一、創(chuàng)傷后慢性永久性疼痛的認定范圍

1．美國醫(yī)學會第5版《永久性殘疾評估指南》主要針對以下三種情況，為疼痛有關(guān)的殘疾評定提供一個主要是定性且部分量化的分級系統(tǒng)。

（1）可被證實的在同類創(chuàng)傷后診療情況下出現(xiàn)的疼痛。典型表現(xiàn)為疼痛與客觀損傷有關(guān)，但個體表現(xiàn)的疼痛常過度，即與相同情況下大多數(shù)人相比，所感受的疼痛更明顯。如與整形有關(guān)的不同尋常的疼痛，或是有與周圍神經(jīng)有關(guān)的疼痛。檢查醫(yī)生應(yīng)該面對的關(guān)鍵問題是受害者所描述的癥狀和活動受限是否超出一般人的情況。

相對來說，此種情況是最容易認定的，因為這種疼痛有明顯的病理基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，如果患者具有明顯的疼痛表現(xiàn)，那就使認定非常容易。

（2）已確知的疼痛綜合征，但沒有明顯的確定的器官功能障礙可以解釋這類疼痛，如偏頭痛。此種疼痛可以出現(xiàn)在頭部輕微受傷以后，雖沒有明確的損傷病理基礎(chǔ)，但病人表現(xiàn)出頑固性的疼痛。

這種情況認定起來難度相對大，因為缺乏相應(yīng)的病理基礎(chǔ)，容易被他人誤認為是偽裝疼痛，因此更應(yīng)仔細檢查。

（3）其他有如下特征的疼痛綜合征：伴發(fā)依據(jù)傳統(tǒng)的殘疾評定系統(tǒng)可分級的損傷，如脊髓損傷，但又不足以完全表現(xiàn)出其程度；只有少數(shù)人表現(xiàn)出疼痛綜合征；傳統(tǒng)的殘疾分級中的疾病沒有個體所表現(xiàn)出來的疼痛綜合征，如截癱后疼痛、抽象肢體疼痛、臂叢神經(jīng)撕裂痛等。

這種情況認定起來難度是最大的，因為個體差異特別大。

2．以下情況可以不作疼痛有關(guān)的殘疾評定。

（1）疼痛已經(jīng)在殘疾評定的其他內(nèi)容中有明確的分級，即疼痛有關(guān)的殘疾評定就不必要了。如美國醫(yī)學會第5版《永久性殘疾評估指南》中某些章節(jié)中已對可能會加重疾病程度的一些疼痛情況做了考慮，對這樣的疼痛就沒有必要再進行評估。

（2）受檢人信譽比較低，即疼痛有關(guān)的殘疾描述無效或不可信。如果檢查醫(yī)生發(fā)現(xiàn)受檢人無法提供確切的與疼痛相關(guān)的真實可靠的信息，鑒定人可以放棄疼痛有關(guān)的殘疾評定，并在病歷中記錄受檢人的信譽太低，無法完成有效的疼痛有關(guān)的殘疾評定。

（3）疼痛綜合征是不確定的或有爭議的，即疼痛有關(guān)的殘疾評定是無法估計的。在許多情況下，疼痛有關(guān)的殘疾評定看上去是必要的，并且能夠被有效地評定，但是在評定過程中疼痛是難以估計的，如當醫(yī)學綜合征不明確且有爭議時。無法估計的損傷常得不到定量分級，但檢查者應(yīng)該深入調(diào)查疼痛過程，以更好的觀察個體的疼痛特征及其影響，以提供一個定性的分級評定。

檢查評估的醫(yī)生應(yīng)該解決以下幾個問題：醫(yī)學檢查發(fā)現(xiàn)與任何已知的相關(guān)醫(yī)學知識是否相符；疼痛的癥狀描述和體征檢查結(jié)果是否典型；上述情況是否能被醫(yī)生認為有較好的病理生理學基礎(chǔ)，且是否被廣泛接受。如果對以上任何問題回答是否定時，那么疼痛有關(guān)的殘疾評定就應(yīng)該被視為不能評估。在這種情況下，應(yīng)該對疼痛的影響做一定性描述，而不是定量分級。骨纖維增殖癥就是一個這樣的例子，其癥狀易于接受且有客觀表現(xiàn)，但沒有病理生理學診斷依據(jù)，不代表目前任何一種疾病的癥狀。

