感染性心內(nèi)膜炎（infective　endocarditis）常見醫(yī)囑如下：

【概念】　感染性心內(nèi)膜炎可發(fā)生在患有心臟病的小兒，也可發(fā)生于心臟正常的小兒。

【病因及高危因素】　病原體以溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌最多見，其他如腸球菌、肺炎雙球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、真菌及病毒也可見到。在兒童，絕大多數(shù)患兒有原發(fā)性心臟病變，其中以先天性心臟病最為多見，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄；后天性心臟病中，風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂綜合征也可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。部分無心臟基礎(chǔ)病變的患兒大多由毒力較強(qiáng)的金黃色葡萄球菌、肺炎球菌或真菌所引起。心導(dǎo)管檢查、心臟介入治療、心內(nèi)手術(shù)常是感染性心內(nèi)膜炎的誘發(fā)因素。

【診斷依據(jù)】

1．癥狀　發(fā)病前可有呼吸道、消化道、中耳、皮膚感染的病史，或近期做過牙科手術(shù)、扁桃體摘除術(shù)、心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)，一級(jí)免疫力下降或長(zhǎng)期使用抗生素、免疫抑制藥者。可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面色蒼白、疲乏物理、食欲減退、體重減輕、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛等。發(fā)生肺栓塞時(shí)，咯血、胸痛；腦栓塞可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、抽搐及昏迷等。毒力強(qiáng)的腦原菌如金黃色葡萄球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎起病急、中毒癥狀重，病情險(xiǎn)惡。

2．體征　心臟原有的雜音有所改變或出現(xiàn)新的雜音，贅生物破碎脫落，栓塞于皮膚、黏膜及內(nèi)臟血管，出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，如皮膚黏膜瘀點(diǎn)、指甲下線狀出血、指（趾）端腹側(cè)面略有觸痛的小結(jié)節(jié)、眼底出血、脾臟增大、腹痛、血便、血尿等。發(fā)生肺栓塞時(shí)，局部叩診呈濁音，呼吸音減弱。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查　末梢血中紅細(xì)胞、血紅蛋白進(jìn)行性減少，白細(xì)胞、中性細(xì)粒胞升高，尿中有紅細(xì)胞，血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高，血培養(yǎng)的結(jié)果是確診的關(guān)鍵，故應(yīng)多次在患兒高熱時(shí)抽血做血培養(yǎng)。

4．超聲心電圖　可發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜上的贅生物。

【鑒別診斷】　由于本病的臨床表現(xiàn)多樣，常易與其他疾病混淆。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而心臟體征輕微者須與傷寒、結(jié)核、上呼吸道感染、腫瘤、膠原組織疾病等鑒別。在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生本病，經(jīng)足量抗生素治療而熱不退、心力衰竭不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)懷疑合并風(fēng)濕活動(dòng)的可能。此時(shí)應(yīng)注意檢查心包和心肌方面的改變，如心臟進(jìn)行性增大伴奔馬律、心包摩擦音或心包積液等。但此兩種病也可同時(shí)存在。發(fā)熱、心臟雜音、栓塞表現(xiàn)有時(shí)亦須與心房黏液瘤相鑒別。

【醫(yī)囑方案及禁忌】　早期、足量、分次靜脈使用抗生素，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的、殺菌力強(qiáng)的抗生素，可兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，一般療程為4～6周。同時(shí)給予支持療法，輸注全血、血漿、丙種血球蛋白等。必要時(shí)手術(shù)切除贅生物并矯正心臟畸形。

【療效及預(yù)后評(píng)估】　本病預(yù)后與治療的早晚、抗生素對(duì)病原菌的控制能力、心臟瓣膜的損傷程度及患者抵抗力有關(guān)。術(shù)后發(fā)生的人工瓣膜感染，尤其是革蘭陰性桿菌和真菌感染預(yù)后最差。多次復(fù)發(fā)者預(yù)后不佳。

（陳　睿）