MDS的診斷為排除性，無(wú)特殊形態(tài)學(xué)為MDS所特有，診斷常需結(jié)合血象、BM象及活檢甚至細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞培養(yǎng)及治療觀察才能確診。

（一）病態(tài)造血現(xiàn)象

雖然病態(tài)造血（發(fā)育異常）是診斷 MDS的關(guān)鍵，但不是MDS所特有，可見(jiàn)于多種MPD、貧血病及非造血組織腫瘤，如溶血性貧血可因紅系增生過(guò)度而相對(duì)性葉酸缺乏以至有巨幼樣改變；巨幼細(xì)胞性貧血有大紅細(xì)胞增多和巨幼紅細(xì)胞造血；特發(fā)性血小板減少性紫癜可有小巨核細(xì)胞。因此，BM病態(tài)造血除形態(tài)學(xué)外應(yīng)有量的異常，MDS病態(tài)細(xì)胞可占各系血細(xì)胞中0．20（20%）以上，而非MDS的病態(tài)細(xì)胞則＜0．10（10%）常＜0．05（5%）。FAB和WHO規(guī)定病態(tài)細(xì)胞有臨床意義者為≥0．10（10%）。

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科曾分析24例MDS的PB的無(wú)顆粒中性粒細(xì)胞、Pelger樣細(xì)胞、大紅細(xì)胞、血小板形態(tài)并與再生障礙性貧血（AA）、溶血性貧血（HA）、巨幼細(xì)胞性貧血（MA）、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）和正常人比較，發(fā)現(xiàn)MDS患者58．3%有無(wú)顆粒中性粒細(xì)胞增多（5．9±3．2%），顆粒積分95．8%＜260分；100%有Pelger樣細(xì)胞，其中79．2%＞0．05（5%），其他血液病患者甚至正常人也可有Pelger樣細(xì)胞，100%MDS患者有大紅細(xì)胞，明顯高于MA，但形態(tài)不如MA那樣大而卵圓。100%MDS有大畸形血小板，50%有空泡血小板，而其他血液病均少見(jiàn)。為此，顆粒減少或無(wú)顆粒中性粒細(xì)胞、Pelger樣細(xì)胞、大紅細(xì)胞增多、大畸形或空泡血小板等為MDS常見(jiàn)的PB病態(tài)造血現(xiàn)象。無(wú)顆粒中性粒細(xì)胞＞0．01（1%），Pelger樣細(xì)胞＞0．05（5%），大紅細(xì)胞＞0．03（3%），血小板巨大或有空泡，有助于診斷MDS。在增生低下的MDS，檢查PB病態(tài)細(xì)胞顯得格外重要。

單系血細(xì)胞病態(tài)造血現(xiàn)象是否可以診斷MDS。FAB的MDS分類(lèi)RA中已提到RA可無(wú)貧血，紅系增生并有病態(tài)造血現(xiàn)象，很少見(jiàn)粒系和巨核系病態(tài)造血現(xiàn)象，我國(guó)在1986年對(duì)MDS診斷條件已提到血象可全血細(xì)胞減少，或任何一或二系細(xì)胞減少，BM中有三系或兩系或任一系血細(xì)胞的病態(tài)造血，已然明確指出MDS異質(zhì)性很強(qiáng)。WHO更明確提出RA僅有紅系病態(tài)，RAEB也可有一系病態(tài)，MDS－U指粒系或巨核系中任一系病態(tài)造血現(xiàn)象，也都說(shuō)明一系血細(xì)胞減少和一系血細(xì)胞病態(tài)造血現(xiàn)象可以診斷MDS。當(dāng)然多系病態(tài)造血現(xiàn)象對(duì)MDS診斷意義更大。為此，在排除引起病態(tài)造血現(xiàn)象的其他病因，僅有一系明顯病態(tài)造血［病態(tài)細(xì)胞≥0．10（10%）］即可診斷MDS，然后按原始細(xì)胞百分比及環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞百分比等作出分類(lèi)診斷。

