傳統(tǒng)的開放胃旁路減肥手術(shù)類似胃大部切除后的Roux-en-Y胃腸吻合術(shù)，僅保留30ml左右容積的胃小囊，胃腸吻合時將Roux腸襻的長度延長到100～150cm。1994年，Wittgrove首次成功施行了腹腔鏡胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRGB）。該術(shù)式綜合了限制食物攝入和減少食物吸收的原理，因此減肥效果良好。LRGB的缺點是手術(shù)過程較為復(fù)雜，有較高圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和一定的手術(shù)死亡率，術(shù)后部分患者因出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏而需要終身服用藥物治療。目前該手術(shù)僅用于超級肥胖患者的治療。

一、手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

1.手術(shù)適應(yīng)證　我們參考了美國肥胖癥外科學會的手術(shù)適應(yīng)證[177]。

（1）BMI＞40或BMI＞35伴有肥胖相關(guān)合并癥，可能通過減低體重而改善；

（2）年齡18～70歲；

（3）肥胖癥持續(xù)穩(wěn)定5年以上；

（4）飲食或藥物治療超過1年無效；

（5）無內(nèi)分泌系統(tǒng)病理改變；

（6）患者對手術(shù)危險和并發(fā)癥能充分理解和接受；

（7）無藥物成癮或嗜酒。

2.手術(shù)禁忌證

（1）具有腹腔鏡腹部手術(shù)禁忌證：腹內(nèi)嚴重粘連、腹內(nèi)嚴重感染、呼吸循環(huán)功能嚴重受損、不能耐受全麻或氣腹、肝腎功能嚴重損害、重度出血傾向、膈疝等；

（2）肥胖少于5年；

（3）有較嚴重的精神病、心理障礙或酒精中毒史；

（4）病情復(fù)雜，估計手術(shù)難以成功，手術(shù)風險率大；

（5）不愿接受長期飲食習慣的改變。

二、手術(shù)治療的生理機制

胃旁路術(shù)綜合了限制攝入和減少吸收這兩種減肥手術(shù)的原理，通過手術(shù)在胃底部橫斷或做分隔，縮小胃的容量，從而限制食物的攝入；通過制作小腸旁路，曠置部分小腸，進而減少腸道的吸收面積，達到減少營養(yǎng)物質(zhì)吸收的減肥目的。

三、手術(shù)治療方法

1.術(shù)前準備

（1）術(shù)前患者咨詢及心理準備。

（2）術(shù)前預(yù)防血栓栓塞：①使用抗凝劑，如低分子肝素；②序貫性下肢氣囊加壓裝置（sequential compression devices，SCD）；③有高危因素者預(yù)先植入下腔靜脈濾器。

（3）術(shù)前應(yīng)用抗生素。

（4）其他同普通胃腸道手術(shù)術(shù)前準備。

2.手術(shù)操作過程

（1）患者取平臥位或反Trendelenberg位，術(shù)者位于患者兩腿之間或右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，于腹壁置6個套管。

（2）建立氣腹并腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)一般情況。

（3）用超聲刀在胃左動脈第二分支以外分離肝胃韌帶，在漿肌層和迷走神經(jīng)胃后支之間分離胃后壁。分離后用線型切割器于距食管胃交界1cm處將胃底部橫行切斷，造成一個10～30ml的胃小囊。

（4）提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸找到Treitz韌帶，將一根50cm長的標志帶由Trocar送入腹腔，測量Treitz韌帶以下的腸襻及Roux腸襻長度。根據(jù)文獻報道的手術(shù)經(jīng)驗：BMI 40～50者，Roux腸襻長度為75cm；BMI＞50者，Roux腸襻長度為150cm。距Traitz韌帶15～50cm處，用線型切割器切斷空腸后，在斷端遠端100～150cm處縫線標記。

（5）將圓形吻合器的底釘座中心軸插入并固定于胃管的開放端，由麻醉師將胃管插入胃內(nèi)。用超聲刀在小胃閉合端切開一小口，將胃管拉出并經(jīng)左上腹套管拉出體外，離斷胃管與底釘座，底釘座留在小胃內(nèi)。

（6）將空腸遠端經(jīng)橫結(jié)腸系膜造口于橫結(jié)腸后上提以備與小胃吻合。將2.5cm環(huán)形吻合器由擴大的腹壁切口置入腹腔并由空腸遠斷端伸入腸管5cm，釘頭從腸系膜對側(cè)腸壁穿出，取出釘頭，吻合器兩端結(jié)合完成小胃－空腸吻合后取出吻合器。

