【臨床表現(xiàn)】　糖尿病下肢動脈病變是指在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的動脈粥樣硬化，造成下肢遠端組織缺血。資料表明，糖尿病患者發(fā)生動脈粥樣硬化的概率較非糖尿病人群高約11倍，而足缺血壞疽的發(fā)生率約19倍，在50歲以上的糖尿病患者可高達40倍。糖尿病下肢動脈病變多發(fā)生在膝以下動脈，如脛動脈，腘動脈，腓動脈和足背動脈。因此，糖尿病下肢動脈病變的特點是病變分布更廣泛，更遠端，影響的血管往往是多部位，多節(jié)段，并有微血管病變。

糖尿病下肢動脈病變的臨床表現(xiàn)為感覺異常，下肢發(fā)冷，肌肉酸麻，疼痛，間歇性跛行。所謂間歇性跛行一般表現(xiàn)為患者步行100～200m后，因下肢肌肉疼痛而無法繼續(xù)行走，但稍許休息后，疼痛即自行消失。行走時退步肌肉疼痛是下肢周圍動脈疾病的最早的和最常見的臨床表現(xiàn)。當病變進展，間歇性跛行距離日益縮短，直至休息時也發(fā)生疼痛，稱之為靜息痛。病變大多局限在足趾或足遠端，夜間尤重，臥位時加劇，下肢下垂后有所緩解，此為病程中期。到了晚期，由于組織灌注不良，發(fā)展到缺血性潰瘍或壞疽，超過1／3的患者最終需要大截肢。下肢缺血性疼痛一般較易與糖尿病神經(jīng)病變引起的疼痛相鑒別，后者與體位，行走的關(guān)系不大，常成燒灼痛或跳痛，常沿神經(jīng)分布而非襪套式。而椎弓根狹窄癥引起的下肢痛偶爾酷似間歇性跛行，臨床上也較容易同下肢缺血性疼痛相鑒別。前者下肢皮膚溫度和顏色無改變，動脈搏動正常，血管多普勒超聲可進一步明確下肢遠端動脈形態(tài)等情況。糖尿病下肢動脈硬化的最終結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡。

【診斷】　糖尿病下肢動脈病變診斷并不復(fù)雜，大多屬于無創(chuàng)診斷。及時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的下肢動脈病變，予以科學(xué)合理的干預(yù)治療，可以避免患者病情惡化，降低截肢率，以保證患者的生活質(zhì)量。

1．脈搏觸診和踝／肱指數(shù)（ABI）的測量是診斷糖尿病下肢動脈病變的基本方法。動脈波動的觸診一般需要捫及足背動脈、脛后動脈和腘動脈。通過觸診可以估計動脈狹窄的部位?？陀^地證實存在下肢動脈病變和判斷病變程度的手段是應(yīng)用多普勒測定（ABI）。正常ABI＞1；指數(shù)在0．50～0．90，患者往往表現(xiàn)為間歇性跛行；處于0．21～0．49，則往往出現(xiàn)下肢靜息痛；＜0．20者往往需要截肢。

2．超聲波檢查和經(jīng)皮血氧張力測定也可用力評估周圍動脈阻塞的嚴重程度和預(yù)測患者截肢的合適水平。

3．X線血管造影一直是血管病變診斷的金標準，它是了解血管閉塞的部位、程度及范圍不可缺少的診斷手段，同時又可以為血管旁路手術(shù)前了解血管情況做準備，其在糖尿病下肢動脈病變的診斷中一直占據(jù)主導(dǎo)的地位；但是由于X線的有害輻射、碘造影劑的應(yīng)用以及選擇性血管造影的侵入性，使患者可能存在變態(tài)反應(yīng)、腎臟功能損害、血管痙攣及血管損傷的危險。目前，磁共振血管造影（MRA）作為磁共振成像（MRI）的一種特殊成像方式用來明確下肢及足部動脈狹窄情況已經(jīng)逐步得到臨床的認可，并且其對糖尿病下肢病變動脈移植前的血管成像能力超過了X線血管造影。

