在許多情況下，相同的病例很少，不可能運(yùn)用組間設(shè)計(jì)方法，即使可以找到足夠多的被試者進(jìn)行分組治療，也可能由于組內(nèi)差異過(guò)大而影響對(duì)治療效果的評(píng)定。為了克服這種集體實(shí)驗(yàn)的缺點(diǎn)，在臨床研究中可以應(yīng)用科學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法針對(duì)每一個(gè)人存在的問(wèn)題進(jìn)行心理治療。近幾十年來(lái)，臨床心理學(xué)家把個(gè)案研究與科學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法結(jié)合在一起，建立和發(fā)展了個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，同時(shí)發(fā)展了對(duì)治療結(jié)果的個(gè)體化測(cè)量方法，使臨床心理治療及其效果的評(píng)價(jià)能夠因人而異，既具有實(shí)驗(yàn)科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性又具有省時(shí)、有效的優(yōu)點(diǎn)。

一、個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

（一）個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則

個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的被試者只有一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)病人，不能采用分組設(shè)計(jì)的研究方法。因此，在個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，通常是對(duì)同一被試者先后呈現(xiàn)幾種不同的實(shí)驗(yàn)條件，比較這些條件下的結(jié)果，從而得出結(jié)論。一般來(lái)說(shuō)，個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法是通過(guò)實(shí)施和撤銷(xiāo)治療來(lái)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)控制，比較在有或無(wú)干預(yù)的條件下被試者的行為，以確定治療干預(yù)的效果。為了保證結(jié)果的可靠性，通常需要進(jìn)行重復(fù)性驗(yàn)證，即各種實(shí)驗(yàn)條件重復(fù)交替呈現(xiàn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)評(píng)價(jià)，才能得到有意義的結(jié)果。

個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是一種時(shí)間序列研究方法，即在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)被試者的行為進(jìn)行一系列的連續(xù)觀察和重復(fù)測(cè)量，以觀察他在不同的實(shí)驗(yàn)條件下行為變化的程度、范圍和發(fā)展的趨向。一般說(shuō)來(lái)，一個(gè)完整的個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)要進(jìn)行幾周甚至幾個(gè)月。

個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則在ABAB實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中得到較好的體現(xiàn)，下面通過(guò)介紹ABAB實(shí)驗(yàn)方法來(lái)說(shuō)明個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本思想。

ABAB設(shè)計(jì)通常以基線階段（A）開(kāi)始。在個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中，治療開(kāi)始之前一般需要對(duì)被試者進(jìn)行幾天的行為觀察，這一階段稱(chēng)為基線階段，觀察得到的數(shù)據(jù)稱(chēng)為基線數(shù)據(jù)。基線階段觀察主要有兩種作用：一是描述作用，基線資料能夠?qū)Σ∪说幕緺顩r和行為作一較全面的描述，研究者在此基礎(chǔ)上確定治療范圍以及治療干預(yù)方法；二是推斷作用，可以在基線數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)之上對(duì)被試者的行為發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)和推斷。在基線階段，研究者通過(guò)觀察應(yīng)確定病人存在的問(wèn)題、需要改變和測(cè)量的行為以及選擇適合的治療干預(yù)方法。通過(guò)基線數(shù)據(jù)對(duì)病人未來(lái)的行為進(jìn)行預(yù)測(cè)，即推斷若不對(duì)病人治療，其行為將如何變化和發(fā)展。這種推斷只有在基線數(shù)據(jù)較為穩(wěn)定并且沒(méi)有規(guī)律性的變化時(shí)，才是比較肯定和可靠的。在臨床實(shí)驗(yàn)中，一般要等基線穩(wěn)定和對(duì)未來(lái)的預(yù)測(cè)有一定把握之后，才可以進(jìn)入治療階段（B）。在此階段，如果被試者的行為水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出基線數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)的水平，說(shuō)明治療可能是有效的，但僅憑一次治療是不能得出確定的結(jié)論。在治療階段獲得的資料不僅可以與基線預(yù)測(cè)成績(jī)相比較，還可以用來(lái)預(yù)測(cè)被試者下一階段的行為，正如用基線數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測(cè)一樣。當(dāng)治療階段（B）觀察到的行為變化穩(wěn)定之后，進(jìn)入撤銷(xiāo)治療階段（A），使實(shí)驗(yàn)條件恢復(fù)到基線狀態(tài)。這一階段的設(shè)置是為了檢驗(yàn)治療的效果，并對(duì)被試者在這階段的行為表現(xiàn)與治療階段預(yù)測(cè)的行為水平加以比較。由于撤銷(xiāo)治療，被試者實(shí)際上又回復(fù)到基線狀態(tài)，他的行為水平也隨之恢復(fù)到基線水平，所以這一階段又稱(chēng)作“反向階段”。當(dāng)行為恢復(fù)到基線水平后，再次進(jìn)入給予治療階段（B），即ABAB設(shè)計(jì)的最后一個(gè)階段，如果被試者的行為仍能達(dá)到或接近前一治療階段的水平，超過(guò)撤銷(xiāo)治療階段（A）的預(yù)測(cè)水平，就清楚地證明了治療的效果。