要注意生理性年齡相關(guān)性的病態(tài)造血。年齡＞50歲者，BM有紅系和巨核系病態(tài)造血者可有1%～10%。

病態(tài)造血現(xiàn)象和血液學(xué)變化不明顯是否也可能為MDS。Cachia等指出細(xì)胞遺傳學(xué)、癌基因突變及BM細(xì)胞生長(zhǎng)特性的改變可先于形態(tài)學(xué)變化，當(dāng)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)不明確時(shí)，只要發(fā)現(xiàn)有特征性克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異?？稍\斷無(wú)病態(tài)造血的MDS。Ca－chia等1例血液學(xué)指標(biāo)及形態(tài)學(xué)正常，但有7q－、N－ras　12和15密碼子突變，CFU－GM有白血病細(xì)胞生長(zhǎng)特點(diǎn)和BFU－E顯著生長(zhǎng)，而診斷為MDS。無(wú)明顯病態(tài)而有不可解釋的PB血異常，如大紅細(xì)胞增多而無(wú)貧血或網(wǎng)織紅細(xì)胞增多而無(wú)溶血或單核細(xì)胞增多可稱(chēng)為還不是MDS；而有分子標(biāo)志異常如降鈣素A基因5′區(qū)過(guò)甲基化、N－ras密碼子12和13點(diǎn)突變，外周血前體細(xì)胞集落形成障礙或BM細(xì)胞遺傳學(xué)核型異常等可診為不完全MDS，而早期作出MDS診斷。

（二）原始細(xì)胞

原始細(xì)胞對(duì)MDS分型及預(yù)后極為重要。MDS的BM原始細(xì)胞≤0．05（5%）為低危型，有RA、RAS；＞0．05（5%）為高危型，有RAEB、RAEBT。也有將＜0．10（10%）原始細(xì)胞的RAEB也歸入低危型。FAB將原始細(xì)胞分為兩型：Ⅰ型包括原粒細(xì)胞和不易分類(lèi)的原始細(xì)胞，特點(diǎn)為細(xì)胞圓形、胞質(zhì)嗜堿性、無(wú)顆粒、核中位、無(wú)核暈（核附近淡染區(qū)），核染色質(zhì)疏松、核仁明顯、核質(zhì)比大約0．8。Ⅱ型與Ⅰ型相似，但胞質(zhì)中有少數(shù)嗜天青顆粒（＜20個(gè)）。當(dāng)核偏位有核暈（Golgi器發(fā)育），核染色質(zhì)聚集，核仁不清，核質(zhì)比減少，胞質(zhì)顆粒多至難以計(jì)數(shù)者為早幼粒細(xì)胞。其后也有人將原始細(xì)胞分至Ⅳ型。

國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)將原粒細(xì)胞一旦出現(xiàn)顆粒即劃入早幼粒細(xì)胞。Ⅱ型原始細(xì)胞相當(dāng)于較早期的早幼粒細(xì)胞，在光學(xué)顯微鏡下分辨較難。電鏡下Ⅱ型原始細(xì)胞的細(xì)胞器未發(fā)育，而早幼粒細(xì)胞的細(xì)胞器已發(fā)育，可資鑒別。由于電鏡技術(shù)尚不能普及，故我國(guó)血細(xì)胞學(xué)術(shù)會(huì)議將MDS分型中Ⅱ型原始細(xì)胞以早幼粒細(xì)胞替代，按原粒加早幼粒細(xì)胞計(jì)算。這樣極有可能將RA算為RAEB或RAEBT，而RAEBT則可能為急性白血病。既然要與國(guó)際接軌，建議還應(yīng)采用國(guó)際已公認(rèn)的FAB的MDS分類(lèi)。WHO的MDS分類(lèi)中原始細(xì)胞不分型。因此，便于交流應(yīng)將采用MDS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)明是FAB或我國(guó)的或WHO的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）關(guān)于RA和環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞

顧名思義，RA為難治性貧血應(yīng)有貧血，但有的MDS無(wú)貧血而是其他血細(xì)胞減少，一系或兩系或全血細(xì)胞減少。Koeffler等建議用難治性血細(xì)胞減少（refractory cytopenia，RC）。這點(diǎn)WHO的MDS分型中已有體現(xiàn)，RA只是有貧血，而RCMD則至少兩系血細(xì)胞減少，MDS－U則無(wú)貧血而為粒細(xì)胞或血小板的一系減少。