（7）腸鉗暫時夾閉Roux腸襻，經(jīng)鼻胃管注入5ml美藍溶液檢查胃腸吻合口有無滲漏，如有滲漏則縫合加強。

（8）縫合結(jié)腸系膜裂孔以避免內(nèi)疝。

（9）在150cm標記處用線型釘合器行空腸-空腸吻合：用超聲刀在空腸遠端標記處和近端空腸擬吻合處各切一小口，用線型吻合器做側(cè)側(cè)吻合，取出吻合器后局部用絲線縫合加強，在兩個吻合口周圍均放置引流管，關(guān)閉穿刺孔[178]。

四、手術(shù)結(jié)果及術(shù)后處理

1.手術(shù)結(jié)果　國外文獻報道，LRGB的平均手術(shù)時間和術(shù)中失血量均小于同類開放手術(shù)：LRGB組的平均手術(shù)時間是246min，平均失血量是135ml；而開放手術(shù)組的平均手術(shù)時間是294min，平均失血量是513ml。術(shù)后ICU平均留觀時間在LRGB組是0.6d，在開放組是2.3d；平均住院時間在LRGB組是4.0d，而在開放手術(shù)組是8.4d[179]。LRGB圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與同類開放手術(shù)無顯著差異（5%～8%），死亡率明顯降低（1%）[180]，而據(jù)Nguyen等[8]報道，LRGB后并發(fā)癥少，肺功能好，腹腔鏡組術(shù)后第1天的疼痛較輕，腹腔鏡組低氧血癥（31%76%∶）和部分肺不張（6%55%∶）的發(fā)生率也較開放組為低。LRGB術(shù)后1d即可恢復(fù)進食，平均住院時間是2～4d[181]，術(shù)后1～1.5年內(nèi)患者平均減去多余體重的69%～73%，絕大多數(shù)患者原有的肥胖癥的合并癥均好轉(zhuǎn)甚至痊愈，25%以上的患者不必再為合并癥尋求內(nèi)科治療[182]。

2.術(shù)后處理

（1）術(shù)后規(guī)律應(yīng)用抗生素抗感染治療及鎮(zhèn)痛對癥治療；

（2）術(shù)后第2或第3天用消化道水溶性造影劑行消化道造影檢查吻合口情況；

（3）上消化道造影除外吻合口漏后，患者于術(shù)后第3天左右可進流食，如無不適即可出院；

（4）術(shù)后第1年內(nèi)每3個月門診復(fù)查一次，1年后每年復(fù)查1次；

（5）醫(yī)生也應(yīng)堅持電話隨訪及給予營養(yǎng)方面的建議。

五、LRGB的術(shù)后并發(fā)癥

關(guān)于LRGB的并發(fā)癥的發(fā)生率和防治有許多報道，隨著經(jīng)驗的積累，LRGB的手術(shù)操作時間逐漸縮短，并發(fā)癥發(fā)生率也在降低[183]。LRGB的術(shù)后并發(fā)癥主要包括：

1.腹腔內(nèi)出血和胃腸道出血　發(fā)生率為0.25%～5.9%，大部分病例發(fā)生在胃切除線。胃鏡和腸鏡一般可以到達出血區(qū)域進行診斷和止血。

2.胃腸道瘺　最嚴重的早期并發(fā)癥是急性胃腸吻合口漏，這種危險的并發(fā)癥常需要急診再次手術(shù)。胃腸道瘺多發(fā)生在胃空腸吻合口，發(fā)生率為0～3%。這種嚴重的并發(fā)癥主要與學習曲線有關(guān)，而不在于所用的外科技術(shù)[183]。Wittgrove等報告在最初的300例中胃腸道瘺的發(fā)生率為3%，其后的200例發(fā)生率為1%。Alan等[184]將分離的大網(wǎng)膜重新縫合包裹在胃腸吻合口以及R臂的上部和胃小囊的下部可以起到加強胃腸吻合口并減少吻合口瘺的發(fā)生。Royd Fukumoto等[185]應(yīng)用內(nèi)鏡下塑料支架植入瘺口治療胃腸道瘺獲得不錯的效果，可以避免再次手術(shù)。

3.傾倒綜合征　術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，其實只是一種不良反應(yīng)，一般不需要治療。與胃大部切除后類似，當患者進食含糖較高食物時，大量高滲食物進入腸腔，會引起腸液大量分泌，使病人出現(xiàn)有效循環(huán)量不足的表現(xiàn)，患者會出現(xiàn)心動過速、惡心、戰(zhàn)栗甚至暈厥，有時會出現(xiàn)腹瀉。對于那些特別愛吃甜食的患者來說，為避免術(shù)后出現(xiàn)傾倒綜合征應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改變不良飲食習慣，減少高糖食物的攝入，從而進一步保證術(shù)后的遠期療效。