綜上所述，個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)要求研究者在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)被試者進(jìn)行連續(xù)的行為觀察和測(cè)量，在整個(gè)治療期間（包括基線階段）收集被試者行為的數(shù)據(jù)。通過(guò)基線數(shù)據(jù)對(duì)被試者的行為進(jìn)行推測(cè)，在治療階段對(duì)這種推測(cè)予以檢驗(yàn)，并對(duì)下一階段的行為進(jìn)行預(yù)測(cè)，在其后的階段加以驗(yàn)證。每一階段的資料都可用來(lái)預(yù)測(cè)下一階段的行為，并且驗(yàn)證前一階段預(yù)測(cè)的正確性。如果在實(shí)驗(yàn)條件重復(fù)交替呈現(xiàn)的情況下，被試者的行為或成績(jī)隨給予治療而提高，隨治療的撤銷(xiāo)而降低，就可以確定被試者的行為改變是治療的效果。

（二）幾種基本的個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

在臨床心理學(xué)中，常用的個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法除ABAB設(shè)計(jì)外，還有多種基線設(shè)計(jì)、變化標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)和同時(shí)治療設(shè)計(jì)等。這些設(shè)計(jì)都是個(gè)案實(shí)驗(yàn)研究的基本設(shè)計(jì)，每種設(shè)計(jì)都有自己的優(yōu)點(diǎn)和缺陷，在運(yùn)用這些設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)予以注意。

1．ABAB設(shè)計(jì)　上文已經(jīng)對(duì)ABAB設(shè)計(jì)方法進(jìn)行了大致描述。ABAB設(shè)計(jì)的最大特點(diǎn)是在治療的不同階段，治療與撤銷(xiāo)治療兩種條件交替呈現(xiàn)，以此來(lái)評(píng)價(jià)治療干預(yù)的效果。一般來(lái)說(shuō)，在ABAB設(shè)計(jì)中只涉及一種治療干預(yù)及其效果的評(píng)定。在實(shí)際應(yīng)用中，ABAB設(shè)計(jì)已有許多變式，其中一種變式是從治療開(kāi)始，然后停止治療進(jìn)入基線階段。在這種設(shè)計(jì)中，4個(gè)階段的順序與ABAB設(shè)計(jì)恰好相反，為BABA。此外，在某些設(shè)計(jì)中，可能出現(xiàn)兩種以上的治療方法。例如，當(dāng)最初實(shí)施的治療無(wú)效或效果不明顯時(shí)，需要改用另一種治療方法，設(shè)計(jì)程序表示為AB1B2AB2。在這種情況下，治療及其結(jié)果的處理與ABAB設(shè)計(jì)相同。

當(dāng)把ABAB設(shè)計(jì)應(yīng)用到臨床治療時(shí)，必須考慮由于撤銷(xiāo)治療而帶來(lái)的問(wèn)題。從道德觀點(diǎn)看，為了證明治療的有效性而撤銷(xiāo)治療是違反道德法則的；從臨床治療的觀點(diǎn)看，為了檢驗(yàn)治療效果而中斷治療，可能使病情再次加重，對(duì)病人是不負(fù)責(zé)任的，因而是不可取的。另外，在許多情況下并不能使行為恢復(fù)到最初的基線水平，雖然治療可能已使行為有所改變，但是反向階段的結(jié)果卻無(wú)法完全確認(rèn)治療效果的存在。