至于環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞的定義分歧較大。鐵粒幼細(xì)胞為含有鐵粒的幼紅細(xì)胞是無(wú)疑的，所謂環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞應(yīng)是鐵粒繞核排列。FAB協(xié)作組未給環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞下定義，指出環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞占BM有核細(xì)胞中＞0．15（15%）的RA應(yīng)診斷為RAS。我國(guó)在第一屆全國(guó)血細(xì)胞學(xué)術(shù)會(huì)議上確定為環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞應(yīng)含鐵粒6個(gè)以上，圍繞核周1／2以上者。Talton和Juneja等提出含有≥5個(gè)鐵粒，圍繞核周1／3以上為環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。我國(guó)第四屆血細(xì)胞學(xué)術(shù)會(huì)建議環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞的百分比應(yīng)和一般鐵粒幼細(xì)胞同樣計(jì)算，為占有核紅細(xì)胞中百分比，不應(yīng)為所有BM有核細(xì)胞中的百分比。也有人認(rèn)為應(yīng)占鐵粒幼細(xì)胞中的百分比。Kouites和Bennett認(rèn)為鐵粒＞5個(gè)即為病態(tài)，也應(yīng)作為環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞對(duì)待。WHO有鑒于此，規(guī)定環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞為含鐵粒≥5個(gè)圍繞核周1／3以上者，若占有核紅細(xì)胞中≥0．15（15%）即為RAS。如與國(guó)際接軌可采用FAB或WHO的標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞或病理性鐵粒幼細(xì)胞≥0．03（3%），即有臨床意義。

（四）Auer小體

FAB對(duì)MDS分型有Auer小體者歸為RAEBT，不管其原始細(xì)胞百分比，提示在短期內(nèi)可進(jìn)展為急性白血病，預(yù)后不良。Seymour等分析632例MDS中208例為RAEBT，其中69例（33%）有Auer小體。此69例中29例（42%），原始細(xì)胞百分比不足以診為RAEBT，重新分型計(jì)RAEB 19例（65%）、CMML 6例（21%）、RA／RAS　4例（14%），比較Auer小體陽(yáng)性和陰性RAEBT的轉(zhuǎn)歸，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性者完全緩解77%，進(jìn)展為白血病者67%，轉(zhuǎn)化白血病中位數(shù)時(shí)間為18周，中位數(shù)生存時(shí)間為82周，病死率5%；而陰性者分別為27%、33%、10周、41周和80%，顯示Auer小體陽(yáng)性者雖進(jìn)展白血病較多，但完全緩解、中位數(shù)生存優(yōu)于陰性者，轉(zhuǎn)化白血病較慢，死亡率較低，建議不要以Auer小體陽(yáng)性即歸入RAEBT，應(yīng)以原始細(xì)胞百分比分類(lèi)注明Auer小體陽(yáng)性或陰性。我院也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)。WHO則將Auer小體陽(yáng)性者歸入RAEB－2中，其余各型都無(wú)Auer小體。

（五）幼稚前體細(xì)胞異常定位

幼稚前體細(xì)胞異常定位（abnormal localization of immature precursors，ALIP）為BM活檢組織學(xué)診斷MDS的主要依據(jù)。正常BM中造血細(xì)胞分布規(guī)律是巨核細(xì)胞和紅細(xì)胞在骨小梁間區(qū)和中央?yún)^(qū)圍繞中央血竇，巨核細(xì)胞散在緊附竇壁，胞質(zhì)可伸入血竇內(nèi)；幼紅細(xì)胞聚集成團(tuán)形成小島。早期粒細(xì)胞在近骨小梁內(nèi)膜表面，較晚期幼粒細(xì)胞漸向髓腔中央移動(dòng)，不聚集成團(tuán)。MDS時(shí)幼紅細(xì)胞島和巨核系移向骨小梁旁區(qū)或表面，而粒系前體細(xì)胞不在骨小梁旁而向骨小梁中央移動(dòng)，形成細(xì)胞團(tuán)簇，3～5個(gè)細(xì)胞為集叢，＞5個(gè)細(xì)胞為集簇，即所謂ALIP，若一張切片上檢出≥3個(gè)集叢或集簇者為ALIP陽(yáng)性。

