急性腎衰竭常用醫(yī)囑如下：

【概念】　急性腎衰竭（ARF）是由于不同原因引起的腎臟生理功能急劇減低至喪失，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積，血尿素氮（BUN）及血清肌酐（Cr）迅速升高并引起水，電解質(zhì)紊亂及急性尿毒癥的癥狀。大多數(shù)患者有少尿或無(wú)尿，少數(shù)患者尿量可接近正常。按照病因與腎臟的關(guān)系可分為腎前性、腎性和腎后性。

【病因及高危因素】　腎前性因素：全身有效循環(huán)血量急劇下降導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低。腎實(shí)質(zhì)性因素：腎小球疾病見(jiàn)于鏈球菌感染后腎炎、紫癜腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎、遺傳性腎炎；急性腎小管壞死見(jiàn)于藥物中毒、生物毒素等；溶血尿毒綜合征；肝腎綜合征；流行性出血熱；腎發(fā)育不全等。腎后性因素：任何原因引起的尿路梗阻。

【診斷依據(jù)】

當(dāng)患兒尿量急劇減少、腎功能急劇惡化時(shí)，均應(yīng)考慮ARF的可能，而ARF診斷一旦確定，須進(jìn)一步鑒別是腎前性、腎性還是腎后性ARF。

1．診斷依據(jù)　①尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿（每日尿量＜250ml／m2）或無(wú)尿（每日尿量＜50ml／m2）；②氮質(zhì)血癥：血清肌酐≥176μmol／L，血尿素氮≥15mmol／L，或每日血肌酐增加≥44μmol／L，或血尿素氮增加≥3．57mmol／L，有條件者測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（如內(nèi)生肌酐清除率）常每分鐘≤30ml／1．73m2；③有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。無(wú)尿量減少為非少尿型ARF。

2．病因診斷

（1）腎前性和腎實(shí)質(zhì)性ARF的鑒別：見(jiàn)表1－4。

（2）腎后性ARF：泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致尿路梗阻的病因。

【鑒別診斷】　應(yīng)與慢性腎衰竭相鑒別。

【醫(yī)囑方案與禁忌】　治療原則是去除病因，積極治療原發(fā)病，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

（一）少尿期的治療

1．去除病因和治療原發(fā)病　腎前性ARF應(yīng)注意及時(shí)糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙，包括補(bǔ)液、輸注血漿和白蛋白、控制感染等。避免接觸腎毒性物質(zhì)，嚴(yán)格掌握腎毒性抗生素的用藥指征，并根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量，密切監(jiān)測(cè)尿量和腎功能變化。

2．飲食和營(yíng)養(yǎng)　應(yīng)選擇高糖、低蛋白、富含維生素的食物，盡可能供給足夠的能量。供給熱量210～250J／（kg·d），蛋白質(zhì)0．5g／（kg·d），應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，脂肪占總熱量的30%～40%。

表1－4　腎前性和腎實(shí)質(zhì)性ARF的鑒別

3．控制水和鈉攝入　堅(jiān)持“量入為出”的原則，嚴(yán)格限制水、鈉攝入，有透析支持則可適當(dāng)放寬液體入量。每日液體量控制在：尿量＋顯性失水（嘔吐、大便、引流量）＋不顯性失水－內(nèi)生水。無(wú)發(fā)熱患兒每日不顯性失水為300ml／m2，體溫每升高1℃，不顯性失水增加75ml／m2；內(nèi)生水在非高分解代謝狀態(tài)為250～350ml／m2。所用液體均為非電解質(zhì)液。髓襻利尿藥（呋塞米）對(duì)少尿型ARF可短期試用。

4．糾正代謝性酸中毒　輕、中度代謝性酸中毒一般無(wú)須處理。當(dāng)血漿HCO3－＜12mmol／L或動(dòng)脈血pH＜7．2，可補(bǔ)充5%碳酸氫鈉5ml／kg，提高CO2CP　5mmol／L。糾酸時(shí)宜注意防治低鈣性抽搐。

5．糾正電解質(zhì)紊亂　包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥的處理。

6．透析治療　凡上述藥物治療無(wú)效者，均應(yīng)盡早進(jìn)行透析。透析的指征：①嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向；②血鉀≥6．5mmol／L；③血漿尿素氮＞28．6mmol／L，或血漿肌酐＞707．2μmol／L；④?chē)?yán)重酸中毒，血漿HCO3－＜12mmol／L或動(dòng)脈血pH＜7．2；⑤藥物或毒物中毒，該物質(zhì)又能被透析去除。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)三種技術(shù)，兒童尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。

（二）利尿期的治療

利尿期早期，腎小管功能和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）尚未恢復(fù)，血肌酐、尿素氮、血鉀和酸中毒仍繼續(xù)升高，伴隨著多尿，還可出現(xiàn)低鉀和低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)和血壓變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，當(dāng)血漿肌酐接近正常水平時(shí)，應(yīng)增加飲食中蛋白質(zhì)攝入量。

（三）恢復(fù)期的治療

此期腎功能日趨恢復(fù)正常，但可遺留營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫力低下，少數(shù)病人遺留不可逆性腎功能損害，應(yīng)注意休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防治感染。

【療效及預(yù)后評(píng)估】　隨著透析的廣泛開(kāi)展，ARF的病死率已有明顯降低。ARF的預(yù)后與原發(fā)病性質(zhì)、腎臟損害程度、少尿持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、早期診斷和早期治療與否、透析與否和有無(wú)并發(fā)癥等有直接關(guān)系。

（杜　悅）