由此看來(lái)，ABAB設(shè)計(jì)及其變式提供了一種對(duì)治療效果進(jìn)行強(qiáng)制性檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)手段，然而恰恰因?yàn)檫@種實(shí)驗(yàn)手段（設(shè)置“反向階段”）使得ABAB設(shè)計(jì)在臨床上不能廣泛應(yīng)用。

2．多種基線設(shè)計(jì)　這種設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是在基線階段收集兩種或兩種以上的基線數(shù)據(jù)，以作為對(duì)治療效果進(jìn)行檢驗(yàn)的基礎(chǔ)?；€行為可以是各種各樣的，如同一個(gè)體的不同行為反應(yīng)。

多種基線設(shè)計(jì)的基本程序如下：在確定了要進(jìn)行治療的行為后，對(duì)這些行為進(jìn)行基線觀察，待基線數(shù)據(jù)穩(wěn)定后開(kāi)始對(duì)其中一種行為進(jìn)行治療，其他行為仍保持在基線狀態(tài)，繼續(xù)對(duì)所有的行為進(jìn)行觀察，預(yù)期被治療的行為將會(huì)發(fā)生變化，而其他行為還保持在基線水平。當(dāng)被治療的行為的變化趨于穩(wěn)定后，治療者應(yīng)用同一種治療干預(yù)對(duì)另一行為進(jìn)行治療，同時(shí)觀察所有的行為。這樣，在整個(gè)治療期間依次對(duì)每一種行為進(jìn)行治療，其他行為保持不變。如果每種行為的變化都發(fā)生在對(duì)該行為進(jìn)行治療時(shí)，而不是在治療之前，就可以證明治療干預(yù)是有效的。

這種設(shè)計(jì)方法的優(yōu)點(diǎn)之一就是可以在不暫停治療的情況下證明治療干預(yù)的作用。治療干預(yù)的效果通過(guò)3個(gè)方面表現(xiàn)出來(lái)：正在進(jìn)行的行為的突然改變，治療前基線的穩(wěn)定以及沒(méi)有得到治療的行為不發(fā)生變化。在這類(lèi)設(shè)計(jì)中至少需要設(shè)置兩種行為基線，大多數(shù)應(yīng)用的實(shí)例設(shè)置3種或更多的基線。這樣，如果在治療前某種基線有所變化，仍可從其他基線的變化中得到有關(guān)治療效果的推論。

但多種基線設(shè)計(jì)也存在以下問(wèn)題：一種行為的變化可能與其他行為的變化相互關(guān)聯(lián)。在這種情況下，對(duì)其中一種行為進(jìn)行干預(yù)，其他行為也可能發(fā)生變化。假如對(duì)一個(gè)或幾個(gè)被試者在幾種不同情境下的行為進(jìn)行觀察和治療時(shí)，對(duì)一種情境下行為的干預(yù)也可能影響其他情境下的行為。這就是治療的泛化效應(yīng)。對(duì)多種基線設(shè)計(jì)及其變式來(lái)說(shuō)，治療效果都有可能從正在治療的行為的改變擴(kuò)延到其他行為的變化。因此，治療者在用多種基線設(shè)計(jì)進(jìn)行臨床治療時(shí)，應(yīng)特別注意泛化效應(yīng)問(wèn)題。當(dāng)泛化效應(yīng)明顯時(shí)，可以采取一些措施來(lái)減輕其對(duì)治療效果的影響。例如，使用更多的行為基線和測(cè)量指標(biāo)，因?yàn)槊糠N行為之間不可能都相互關(guān)聯(lián)。另外，還可以在設(shè)計(jì)程序中增加一些其他個(gè)案實(shí)驗(yàn)方法，如對(duì)其中一種行為暫時(shí)中斷治療，即增加一短暫的“反向階段”，以證明治療與行為變化之間的關(guān)系。最重要的是，在選擇行為基線時(shí)，每種行為都應(yīng)與其他行為有明顯的區(qū)別。

一般說(shuō)來(lái)，多種基線設(shè)計(jì)能夠同時(shí)對(duì)多種行為進(jìn)行觀察與治療，在治療過(guò)程中不需要暫時(shí)中斷治療來(lái)證明治療的效果，因此具有省時(shí)、高效的優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)注意可能出現(xiàn)的泛化效應(yīng)。