Mangi等用單克隆抗體免疫組化分析形態(tài)學(xué)很難識(shí)別細(xì)胞類(lèi)型的ALIP，發(fā)現(xiàn)ALIP有三種：紅系集簇、巨核集簇和原粒和（或）原單集簇（CD68＋、HLA－DR＋），前兩種為假性ALIP多見(jiàn)于低危型MDS，后者為真ALIP多見(jiàn)于高危型MDS。RA／RAS約50%ALIP陽(yáng)性，而RAEB等高危型則100%陽(yáng)性，故對(duì)低危型BM原始細(xì)胞＜0．05（5%）者ALIP的診斷意義大。ALIP也有預(yù)后意義，陽(yáng)性者中位數(shù)生存時(shí)間為12．5個(gè)月，明顯短于陰性者（50個(gè)月），轉(zhuǎn)化為白血病明顯高（44%）于陰性者（5．5%）。而且ALIP增多可先于形態(tài)學(xué)改變，也支持FAB的 MDS分型，實(shí)際上為一種疾病的不同階段。隨著ALIP的增多可完成由RA→RAEB→RAEBT→急性白血病的整個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程。低增生MDS亦可檢出ALIP和巨核細(xì)胞病態(tài)，有助于和AA鑒別。

ALIP亦可見(jiàn)急性髓系白血病和慢性粒細(xì)胞白血病急變化療后骨髓抑制恢復(fù)期、慢性粒細(xì)胞白血病加速期和急變期、AA造血功能恢復(fù)期、骨髓移植后再生期以及用細(xì)胞集落刺激因子（G－CSF）后。

少數(shù)MDS的BM活檢有明確結(jié)節(jié)性病變，與ALIP不同，細(xì)胞簇群大，邊緣較整齊。有人報(bào)道4例BM結(jié)節(jié)性病變由50%～90%幼稚單核細(xì)胞組成（CD68＋）為單核系局灶性腫物形成，化療后并不消失。

此外，Mangi等還指出BM活檢除ALIP外，如紅系有核間橋（internuclear bridge，INB）和寬底核分裂（broad－based nuclear division，BBND）也是診斷MDS特征。

BM活檢切片與涂片內(nèi)原始細(xì)胞數(shù)基本一致，不一致時(shí)應(yīng)以切片為準(zhǔn)作分型診斷，而且活檢較涂片更易發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞病態(tài)，病態(tài)愈明顯預(yù)后也愈差。為此，BM涂片與活檢切片結(jié)合診斷MDS更為可靠。同時(shí)BM活檢可展示有無(wú)骨髓纖維化。

WHO認(rèn)為ALIP常見(jiàn)于RAEB，如見(jiàn)于RA、RAS或RCMD時(shí)應(yīng)仔細(xì)復(fù)查PB和BM涂片，以排除RAEB。

（六）MDS與三系病態(tài)的急性髓系白血病（AML／TMD）

PB或BM原始細(xì)胞在0．30（30%）以上（FAB標(biāo)準(zhǔn)）或≥0．20（20%）（WHO標(biāo)準(zhǔn)）為急性白血病。即便有三系病態(tài)造血現(xiàn)象也應(yīng)診為AML／TMD，不應(yīng)診為MDS，占AML中10%～15%。WHO關(guān)于AML分型中已列為一型而且還包括由MDS或MPD轉(zhuǎn)化的和治療相關(guān)性AML（見(jiàn)第4章）。Rajic等比較AML／TMD和一般AML，發(fā)現(xiàn)前者出血傾向少，PB原始細(xì)胞較低，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值較高，BM中原始細(xì)胞數(shù)較低，三系病態(tài)造血現(xiàn)象顯著，常規(guī)化療可完全緩解，但低且易復(fù)發(fā)，生存期較短，復(fù)發(fā)可為MDS而不是白血病。Kuriyama比較12例AML／TMD和13例MDS轉(zhuǎn)化的AML（MDS／AML）發(fā)現(xiàn)前者原始細(xì)胞和血小板數(shù)較高，病態(tài)造血現(xiàn)象較輕，核型異常者較少，治療反應(yīng)較好，67%可完全緩解，總生存期較長(zhǎng)，而MDS／AML只20%～40%可緩解。