我國目前的殘疾評定中沒有疼痛殘疾評定的相關(guān)規(guī)定，可以參照美國相關(guān)標準的規(guī)定，特別是對創(chuàng)傷后有明確病理基礎(chǔ)的和有明顯疼痛綜合征的疼痛者進行評估，對沒有病理基礎(chǔ)而疼痛又明顯的也要評估，而對存在偽裝或夸大病情的要合理剔出后再進行評估。而對沒有病理基礎(chǔ)而又存在明顯夸大病情或偽裝的則不予評估。

二、如何認定創(chuàng)傷后慢性永久性疼痛存在

與急性疼痛、可客觀量化的器官功能喪失程度相比，慢性疼痛更難認定與評估。盡管缺乏損傷或疾病的客觀依據(jù)，慢性疼痛仍可能客觀持續(xù)存在。慢性疼痛可以與最初的損傷或疾病無關(guān)，而獨立存在，這種獨立性就產(chǎn)生了個體有關(guān)慢性疼痛的訴說與任何生理異常表現(xiàn)出的量化證據(jù)之間的分離。有兩種概念模型可以說明這種分離。一是慢性疼痛綜合征（chronic pain syndrome），它是在20世紀70年代開始被提出，被認為是種行為綜合征，表現(xiàn)為異常的疾病行為、睡眠障礙、精神壓力和異常的社會行為。概念上，它可以被當作是對進行性疼痛的異常適應(yīng)。就像個體可以對各種疾病表現(xiàn)出比較差的適應(yīng)性，它也可以對慢性疼痛情況適應(yīng)比較差。另一個是中樞高敏感（central sensitization），或神經(jīng)再塑（neural plasticity），這是20世紀80年代在動物研究后提出的，研究表明損傷后感覺信息的中樞神經(jīng)處理發(fā)生了改變。中樞高敏感是神經(jīng)生理學概念，與異常的疾病行為無關(guān)，但是可以導致最初的損傷刺激和隨時間出現(xiàn)的疼痛行為之間的分離。

認定創(chuàng)傷后慢性永久性疼痛存在，可以從病史、客觀檢查、評估方法方面進行。

1．病史方面 要認真聽取病人的主訴，允許他們用自己的語言來描述他們在軀體上、功能上、社會上及精神上是如何影響的。重點詢問他們什么時候開始疼痛，什么時候疼痛加劇，什么時候做過什么治療，治療效果怎樣等，并且詳細記錄。相關(guān)的癥狀也應(yīng)該記錄，如虛弱、麻木、排便困難和性功能障礙等。其目的是獲得鑒定的重要信息，疼痛緩解或加重的因素、性質(zhì)、放射點、主觀描述和動態(tài)特征。另外，還要詢問一些特殊問題，以了解疼痛對其個人生理和心理的影響。有創(chuàng)傷后慢性永久性疼痛的病人常常去各個醫(yī)院進行治療，病歷材料比較多，要全面回顧病員的所有醫(yī)療記錄，包括病情進展記錄、操作記錄、治療記錄、影像學檢查和任何其他相關(guān)的報告，詳細研究這些對發(fā)現(xiàn)當前損傷的致病因素很重要。完整的社會生活方面的記錄，包括重返工作崗位、經(jīng)濟方面的壓力、家庭關(guān)系等都會為病員繼發(fā)損傷的可能性提供重要的信息。通過研究既往診療與社會生活資料，醫(yī)生可以判斷受檢人了解和處理自身傷害和疾病的能力，同時這些材料可以提供受檢人是否夸大疾病癥狀等方面的信息。

2．客觀檢查 通過詳細的病歷和主訴調(diào)查，醫(yī)生心中就有了一個初步的判斷，并且對體檢中有可能會出現(xiàn)的問題有了初步的預測。要進行全面的體格檢查，不僅限于損傷區(qū)，對損傷外區(qū)域也要詳細檢查，這有助于醫(yī)生獲取與傷病相關(guān)的行為要素。特別要著重檢查損傷區(qū)，如運動范圍、運動或感覺神經(jīng)缺失、萎縮、水腫和檢查過程中的活動受限。檢查過程中，要注意觀察受檢人的態(tài)度和動作，判斷是否存在故意夸張、偽裝等不配合的現(xiàn)象。如在檢查中受檢人不能舉手過頭，但卻很容易的脫掉上衣，這就提示檢查醫(yī)生可能存在不配合的現(xiàn)象?？傊?，醫(yī)生在使用系統(tǒng)的方法來評估個體有關(guān)過度疼痛和疾病負擔的主觀描述時，也要考慮個體的信譽和疼痛表現(xiàn)，如觀察到的疼痛表達、壓力和痛苦。醫(yī)生需要根據(jù)評估過程中對個體的觀察和自身經(jīng)驗來平衡個體的自我描述和臨床判斷。