3．變化標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)　這是一種在臨床中應(yīng)用較為廣泛的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法。變化標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是在治療過(guò)程中，根據(jù)病人的情況不斷地改變行為標(biāo)準(zhǔn)，使之更加嚴(yán)格并且逐漸接近治療的最終目標(biāo)，通過(guò)治療干預(yù)使病人的行為與不斷變化的標(biāo)準(zhǔn)相匹配。治療的效果是通過(guò)行為隨標(biāo)準(zhǔn)的改變而改變的漸進(jìn)過(guò)程來(lái)驗(yàn)證的。

與上文討論的兩種個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)相同，變化標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)也是從基線觀察開(kāi)始，根據(jù)基線觀察得到的資料為病人設(shè)置第一個(gè)行為標(biāo)準(zhǔn)。這種標(biāo)準(zhǔn)是一種操作化的標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定了某種反應(yīng)的次數(shù)或某類(lèi)物品的消耗量等。例如，在基線觀察后，研究者根據(jù)基線數(shù)據(jù)與病人協(xié)商，把每天吸煙數(shù)量、攝入實(shí)物量、練習(xí)時(shí)間或參加社會(huì)活動(dòng)的次數(shù)等作為行為標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)病人的行為反應(yīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)；如果達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，予以一定的懲罰。當(dāng)病人的行為反應(yīng)達(dá)到或超過(guò)所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)并在一段時(shí)間內(nèi)趨于平穩(wěn)后，研究者應(yīng)當(dāng)改變行為標(biāo)準(zhǔn)，即要求病人的行為得到更高的標(biāo)準(zhǔn)。在整個(gè)治療過(guò)程中，研究者需要不斷改變行為標(biāo)準(zhǔn)，直至病人的行為達(dá)到治療所預(yù)期的目標(biāo)。如果病人的行為能與不斷變化的標(biāo)準(zhǔn)相匹配，就說(shuō)明治療干預(yù)是有效的。在應(yīng)用變化標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的治療程序時(shí)，一般都要用一定的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰手段進(jìn)行強(qiáng)化，因此這是一種使用強(qiáng)化法的行為治療方法。實(shí)際上，病人的行為達(dá)到或超過(guò)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，本身就是一種強(qiáng)化。

這里介紹一個(gè)應(yīng)用變化標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的例子——哈特曼（Hartmann）和海爾（Hall）在1976年對(duì)吸煙過(guò)量的病人進(jìn)行治療的研究。被試者在治療之前每天大約吸50支香煙，在治療的第一階段，治療者規(guī)定他每天吸煙量為基線水平的92%（46支煙），如果吸煙量超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，被試者就要交納罰款，若低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就能得到獎(jiǎng)勵(lì)。治療共進(jìn)行了6個(gè)階段，每一階段的標(biāo)準(zhǔn)均為前一階段的92%，治療結(jié)束時(shí)，被試者每日的吸煙量已降到35支左右。此例表明，變化標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)是一種逐漸接近治療目標(biāo)的設(shè)計(jì)方法，適用于許多臨床問(wèn)題，特別是對(duì)那些需要改變行為方式或?qū)W習(xí)某些技能的病人，應(yīng)用變化標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)逐步訓(xùn)練可以達(dá)到治療目的。但在某些情況下，如果病人的行為可能會(huì)發(fā)生突然的大幅度變化，這種設(shè)計(jì)所要求的小量的逐步變化顯然是不適宜的。

在臨床治療中應(yīng)用變化標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)程序，一般以行為的單向變化作為指定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，即預(yù)期行為應(yīng)向一個(gè)方向變化（增加或減少）。但有時(shí)候病人的行為不能隨著標(biāo)準(zhǔn)變化而變化，甚至向與標(biāo)準(zhǔn)相反的方向變化，這就很難判斷治療干預(yù)的效果。假如在治療前不能確定治療引起的行為改變的方向，指定行為標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)考慮雙向的變化。