Brito－Babapulle等認(rèn)為AML／TMD在白血病克隆出現(xiàn)前已有病態(tài)造血和無(wú)效性血細(xì)胞生成。Hirst等觀察到50% AML／TMD在病態(tài)造血現(xiàn)象重現(xiàn)時(shí)有新的染色體異常。由于臨床表現(xiàn)血液學(xué)及轉(zhuǎn)歸不同于一般AML和MDS，AML／TMD由亞臨床MDS突然進(jìn)展轉(zhuǎn)化為AML或AML與MDS同時(shí)發(fā)生尚待進(jìn)一步闡明。

（七）MDS的分類(lèi)不是獨(dú)立的疾病實(shí)體

MDS各型是同一疾病的不同階段，是向急性白血病發(fā)展過(guò)程的不同期。典型可由RA／RAS→RAEB→RAEBT→急性白血?。ˋL），也可直接由RA進(jìn)展為AL。我院血液科分析45例MDS的演變，有16例RA中5例在1～12個(gè)月內(nèi)演變?yōu)镽AEB；24例RAEB中7例于2～19個(gè)月轉(zhuǎn)化為RAEBT（FAB分型），2例在1～24個(gè)月轉(zhuǎn)為AML。WHO的MDS分型也是在演進(jìn)過(guò)程中的不同階段。有的MDS不進(jìn)展為AL而表現(xiàn)為骨髓衰竭類(lèi)似AA，終至不治。

Oguma等分析MDS轉(zhuǎn)化，以PB原始細(xì)胞百分比作為唯一指標(biāo)，分4期：1期為PB原始細(xì)胞＜0．01（1%），2期為0．01～0．05（1%～5%），3期為0．05～0．30（5%～30%），4期為≥0．30（30%）。1期向2期轉(zhuǎn)化的重要因素有：BM原始細(xì)胞≥0．05（5%）、男性、異常核型、微巨核細(xì)胞、單圓核巨核細(xì)胞、血小板≥50×109／L、粒系統(tǒng)異常、粒細(xì)胞顆粒異常（過(guò)多或過(guò)少）等8項(xiàng)。仔細(xì)檢測(cè)PB原始細(xì)胞百分比不失為簡(jiǎn)便易行的觀察MDS克隆演變的指標(biāo)。

（八）慢性再生障礙性貧血（CAA）

早期或BM穿刺到CAA代償增生灶時(shí)，BM也可增生活躍，紅系增生有巨幼樣變、雙核紅細(xì)胞、多嗜性紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、炭黑核等病態(tài)；粒系有核質(zhì)發(fā)育不平衡、巨核細(xì)胞雖少也偶見(jiàn)單圓核小巨核細(xì)胞和多圓核巨核細(xì)胞很容易誤為MDS。下列特點(diǎn)有助于MDS診斷：①多核的幼紅細(xì)胞核常為奇數(shù)，可大小不一；②有比一般紅細(xì)胞大2倍以上的巨大紅細(xì)胞；③粒系有雙核或環(huán)狀核；④淋巴樣小巨核細(xì)胞，過(guò)早形成血小板，巨大血小板，空泡血小板；⑤單核細(xì)胞增多；⑥有核紅細(xì)胞糖原染色陽(yáng)性，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多；⑦克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常，－5、－7、5q－、7q－、＋8；⑧中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）積分減低；⑨結(jié)合珠蛋白低于正常；⑩骨髓有核細(xì)胞AgNOR染色陽(yáng)性顆粒＞3個(gè)／核，并有異形粗大塊狀顆粒。