3．評估方法 有許多方法可以幫助評估疼痛，有單維的、多維的。單維的，使用起來最簡單，效果有限，只評估疼痛強度。多維的，評估許多方面，如疼痛強度、頻率、動態(tài)特征及對生活質(zhì)量的影響等，特別是評估影響疼痛的心理因素，不過使用起來相對困難、費時，且多需要專家參與。選擇具體的評估方法時要考慮病員的具體情況，如認知能力、語言、文化等參數(shù)。比較常用的單維評估方法有數(shù)字等級量表（numeric rating scale，NRS）、視覺等級量表（verbal rating scale，VRS）和直觀模擬表度尺（visual analogue scale，VAS）可適用于大多數(shù)患者。前兩者是要求患者用0～10共11個數(shù)字來逐級描述疼痛強度；第三個是用共10cm長的線段來表示，0代表沒有疼痛，10cm代表疼痛劇烈。對溝通有障礙的患者，還可以用面部表情疼痛等級量表（faces pain rating scale）來評估，使用微笑到哭泣來表示疼痛強度。多維方法有McGill疼痛調(diào)查問卷（mcGill pain questionnaire，MPQ）、簡單疼痛量表（brief pain inventory，BPI）等。對關(guān)節(jié)痛患者還可以使用Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index（WOMAC）。MPQ是自20世紀70年代以來使用最廣也最有效的多維方法，它評估感覺、情感等。BPI除了評估感覺、情感因素外，還可以評估功能狀態(tài)，可用于治療前后的比對評估。

三、排除精神疾病導致的慢性疼痛

疼痛在情緒障礙的病人中是常見的問題，可以是與任何精神疾病有關(guān)的一個癥狀。許多研究表明情感和個性障礙與難以解決的慢性疼痛有關(guān)。美國《精神障礙診斷手冊》（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）第4版中就使用了“疼痛障礙”這個詞。在受創(chuàng)傷的個體中，要注意是否存在精神疾病導致的慢性疼痛，或者是否與創(chuàng)傷后疼痛并存，這是疼痛評估的一個重要內(nèi)容。

與疼痛綜合征有關(guān)的精神障礙包括：軀體形式障礙（又分為軀體化障礙、轉(zhuǎn)換障礙、疼痛障礙、疑病癥、未分化的軀體形式障礙），情感障礙，個性障礙，影響醫(yī)療狀況的心理因素，詐病，精神分裂癥和物質(zhì)使用障礙。

軀體形式障礙（somatoform disorders）是一類以提示軀體疾病癥候群為特征的神經(jīng)癥?；颊叩倪@些癥狀不能完全用已知的器質(zhì)性疾病或其他精神障礙解釋，患者存在軀體癥狀，但實驗室、影像學和其他客觀檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)時，或患者雖然存在陽性的檢查結(jié)果但這些檢查結(jié)果不能完全解釋其全部癥狀時，即可診斷為軀體形式障礙。

軀體化障礙（somatization disorder），歷史上曾稱之為歇斯底里（癔癥）和Briquet綜合征，是一種30歲之前起病，可持續(xù)幾年時間，以合并疼痛、胃腸道、性功能和假神經(jīng)等多種癥狀為特征的復合癥候群。嚴重時需要治療，并且可以導致患者在社會、工作以及其他方面嚴重的功能障礙?；颊叩亩囗椫髟V不能用任何一種已知的疾病或藥物的不良反應(yīng)做完全的解釋，或者其主訴雖然與某一疾病有關(guān)，但主訴和癥狀的嚴重程度遠遠超過客觀檢查的結(jié)果。

轉(zhuǎn)換障礙（conversion disorder）其重要特征是癥狀或缺陷影響了自主運動或感覺功能，這提示患者存在神經(jīng)性或其他全身性疾病，但是這些癥狀又確實是心理沖突或心理需求的表現(xiàn)。當與疼痛有關(guān)聯(lián)時，可考慮轉(zhuǎn)換障礙的診斷以解釋那些由心理原因所致的“軀體”癥狀。轉(zhuǎn)換障礙的癥狀通常是在心理極度緊張的狀態(tài)下逐漸被激發(fā)并突然發(fā)作的。

