huán)體征時(shí)，要一方面檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，一方面觀察呼吸、咳嗽和運(yùn)動(dòng)情況，鑒別正常呼吸和瀕死呼吸。評(píng)價(jià)時(shí)間不要超過(guò)10s，如不能肯定是否有循環(huán)，應(yīng)立即開始胸外按壓。

1歲以上患者，頸動(dòng)脈比股動(dòng)脈要容易觸及，方法是患者仰頭后，急救人員一手按住前額，用另一手的示、中指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動(dòng)脈。

【急救處理】　《2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南2005》），已盡量簡(jiǎn)化CPR步驟，規(guī)范CPR操作?；A(chǔ)生命支持（BLS）的核心就是高質(zhì)量的CPR和自動(dòng)體外除顫器（AED）進(jìn)行除顫。

1．院前心肺復(fù)蘇搶救　主要操作是開放氣道、人工呼吸、胸外按壓和電擊除顫（ABCD）。為使CPR確實(shí)有效，須使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上，如要翻轉(zhuǎn)患者，應(yīng)注意其頭、肩、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，保持在同一軸面上。CPR中每一步都要判斷患者有無(wú)反應(yīng)，嚴(yán)密觀察呼吸和循環(huán)體征。

（1）開放氣道：舌根后墜是造成呼吸道阻塞最常見原因，要清除患者口中的異物和嘔吐物（對(duì)氣道異物梗阻的處理，詳見第7章“排除氣道阻塞的Heimlich手法”）。如無(wú)頸部創(chuàng)傷，可采用仰頭抬頦法開放氣道。①仰頭抬頦法：為完成仰頭動(dòng)作，應(yīng)把一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動(dòng)，勿用力迫壓下頜部軟組織，避免用拇指抬頦。②托頜法：把手放置患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把其口唇分開。如需行口對(duì)口呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用面頰貼緊患者鼻孔。此法適用懷疑有頭頸外傷者。由于使用托頜法開放氣道較為困難，而且所有開放氣道的方法均可造成受傷頸部移動(dòng)，所以托頜法并不比仰頭抬頦法更為安全，非專業(yè)急救人員開放氣道時(shí)仍要使用仰頭抬頦法。

（2）人工呼吸：開放氣道后將耳朵貼近患者口鼻處，感覺(jué)有無(wú)氣息，觀察胸部及上腹部有無(wú)因呼吸引起的起伏，仔細(xì)聽有無(wú)氣流呼出音，借以判斷患者有無(wú)呼吸，歷時(shí)不超過(guò)10s。需要注意的是心搏驟停的早期嘆息樣呼吸（瀕死呼吸）不是有效呼吸。如無(wú)呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。給予2次緊急吹氣，每次吹氣持續(xù)1s。在CPR過(guò)程中，各種通氣方式包括口對(duì)口、口對(duì)鼻、面罩通氣和高級(jí)氣道通氣，均推薦持續(xù)1s，給予有效潮氣量，看到患者胸部起伏，理想的潮氣量為500～600ml（6～7ml／kg）。并避免快速或用力吹氣。①口對(duì)口通氣：用保持患者頭向后仰的一只手的拇、示二指捏住患者鼻孔，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封狀，進(jìn)行吹氣。②口對(duì)鼻通氣：適用牙關(guān)緊閉、口唇外傷和溺水者?？趯?duì)鼻通氣時(shí)，將一只手置于患者前額后推，另一只手抬下頦，使口唇緊閉。用嘴封罩住患者鼻子，深吹氣后口離開鼻子，讓呼氣自動(dòng)排出。必要時(shí)，間斷使患者口開放，或用拇指分開口唇，這對(duì)有部分鼻腔阻塞的患者呼氣非常重要。見圖3－1。③口對(duì)面罩通氣：用透明有單向閥門的面罩，可將急救者呼氣吹入患者肺內(nèi)，有的面罩有氧氣接口，以便口對(duì)面罩呼吸時(shí)同時(shí)供氧。用面罩通氣時(shí)雙手把面罩緊貼患者面部，閉合性好，通氣效果好。此法可避免與患者口唇直接接觸。④球囊面罩裝置：使用時(shí)可提供正壓通氣。對(duì)已經(jīng)安放了通氣裝置（如氣管插管、食管氣管雙腔通氣管、面罩通氣）的嬰幼兒（新生兒除外）、兒童及成年患者其換氣頻率為每分鐘8～10次。

對(duì)有自主循環(huán)的患者（如可觸知脈搏）僅需通氣支持，吹氣頻率為10～12／min，或每5～6s吹氣1次，每次吹氣時(shí)間應(yīng)持續(xù)1s，應(yīng)看到胸部起伏。

（3）胸外按壓：CPR時(shí)胸外按壓是在胸骨下1／2提供壓力，通過(guò)增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動(dòng)，并輔以適當(dāng)呼吸，為腦和其他重要器官提供充足氧氣以利于電除顫。