4．同時(shí)治療設(shè)計(jì)　上述的3種個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)都可用來(lái)評(píng)定某一種治療干預(yù)的效果，但不能用它們對(duì)幾種不同的治療干預(yù)的效果進(jìn)行比較。某些情況下，研究者在治療之前還不能確定采用哪種治療方法更有效，這就需要對(duì)病人同時(shí)進(jìn)行兩種或更多的治療，然后比較各種治療的效果。若是運(yùn)用一般的設(shè)計(jì)方法，往往是先進(jìn)行一種治療，而后再進(jìn)行另一種治療，這樣做會(huì)耗費(fèi)很多時(shí)間，還會(huì)產(chǎn)生各種治療之間的交互作用，影響對(duì)各種治療干預(yù)效果的評(píng)定，實(shí)施治療的先后順序也可能對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生影響。同時(shí)治療設(shè)計(jì)可以避免這一缺點(diǎn)。

同時(shí)治療設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是允許在對(duì)一個(gè)被試者的實(shí)驗(yàn)研究中，同時(shí)進(jìn)行幾種不同的治療。在同時(shí)治療設(shè)計(jì)程序中，交替安排進(jìn)行幾種不同的治療，然后評(píng)定這些治療的相對(duì)效果。

與其他個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)一樣，同時(shí)治療設(shè)計(jì)也是從基線觀察開(kāi)始。所不同的是，同時(shí)治療設(shè)計(jì)要求每天進(jìn)行多次觀察，觀察的次數(shù)與準(zhǔn)備實(shí)施的治療數(shù)目相等。因此，每天至少要有兩段以上的觀察時(shí)間。如果無(wú)法滿足這一條件，可以把一整段時(shí)間分成兩個(gè)或者多個(gè)獨(dú)立的觀察時(shí)間。基線觀察結(jié)束后進(jìn)入第一治療階段。在這階段里，各種治療分別在每天的不同觀察時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。實(shí)施各種治療的先后順序隨機(jī)安排，這樣，在對(duì)各種治療的效果進(jìn)行比較時(shí)，就可以避免實(shí)驗(yàn)順序的影響。當(dāng)治療的各種行為反應(yīng)趨于穩(wěn)定后，治療的第一階段就完成了。如果在這一階段中，其中一種治療的效果明顯好于其他治療，那么在其后的治療階段的各個(gè)觀察時(shí)間，可以只用這一種方法進(jìn)行治療。同時(shí)治療設(shè)計(jì)可以幫助治療者選擇最佳的治療方法。

在應(yīng)用同時(shí)治療設(shè)計(jì)程序進(jìn)行臨床治療時(shí)，一定要做到在各觀察時(shí)間內(nèi)每種治療實(shí)施的次數(shù)相同，才能均衡可能影響治療干預(yù)效果的因素，如實(shí)施治療的時(shí)間以及治療順序等。但是，如果設(shè)計(jì)程序要對(duì)3種以上的治療干預(yù)進(jìn)行比較，在安排實(shí)驗(yàn)順序上就會(huì)發(fā)生困難，需要均衡的因素過(guò)多。一般在臨床研究中只是在不同觀察時(shí)間交替進(jìn)行兩種不同的治療，這比較容易做到。

同時(shí)治療設(shè)計(jì)需要注意的另一個(gè)問(wèn)題是應(yīng)保證不同干預(yù)之間有明顯的區(qū)別，讓病人和治療者都清楚地知道現(xiàn)在進(jìn)行的是哪種治療干預(yù)。另外，各干預(yù)之間不能存在如何交互影響。例如，藥物治療就不能作為同時(shí)治療設(shè)計(jì)的一種干預(yù)方法，因?yàn)橛行┧幬锏男?yīng)可能持續(xù)一整天，這會(huì)影響對(duì)其他治療效果的評(píng)定。

5．個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)在臨床心理學(xué)中的應(yīng)用　在臨床治療中常常遇到一些罕見(jiàn)的問(wèn)題，不可能找到足夠多的相同病例進(jìn)行大規(guī)模的研究與治療。例如，先天性無(wú)痛癥就是一種罕見(jiàn)病例，在我國(guó)僅發(fā)現(xiàn)二三例，對(duì)這類(lèi)罕見(jiàn)病例的研究與治療只能在個(gè)案研究基礎(chǔ)上進(jìn)行。

個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是應(yīng)用這種設(shè)計(jì)方法既可以對(duì)病人進(jìn)行治療，又能夠?qū)Y(jié)果進(jìn)行有效的評(píng)定。在臨床治療中，有時(shí)需要運(yùn)用多種治療方法才能使病人的問(wèn)題得到解決，行為有所改善。個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)可以在廣泛應(yīng)用這些治療方法之前進(jìn)行初步檢驗(yàn)，以確定治療是否能使行為得到改善。