4.吻合口狹窄　大宗病例報道其發(fā)生率為4.7%～5.3%。一般也發(fā)生在胃空腸吻合口處，早期發(fā)生可能和局部水腫有關(guān)，可以非手術(shù)治療緩解。由于胃腸吻合口直徑通常只有10mm大小，因此吻合口處少量瘢痕組織增生即會擠壓吻合口導(dǎo)致其狹窄，影響到患者的進食，術(shù)后4～12周，部分患者會因此出現(xiàn)嘔吐。解決該問題很簡單，可以在內(nèi)鏡下利用球囊把吻合口擴張到適當?shù)拇笮〖纯?，患者只需住院觀察1d。

5.營養(yǎng)缺乏　最常發(fā)生的包括缺鐵性貧血、低鈣血癥等。貧血在育齡期婦女患者中更加普遍，由于該手術(shù)曠置了絕大部分的胃腔，造成鐵及維生素B12吸收不良，從而發(fā)生貧血。患者可感到疲勞、情緒低落，血檢驗提示血紅蛋白、血細胞比容、鐵及維生素B12水平降低。如有必要，患者應(yīng)口服鐵及維生素B12。食物不經(jīng)過十二指腸，會影響鈣的吸收。一般情況下，給予口服藥物補充上述元素可避免此類并發(fā)癥的發(fā)生[186]。

6.腸梗阻　發(fā)生率在0～1.5%，可以發(fā)生在術(shù)后早期，也可以繼發(fā)于腸粘連，在后期出現(xiàn)。通?？梢越?jīng)過改進外科技術(shù)來防范。在結(jié)腸后位胃空腸吻合術(shù)式中，空腸襻通過系膜窗被向上拉至胃囊，可以由于內(nèi)疝而發(fā)生腸梗阻。經(jīng)非手術(shù)治療無效后需要再次手術(shù)關(guān)閉系膜裂痕[187]，而大部分需要手術(shù)的病人，亦可以采取腹腔鏡手術(shù)解決。

7.其他并發(fā)癥　膽囊結(jié)石、吻合口漏、殘胃穿孔、消化性潰瘍、急性胃擴張、腹內(nèi)疝、穿刺孔疝、術(shù)口感染等。值得注意的是術(shù)后肺栓塞、呼吸衰竭[188]、下肢深靜脈血栓形成及下肢骨室筋膜綜合征雖然發(fā)生率低，但其危險性較高[189]。

六、LRGB的綜合評價

LRGB因其顯著優(yōu)點而得以迅速廣泛的應(yīng)用，并已逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，為臨床實踐、研究和發(fā)展提供了廣闊的空間。與腹腔鏡垂直捆綁胃成形術(shù)（laparoscopic vertical banded gastroplasty，LVBG）、腹腔鏡可調(diào)節(jié)捆扎帶胃成形術(shù)（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）相比，LRGB的減肥效果最好，約占美國減肥手術(shù)的70%，是目前美國減肥手術(shù)的金標準；其缺點是手術(shù)過程較為復(fù)雜，有較高圍手術(shù)期并發(fā)癥和一定的手術(shù)死亡率，術(shù)后部分病人因出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏而需要終身服用藥物治療。

LRGB的學習曲線是腹腔鏡手術(shù)中最復(fù)雜的曲線之一，通常需要100例以上的實踐才能夠跨越[190]，因此如何找到最佳的培訓方式對其長遠發(fā)展至關(guān)重要。接受LRGB的女性患者中大部分是育齡婦女，術(shù)后遠期營養(yǎng)學隨訪，尤其是其對妊娠期間母體及胎兒發(fā)育的影響尚需要長期觀察。BMI＞60的患者術(shù)后吻合口漏、術(shù)口感染及死亡的發(fā)生概率均明顯增加[191]，如何平衡這類患者減輕體重和降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系將是一個重要的課題。吻合口漏是最嚴重的并發(fā)癥之一，國外報道術(shù)中內(nèi)鏡檢查的應(yīng)用可以降低其發(fā)生率。將吻合器底釘座由食管送入胃可能導(dǎo)致咽部和食管的損傷甚至遠期狹窄。為此，dela Torre等[192]采用將底釘座送入腹腔，再于胃遠端做小切口將底釘座送入胃的方法；當然，也可以采取手工吻合。Wittgrove等[193]于1998年報道為一例先天性內(nèi)臟反轉(zhuǎn)的患者成功施行LRGB。臨床隨訪資料顯示，相當多的患者在手術(shù)減肥后，原有的糖尿病明顯減輕，甚至痊愈，其中的機制尚不完全清楚，有待進一步研究。目前LRGB一般僅用于治療超重度肥胖癥病人，而且最好在?？漆t(yī)院由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生實施。