【治療】

1．內(nèi)科治療　包括基礎(chǔ)治療與對癥治療。

（1）基礎(chǔ)治療：主要是控制糖代謝，對于多數(shù)患者應(yīng)該選用胰島素治療。胰島素不僅是控制血糖的最有效手段，而且還是一種生長因子，有利于創(chuàng)面的愈合。其他的基礎(chǔ)治療包括糾正貧血和脂代謝紊亂、戒煙等。

（2）對癥治療：主要是應(yīng)用抗血小板聚集藥物及血管擴張藥物。傳統(tǒng)的藥物包括山莨菪堿、肝素、阿司匹林、雙嘧達莫和中藥等。最近，這方面的藥物進展很快。西洛他唑（商品名培達）是磷酸二酯酶抑制藥，具有抑制血小板活化和平滑肌細胞增殖、擴張血管、降低血三酰甘油水平的作用。脂微球包裹的前列地爾（商品名凱時）是以脂微球為藥物載體的前列腺素E1具有靶向性、持續(xù)性和高效性，能夠特異的作用于狹窄和有斑塊的動脈，明顯地改善間歇性跛行癥狀和降低下肢動脈血管阻力，改善下肢動脈血流。

2．外科治療　包括下肢血管的重建和截肢。

（1）下肢血管的重建：目的是挽救肢體，避免截肢；降低截肢的平面。方法有三大類：手術(shù)治療、介入治療和自體干細胞移植技術(shù)。

（2）手術(shù)治療：主要有動脈旁路移植術(shù)（血管架橋術(shù)）、動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和其他手術(shù)，如大網(wǎng)膜帶蒂移植術(shù)、動脈腔內(nèi)激光化斑術(shù)和下肢遠端靜脈動脈化等，其中后幾種已不常用。

（3）介入治療：適合以下幾類糖尿病下肢缺血的病人：局灶性病變、彌漫性或多節(jié)段病變、旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后在栓塞。目前常用的介入技術(shù)主要有以下幾種。

①經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）：PTA擴張血管的主要機制在于氣囊擴張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時破壞中膜平滑肌彈力層和膠原纖維，是使動脈粥樣硬化斑塊斷裂、中膜伸展，因而球囊血管擴張術(shù)是一種機械擴張導(dǎo)致的血管重塑的治療方法。為取得良好的PTA療效，血管壁的裂開深度必須達到中膜彈力層。

②血管內(nèi)支架：由于PTA可導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架置入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個主要缺陷，是一種新的腔內(nèi)治療手段。

③血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)（PAC）：PAC始于20世紀80年代中期，該類手術(shù)優(yōu)點：介入操作成功率高；治療指征寬；可重復(fù)操作。PAC導(dǎo)管種類眾多，主要有Kenesey動力血管成形導(dǎo)管、Simpson導(dǎo)管和Auth旋切術(shù)器。目前用于股腘動脈狹窄閉塞治療的PAC導(dǎo)管主要是Kenesey動力血管成形導(dǎo)管。

④激光血管成形術(shù)：準分子激光具有波長短，功率高等特點。血管外科應(yīng)用研究多的是波長308nm的氯化疝激光，其脈沖時程為10～250ns，每個脈沖能量約為1　000MJ／mm2。

（4）自體干細胞移植術(shù)：包括自體干細胞骨髓移植和外周干細胞移植。

（5）截肢：大多數(shù)醫(yī)生應(yīng)用截肢處理糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥的晚期。然而，到目前為止國際上還沒有統(tǒng)一的標準能夠在術(shù)前準確的預(yù)測截肢平面，因此臨床上經(jīng)常出現(xiàn)：截肢平面過高，增加病人的殘疾等級；截肢平面過低，足部創(chuàng)面難以愈合，需要反復(fù)修復(fù)殘端。有研究者根據(jù)研究資料制定了一個分數(shù)標準可以使預(yù)測截肢平面的準確率達到95%以上，從而避免了患者的反復(fù)截肢。

（孟　馨　張　錦）