個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)還可以用來(lái)檢驗(yàn)新的治療干預(yù)的效果。要確定一種新的治療技術(shù)是否有效，可以先通過(guò)個(gè)案實(shí)驗(yàn)研究加以檢驗(yàn)，在此基礎(chǔ)之上再做大規(guī)模的組間實(shí)驗(yàn)比較，進(jìn)行驗(yàn)證。這種“先少后多”的方法在臨床研究及應(yīng)用上具有重要的意義。

二、對(duì)治療結(jié)果的個(gè)體化測(cè)量

對(duì)心理治療結(jié)果的傳統(tǒng)測(cè)量方法通常是評(píng)定病情及行為改善的一般狀況，或者是測(cè)量整組病人的平均變化。在臨床治療中，不同病人的病癥以及嚴(yán)重程度往往是不一樣的，所以，在許多情況下，使用一種統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全體病人進(jìn)行評(píng)價(jià)是沒(méi)有意義的，可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)果測(cè)量中所評(píng)價(jià)的問(wèn)題并不是每個(gè)病人都存在的情況。鑒于傳統(tǒng)治療結(jié)果測(cè)量的種種弊端，臨床心理學(xué)家自20世紀(jì)60年代起發(fā)展了一些對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化測(cè)量的方法。這些方法一般根據(jù)每個(gè)病人存在的問(wèn)題提出治療目標(biāo)，評(píng)價(jià)測(cè)量各個(gè)人的治療效果。因此這種評(píng)價(jià)測(cè)量是因人而異的，符合每個(gè)病人的具體情況，在實(shí)際療效與評(píng)價(jià)指標(biāo)之間具有很高的相關(guān)性。對(duì)治療效果進(jìn)行個(gè)體化測(cè)量的評(píng)價(jià)者可以是病人、治療者、病人親友、其他觀察者或者以上各類(lèi)人的結(jié)合，即可以從多個(gè)角度對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，這樣不僅能獲得可靠的評(píng)價(jià)，又具有一定的靈活性。另外，個(gè)體化測(cè)量還可以在治療的任何階段進(jìn)行評(píng)價(jià)及進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，因此又具有時(shí)間上的靈活性。

這里介紹兩種常用的個(gè)體化測(cè)量方法。

（一）目標(biāo)主訴（target complaints，TCs）

目標(biāo)主訴程序是在20世紀(jì)60年代發(fā)展起來(lái)的一種心理治療結(jié)果個(gè)體化測(cè)量方法。這種程序的主要步驟是：首先讓病人說(shuō)出自己存在的問(wèn)題、癥狀及其嚴(yán)重程度，其次以這些主訴為基礎(chǔ)制定治療方案和治療結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)用目標(biāo)主訴程序的第一步是了解病人有哪些主訴，從這些主訴中找出存在的主要問(wèn)題，從而確定目標(biāo)主訴即治療要解決的問(wèn)題。目標(biāo)主訴通常是在治療者與病人第一次談話（初診）時(shí)獲得的。當(dāng)病人第一次來(lái)看病時(shí)，治療者一般要問(wèn)病人一些開(kāi)放性問(wèn)題：“你覺(jué)得哪不好？”“有什么需要幫助的問(wèn)題？”“還有其他問(wèn)題嗎？”同時(shí)進(jìn)行一些必要的心理檢查與測(cè)驗(yàn)。有時(shí)病人的主訴在治療者看來(lái)并不是他的主要問(wèn)題，但在重復(fù)“你在治療中想解決什么問(wèn)題”的問(wèn)話之后，病人仍堅(jiān)持原來(lái)的訴說(shuō)，那么這一主訴也應(yīng)作為治療中應(yīng)解決的問(wèn)題。