圖3－1　口對(duì)口、口對(duì)鼻通氣

胸外按壓技術(shù)：①按壓位置。乳頭連線與胸骨交界處（胸骨下半部）。②按壓手法。急救人員跪于患者胸旁，一手掌根部置于乳頭連線與胸骨交界處，另一只手平行重疊壓在其手背上，雙手緊扣進(jìn)行按壓。③按壓和通氣比例。對(duì)除新生兒外所有年齡段患者單人實(shí)施CPR以及對(duì)成人雙人實(shí)施CPR均按30∶2。對(duì)于嬰兒和兒童雙人CPR則應(yīng)按15∶2。雙人CPR時(shí)一旦人工氣道建立，則胸外按壓不應(yīng)被人工呼吸中斷。一名急救人員進(jìn)行100／min胸外按壓，另一名給予8～10／min的人工通氣。④雙人或多人CPR時(shí)，應(yīng)每2min或每5組CPR（每組CPR為30次胸外按壓和2次人工呼吸）更換按壓者，要在5s內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。

有效按壓標(biāo)準(zhǔn)：①肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對(duì)雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直；②對(duì)正常形體者按壓幅度為4～5cm；③按壓頻率為100／min，進(jìn)行連續(xù)有效的用力壓、快速壓是至關(guān)重要的，盡量避免胸外按壓的中斷；④每次按壓與放松間隔一致，保證按壓期間胸廓充分回彈；⑤在30次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不要將手從胸壁上移開，每次按壓后使胸廓重新恢復(fù)到原來(lái)的位置，見圖3－2。

有研究表明，僅單獨(dú)行胸外按壓，而未做口對(duì)口呼吸，因胸廓按壓起伏也有一定的自動(dòng)通氣。但尚無(wú)資料支持僅做按壓的CPR較按壓配合通氣的CPR同樣有效，因此僅做按壓的CPR并不是適宜的方法。

在人工胸外心臟按壓前，一旦確定為心搏驟停而又無(wú)心電監(jiān)護(hù)和除顫器時(shí)，應(yīng)予迅速心前區(qū)捶擊，拳頭舉高20～30cm捶擊患者胸骨中下1／3處共1或2次，如仍無(wú)搏動(dòng)則開始CPR?，F(xiàn)已證明捶擊對(duì)少數(shù)病例可有機(jī)械除顫的效果。

（4）電擊除顫：發(fā)生心搏驟停的患者，80%為心室纖顫，中止心室纖顫最有效的方法就是電擊除顫。

近來(lái)研究表明，電擊后5s心電顯示心搏停止或非室顫無(wú)電活動(dòng)均可視為電除顫成功。

圖3－2　胸外心臟按壓

上圖：找出乳頭連線與胸骨交界處；下圖：搶救者的正確姿勢(shì)

現(xiàn)各基層衛(wèi)生單位都備有標(biāo)準(zhǔn)電除顫器、自動(dòng)體外除顫器，一些單位還配置了具有雙相波功能的新型電除顫器。因此在院外急救中，早期電除顫的原則是要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的急救人員應(yīng)攜帶除顫器，并有義務(wù)實(shí)施CPR，對(duì)心搏驟停者即行電擊除顫。

自動(dòng)體外電除顫包括：自動(dòng)心臟節(jié)律分析和電擊咨詢系統(tǒng)，可建議實(shí)施電擊，而操作者按下“SHOCK”鈕即可行電除顫。自動(dòng)體外除顫只適用于無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸和無(wú)循環(huán)體征的患者。對(duì)于無(wú)循環(huán)體征的患者，無(wú)論是室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速還是心室纖顫都有除顫指征。

《指南2005》對(duì)除顫作出如下修訂：

①急救人員在院外目擊心搏驟停發(fā)生而且現(xiàn)場(chǎng)配有AED，應(yīng)該盡快使用。專業(yè)急救人員在配有AED場(chǎng)所急救時(shí)應(yīng)該立即進(jìn)行CPR，在AED準(zhǔn)備好后立即使用。②急救人員未目擊院外心搏驟停發(fā)生時(shí)，在檢查患者心律和試圖除顫前先進(jìn)行5組CPR。③推薦1次除顫策略。急救人員在1次電擊后立即繼續(xù)CPR，開始胸外按壓5組（約2min）后再分析心律和試圖再次電擊除顫。④除顫波形和能量。除顫器分單向波和雙向波兩種。使用單向波除顫時(shí)首次除顫能量為360J，如需要繼續(xù)除顫能量仍然為360J。使用雙向波除顫推薦：直線雙向波形除顫首次除顫能量120J，雙向切角指數(shù)波首次除顫能量為150～200J。第二次電擊應(yīng)選擇相同或更高的能量。非能量遞增型和能量遞增型均能安全有效終止短期和長(zhǎng)時(shí)間室顫。自動(dòng)體外除顫器無(wú)需選擇能量、儀器自動(dòng)設(shè)置。如果對(duì)手動(dòng)雙向波除顫器使用不熟悉，推薦200J作為除顫能量。⑤VT的處理。多形性VT常預(yù)示病情不穩(wěn)定，應(yīng)按VF處理，給予高能量的非同步直流電復(fù)律。