疼痛障礙（pain disorder）的臨床主要特征是疼痛，且其嚴重性足以引起臨床的高度重視。分為心理因素相關(guān)性疼痛障礙、軀體心理因素相關(guān)性疼痛障礙和軀體因素相關(guān)性疼痛障礙3類。①心理因素相關(guān)性疼痛障礙是指心理因素在疼痛的發(fā)病、嚴重程度、加重或維持中都起著主要的作用；②軀體心理因素相關(guān)性疼痛障礙是指軀體和心理因素在疼痛的發(fā)病、嚴重程度、加重或維持中都起著主要的作用；③軀體因素相關(guān)性疼痛障礙并不是一種精神障礙，在這一亞型中，心理因素在疼痛的發(fā)生和維持中沒有作用，或僅有很小的作用。

疑病癥（hypochondriasis）是指患者因自己出現(xiàn)軀體體征和感覺，而懷疑或相信自己患有嚴重疾病，屬于軀體形式障礙的一種。通過全面的檢查盡管可能發(fā)現(xiàn)其患有某種疾病，但這一疾病不能完全緩解患者對病情的擔心，也不能完全解釋患者的軀體癥狀和體征。鑒別診斷最主要的是排除真正的器質(zhì)性病變，如早期神經(jīng)功能障礙、內(nèi)分泌紊亂或創(chuàng)傷后神經(jīng)功能障礙，當然，真正的器質(zhì)性疾病也不能排除合并疑病癥的可能。

未分化的軀體形式障礙（undifferentiated somatoform disorder）以持續(xù)6個月以上的一種或多種軀體癥狀為特征，可表現(xiàn)為單一功能受限，但有多種軀體癥狀，如疲勞、食欲下降、非特異性疼痛癥狀等。像軀體化障礙一樣，其癥狀不能用現(xiàn)有的醫(yī)學理論完全解釋，癥狀表現(xiàn)與病史、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果不相應(yīng)。與軀體化障礙不同在于它不要求多種軀體癥狀同時存在且發(fā)病于30歲之前，它可以只有一種軀體癥狀，并且任何年齡均可發(fā)病。這一診斷只有當持續(xù)性軀體形式障礙不完全符合軀體化障礙或其他軀體形式障礙的標準時才考慮診斷。

影響醫(yī)療狀況的心理因素（psychologic factors affecting medical conditions）在過去被認為是心身疾病。疼痛患者的普遍問題是抑制情緒和內(nèi)臟感受的表達，表現(xiàn)出過度活躍和肌肉緊張，這些直接引起疼痛，如偏頭痛、心絞痛、痛經(jīng)、哮喘、消化性潰瘍等。

詐?。╩alingering）是患者的軀體或心理癥狀是故意裝出來的，或嚴重夸大的，其動機是為了獲得額外的利益，如獲得經(jīng)濟賠償、逃避對自己罪行的懲罰等。根據(jù)DSM-Ⅳ，如果有以下情況之一就應(yīng)該高度懷疑詐?。孩俪霈F(xiàn)了與醫(yī)學有關(guān)的法律問題；②患者主訴的癥狀或殘疾與客觀檢查的發(fā)現(xiàn)有明顯差異；③在診斷性評估過程中不合作，對醫(yī)生的治療方案不配合；④具有反社會性的人格障礙。

精神分裂癥和物質(zhì)使用障礙這兩種相對少見。

這些精神障礙常常伴有焦慮或抑郁，而焦慮又會使疼痛痛閾降低，抑郁又會使治療效果不佳，因此需要做許多心理測試以排除精神障礙的影響。明尼蘇達多項個性調(diào)查表或其更新版本（MMPI-2）、疼痛個人能力測驗（the Pain Patient Profile，P-3）、修改版癥狀列表90條（the Symptom Checklist 90）、Millon行為健康目錄（the Millon Behavioral Health Inventory）等客觀的心理測試內(nèi)容有助于識別心理因素的作用。盡管這些心理測驗對疼痛或殘疾評估并非特異，但在臨床評價中頗受歡迎，可以用于評價各種病人人格特征的心理病理學，而這人格特征又影響治療結(jié)果和預后。這些檢查中沒有哪種可以明確地闡明特定疼痛問題的心理發(fā)生機制。P-3試驗是自我報道、多選式的評價，有助于篩查抑郁、焦慮、軀體化等常與慢性疼痛有關(guān)的因素，在許多情況下可用于識別妨礙傷后恢復的心理因素，也可以評價病人術(shù)后的精神穩(wěn)定性。另外，也可以用于闡述法醫(yī)學案件和永久殘疾問題的心理因素。