在初診談話中，治療者應(yīng)幫助病人對(duì)自己的主訴進(jìn)行組織分類(lèi)，把一些高相關(guān)的癥狀和主訴放到同一目標(biāo)主訴中，并且使每一種目標(biāo)主訴都具有明確性和特定性。例如，一個(gè)病人訴說(shuō)當(dāng)他與妻子吵架時(shí)，會(huì)感到頭痛、頭暈和胃痙攣，這3種癥狀就應(yīng)放在同一目標(biāo)主訴中。病人的主訴往往不止1個(gè)，治療者的任務(wù)是從病人無(wú)頭緒的訴說(shuō)中找出內(nèi)在聯(lián)系以及確定主要問(wèn)題所在，把它們定為治療評(píng)價(jià)的目標(biāo)主訴。在一些研究中，治療者采用病人與計(jì)算機(jī)對(duì)話的方式，把主訴直接輸入計(jì)算機(jī)，根據(jù)預(yù)先編制的程序，按幾方面的指標(biāo)對(duì)各種主訴的嚴(yán)重程度及其對(duì)病人的影響大小進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)分，把得分高的主訴作為將要進(jìn)行治療的目標(biāo)主訴。一般來(lái)說(shuō)，治療者在與病人談話中應(yīng)確定3種對(duì)病人影響最大的主訴作為目標(biāo)主訴，治療就是為減輕或消除這些主訴而進(jìn)行的。

目標(biāo)主訴確定后，治療者要對(duì)各主訴的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，在治療過(guò)程中及治療結(jié)束后進(jìn)行多次評(píng)價(jià)，以治療前后嚴(yán)重程度的變化作為評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)。目標(biāo)主訴的嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法有兩類(lèi)：一類(lèi)是以病情的絕對(duì)嚴(yán)重程度作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；另一類(lèi)是以病情在治療中好轉(zhuǎn)的程度為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。這兩種方法可以在程序中同時(shí)使用，互為補(bǔ)充。

Battle和她的同事設(shè)計(jì)了一種評(píng)價(jià)對(duì)病情絕對(duì)嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)形式，采用5級(jí)13分制。5個(gè)等級(jí)分別是：病情非常嚴(yán)重、相當(dāng)嚴(yán)重、不太好、略有不適和沒(méi)有任何不適。在前4個(gè)等級(jí)中每一級(jí)中又設(shè)有3種分?jǐn)?shù)等級(jí)。

對(duì)病情好轉(zhuǎn)程度的評(píng)分方式多采用5級(jí)分制，5級(jí)分別是：病情比原來(lái)更嚴(yán)重、沒(méi)有變化、略有好轉(zhuǎn)、明顯好轉(zhuǎn)、痊愈。

在心理治療過(guò)程中，病人的情況可能會(huì)有所變化，在治療開(kāi)始時(shí)的主訴可能變得更為分散或更為集中，甚至已全部消失，但又出現(xiàn)了其他問(wèn)題。由于目標(biāo)主訴是在治療前確定的，當(dāng)治療過(guò)程使病情有所改變時(shí)，仍按原來(lái)的目標(biāo)主訴對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)顯然是不適宜的，研究者應(yīng)重新確定目標(biāo)主訴。對(duì)此，目前還沒(méi)有系統(tǒng)的方法。

目標(biāo)主訴研究方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療領(lǐng)域：藥物治療、心理動(dòng)力治療、行為治療、集體治療、情緒治療等臨床治療效果的評(píng)價(jià)，尤其是在對(duì)個(gè)別病例的心理治療以及比較不同心理治療的效果時(shí)最為有效。

（二）目標(biāo)達(dá)到量表（goal attainment scaling，GAS）

目標(biāo)達(dá)到量表是Kiresuk及其同事在20世紀(jì)60年代末建立并發(fā)展起來(lái)的，是一種對(duì)臨床治療效果的個(gè)體化測(cè)量方法。目標(biāo)達(dá)到量表的核心是為每個(gè)病人建立一個(gè)目標(biāo)達(dá)到的指導(dǎo)量表（GAS 指導(dǎo)）。在指導(dǎo)中包括病人存在的一些主要問(wèn)題，以及為每個(gè)問(wèn)題制定的治療所要達(dá)到的目標(biāo)，即為每一個(gè)問(wèn)題制定一個(gè)目標(biāo)達(dá)到量表。每個(gè)量表一般設(shè)置5個(gè)目標(biāo)水平，囊括了在這個(gè)問(wèn)題上可能出現(xiàn)的各種結(jié)果，從最壞的到最好的結(jié)果，中間等級(jí)是預(yù)期的治療結(jié)果。5個(gè)等級(jí)分別是：①最壞的結(jié)果（－2分）；②沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（－1分）；③達(dá)到預(yù)期效果（0分）；④超出預(yù)期效果（1分）；⑤最好的結(jié)果（2分）；每個(gè)治療目標(biāo)的各個(gè)等級(jí)都有具體的行為指標(biāo)與之對(duì)應(yīng)。