盲目除顫目前很少使用，這是因?yàn)樽詣?dòng)除顫器有自動(dòng)心臟節(jié)律分析系統(tǒng)可作出心電診斷，而手動(dòng)除顫器操作者可以心電監(jiān)測(cè)做出判斷。因此，急救人員一定要在每次電擊除顫后立即繼續(xù)5組CPR后再檢查分析評(píng)價(jià)心律，再分別按可除顫心律或不可除顫心律流程處理見圖3－3（圖3－4、圖3－5）。或除顫成功恢復(fù)心搏脈搏則開始復(fù)蘇后處理。

體外非同步直流電除顫術(shù)和自動(dòng)體外除顫器的操作詳見第7章常用急救技術(shù)操作。

2．心電圖監(jiān)護(hù)　有條件應(yīng)及早進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)，以處理嚴(yán)重心律失常。

考慮使用氣道輔助裝置通氣和給氧。

3．盡快建立靜脈通道，進(jìn)行藥物復(fù)蘇

如果在CPR和1～2次電擊后室顫／無(wú)脈性室速仍然存在，推薦給予血管加壓藥，腎上腺素1mg靜脈注射。血管加壓素40U可以代替首次和第二次的腎上腺素劑量。如果是不可除顫心律：心臟停搏／無(wú)脈電活動(dòng)，立即重新5組CPR，給予腎上腺素1mg靜脈推注每3～5min　1次。阿托品1mg靜脈推注，每3～5min　1次，最多3次。謹(jǐn)記不能因?yàn)榻o藥而中斷CPR。

（1）血管加壓藥物：應(yīng)用血管加壓藥物有助于初始的自主循環(huán)恢復(fù)。

①腎上腺素：腎上腺素在復(fù)蘇中產(chǎn)生有益作用，主要的原因是它的α受體激動(dòng)特性，同時(shí)也刺激β腎上腺素能受體增加心肌收縮力，并可使室顫變粗大以利于除顫。目前標(biāo)準(zhǔn)劑量仍推薦為1mg靜注。成人患者可每3～5min重復(fù)1次，無(wú)效時(shí)也可增加劑量，亦可在心搏驟停時(shí)持續(xù)靜脈滴注。亦可腎上腺素2～2．5mg用注射用水10ml稀釋，經(jīng)環(huán)甲膜韌帶處刺入1．5cm后注藥。

②血管加壓素，每次40U可以代替首次或第二次的腎上腺素治療，是心搏驟停時(shí)有效的一線用藥。

（2）阿托品：心搏停止或無(wú)脈心電活動(dòng)，應(yīng)用1mg阿托品靜脈注射，如無(wú)脈電活動(dòng)持續(xù)時(shí)每隔3～5min重復(fù)應(yīng)用，最大劑量為3mg或3次。總劑量3mg可完全阻滯迷走神經(jīng)，可以增加自主循環(huán)恢復(fù)。對(duì)緩慢性心律失常的治療，新指南修改了阿托品的給藥劑量，臨床證明阿托品治療緩慢性心律失常的有效劑量為0．5mg靜脈注射（可重復(fù)給予直至總量達(dá)3mg）。

（3）抗心律失常藥物

①胺碘酮：對(duì)CPR、電擊除顫和血管加壓素沒(méi)反應(yīng)的室顫（VF）或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（VT），考慮使用胺碘酮。初始劑量300mg經(jīng)靜脈或經(jīng)骨通道給予，隨后可追加150mg。

②利多卡因：可以作為胺碘酮的代替藥物。初始劑量為1～1．5mg／kg靜脈推注，可以給予額外的劑量0．5～0．75mg／kg，每隔5～10min靜脈推注，最大劑量為3mg／kg。目前認(rèn)為利多卡因治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形或多形室性心動(dòng)過(guò)速有效。

③鎂劑：當(dāng)無(wú)脈性尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，應(yīng)用10%硫酸鎂10～20ml靜脈推注。當(dāng)尖端扭轉(zhuǎn)型室速可觸摸到脈搏，同樣劑量的硫酸鎂在5%葡萄糖液50～100ml中緩慢滴注（5～60min）。

附：簡(jiǎn)明成人心搏驟停搶救流程見圖3－3。

2005國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（OLCOR）心搏驟停操作流程見圖3－4。

2005美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇與心血管急救指南成人BLS流程見圖3－5。

圖3－3　簡(jiǎn)明成人心搏驟停搶救流程

iv．靜脈注射

圖3－4　2005國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（OLCOR）心搏驟停操作流程

圖3－5　2005美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇與心血管急救指南成人BLS流程

（虛線方框?yàn)閷I(yè)急救者施行的程序）

4．復(fù)蘇后的處理

（1）糾正低血壓：血壓低于80／50mmHg時(shí)，加用多巴胺靜脈滴注。

（2）盡早使用頭部冰帽或冰袋、脫水、利尿等。地塞米松5～10mg靜脈注射，20%甘露醇250ml快速靜脈滴注和呋塞米靜脈注射。

（3）自主呼吸恢復(fù)不健全者可用呼吸興奮藥洛貝林、尼可剎米等。