建立和使用GAS指導(dǎo)的步驟如下。

1．選擇治療目標(biāo)范圍　包括確定要治療的問(wèn)題以及該問(wèn)題經(jīng)治療后可能產(chǎn)生的最壞結(jié)果及最好結(jié)果，通常選擇3～5個(gè)問(wèn)題作為治療和評(píng)價(jià)的目標(biāo)。

2．加權(quán)　這一步是可選項(xiàng)，如選擇了加權(quán)，就需要對(duì)每個(gè)問(wèn)題的相對(duì)重要性進(jìn)行評(píng)估，用權(quán)重?cái)?shù)字（通常使用1～9）代表每個(gè)問(wèn)題的重要性，數(shù)字越大說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題對(duì)病人來(lái)說(shuō)越重要。權(quán)重?cái)?shù)字往往是根據(jù)GAS量表建立者的主觀判斷確定的。

3．確定對(duì)每個(gè)量表評(píng)價(jià)的時(shí)間　可以對(duì)所有量表采用同一種評(píng)價(jià)時(shí)間，也可以根據(jù)各個(gè)量表的特點(diǎn)進(jìn)行單獨(dú)評(píng)價(jià)。

4．對(duì)預(yù)期治療結(jié)果進(jìn)行解釋　詳細(xì)描述在每個(gè)問(wèn)題上要達(dá)到的預(yù)期治療目標(biāo)，即病人接受有效的治療后最可能得到的結(jié)果及行為指標(biāo)是什么。

5．完成其他目標(biāo)水平的行為指標(biāo)　以預(yù)期結(jié)果作為量表的中間等級(jí)，再找出在預(yù)期結(jié)果與最壞結(jié)果以及最好結(jié)果之間的等級(jí)，兩個(gè)負(fù)的目標(biāo)等級(jí)分別設(shè)為－2分和－1分，兩個(gè)正的等級(jí)設(shè)為+1分和+2分，預(yù)期結(jié)果為0分。

6．對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)　評(píng)價(jià)可以在治療過(guò)程中、治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后的隨訪期間多次進(jìn)行，在每次評(píng)價(jià)中各個(gè)量表一次只能獲得一個(gè)分?jǐn)?shù)。

7．計(jì)算GAS 總分　在每次評(píng)價(jià)結(jié)束后，通過(guò)對(duì)各量表的得分進(jìn)行加權(quán)計(jì)算后，可獲得目標(biāo)達(dá)到量表的總分。

目標(biāo)達(dá)到量表有很多優(yōu)點(diǎn)，最突出的一點(diǎn)是，每個(gè)目標(biāo)都是根據(jù)各個(gè)病人的情況制定的，因此在對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行測(cè)量時(shí)可有的放矢。另外，目標(biāo)達(dá)到量表對(duì)可能出現(xiàn)的結(jié)果的每個(gè)等級(jí)都設(shè)置了明確的、可觀察的行為指標(biāo)，這樣可以精確地評(píng)價(jià)病人治療后的行為水平以及治療效果。通過(guò)一些統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)換（如T分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換），GAS分?jǐn)?shù)可以轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)與其他研究的結(jié)果進(jìn)行比較，這是GAS方法的另一優(yōu)點(diǎn)。目標(biāo)達(dá)到量表也存在一些不足，比如為一個(gè)病人制定出GAS 量表需要4～6小時(shí)，在時(shí)間、精力和費(fèi)用方面都消耗過(guò)大。另外，一些研究者對(duì)目標(biāo)制定過(guò)程也持有疑義，認(rèn)為把目標(biāo)轉(zhuǎn)化成具體的行為或客觀的指標(biāo)，不一定能完全囊括病人存在的問(wèn)題以及行為可能的變化。

盡管目標(biāo)達(dá)到量表存在著一些缺點(diǎn)與不足，但目前在臨床心理治療中已廣泛應(yīng)用這種方法對(duì)病人進(jìn)行治療結(jié)果的個(gè)體化測(cè)量，并且收到了較好的效果。

（吳志平　許淑蓮）