原發(fā)性高血壓往往合并血脂異常，據(jù)報道50%原發(fā)性高血壓患者合并血脂異常。同時，在原發(fā)性高血壓的治療過程中，多種降壓藥物可引起血脂異常，近年來發(fā)現(xiàn)血脂異常與高血壓的臨床綜合征，例如X綜合征、家族性血脂異常綜合征在臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制及治療上都要考慮有高血壓與血脂異常的特點。血脂異常與高血壓都是動脈粥樣硬化的易患因素，可促進(jìn)冠心病的發(fā)生與發(fā)展。較血壓正常者血膽固醇水平升高，血脂與血壓存在相關(guān)性，尤其是原發(fā)性高血壓患者本身業(yè)已存在著血脂代謝異常，故在抗高血壓治療的同時，應(yīng)重視防治高脂血癥和調(diào)

整脂蛋白代謝紊亂，這是預(yù)防腦卒中和冠心病的重要途徑之一。

一、概述

高血壓病又稱原發(fā)性高血壓，是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主的綜合征，常伴有心、腦、腎及視網(wǎng)膜等重要臟器損害的全身性疾病。原發(fā)性高血壓是臨床最常見的心血管疾病，高血壓與冠心病、腦卒中、充血性心力衰竭及腎功能障礙等密切相關(guān)，是導(dǎo)致心血管疾病死亡的主要危險因素之一。因此，控制高血壓從而減輕心血管疾病的危害是一項重大的公共衛(wèi)生問題。由于原發(fā)性高血壓臨床癥狀不多，常常直到產(chǎn)生嚴(yán)重、不能完全逆轉(zhuǎn)的器官損害，而出現(xiàn)并發(fā)癥之時，才表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。因此，世界衛(wèi)生組織（WHO）和各國有關(guān)控制高血壓的專家委員會都一致提出：控制高血壓的關(guān)鍵是早期預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、正確認(rèn)識高血壓所造成的終末器官損害，并積極給予正確的指導(dǎo)和治療。

根據(jù)患者高血壓定量及危險度分層作綜合評估，并確定大致的治療方案?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬镏委煟ǜ淖兩罘绞降龋┖退幬镏委焹煞N方法。對于低、中危原發(fā)性高血壓病人，首選非藥物治療，3個月效果不滿意者則應(yīng)進(jìn)行藥物治療。對于高危、極高危病人，則應(yīng)在幾天內(nèi)盡快確診，盡早給予藥物治療。

原發(fā)性高血壓是慢性病，病程長，發(fā)展緩慢，如能得到正確合理的治療，一般預(yù)后良好。否則，易發(fā)生靶器官損害，死亡原因以腦血管病最常見，其次為心力衰竭及腎衰竭。急進(jìn)型高血壓預(yù)后不佳，未治療者多在1～2年死亡。隨著對高血壓治療的不斷進(jìn)展，治療時機(jī)的把握以及治療藥物的規(guī)范化、個體化的應(yīng)用，該類病人的生存率已大大提高。

流行病學(xué)資料顯示：血壓水平與心血管并發(fā)癥呈線性關(guān)系，在血壓的諸成分中，收縮壓對心血管的預(yù)后影響最大，收縮壓隨年齡增長而升高，舒張壓則隨年齡而降低或穩(wěn)定不變。在弗萊明漢心臟研究的資料中，男子隨訪24年的結(jié)果，單純收縮期高血壓的各年齡組男子發(fā)生心肌梗死的危險增高1倍，年齡在75歲以上者增高2倍，平均年發(fā)病率為40%。

二、臨床表現(xiàn)

1．癥狀與體征　不同高血壓個體的臨床表現(xiàn)相差較大，部分病人臨床癥狀較明顯，出現(xiàn)較早。而大多數(shù)患者早期多無癥狀，而僅在常規(guī)體檢或其他原因就醫(yī)偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高，有的甚至發(fā)生心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥時才知道存在原發(fā)性高血壓。高血壓的主要癥狀包括頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、失眠、乏力、肢麻、易怒、神經(jīng)質(zhì)等，與血壓水平未必一致。體檢可聽到主動脈瓣第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音或第三心音。隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)左心室肥厚、眼底改變及心、腦、腎等器官受損癥狀體征。

2．臨床類型

（1）緩進(jìn)型高血壓：早期表現(xiàn)，血壓增高早期多無癥狀，半數(shù)于體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓增高。初期血壓在安靜時可能正常，而勞累、緊張、寒冷、運動或情緒激動時血壓增高。此階段可持續(xù)多年，最終形成持久性高血壓。主要癥狀如頭痛、頭暈、頭脹、失眠、心悸、健忘、注意力不集中、易怒等。其癥狀輕重與血壓升高程度可不一致。后期表現(xiàn)主要為腦、心、腎重要臟器損害和功能障礙。

（2）急進(jìn)型高血壓：又稱惡性高血壓，占高血壓患者的1%～5%，多見于年輕人?？捎删忂M(jìn)型高血壓突然轉(zhuǎn)變而來，亦可起病即為急進(jìn)型。臨床特點為：①起病急劇，血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)在17.3kPa（130mmHg）以上；②病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、腎衰竭、心力衰竭或高血壓腦病；③如不積極治療，多在數(shù)月內(nèi)死于腦、心、腎并發(fā)癥，特別是尿毒癥。

高血壓危象患者于短期內(nèi)血壓顯著升高，并出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、煩躁、心悸、視物模糊、多汗、面紅或蒼白等現(xiàn)象，稱為高血壓危象。收縮壓可達(dá)34.7kPa（260mmHg），舒張壓：16.6kPa（120mmHg）以上。高血壓危象發(fā)生的機(jī)制是交感神經(jīng)活性亢進(jìn)和循環(huán)血中兒茶酚胺過多。引起周圍小動脈強(qiáng)烈痙攣收縮，導(dǎo)致血壓急劇升高?？砂l(fā)生于緩進(jìn)型高血壓的各期但更常見于急進(jìn)型高血壓。如不及時處理，可導(dǎo)致高血壓腦病、急性心力衰竭或急性腎衰竭。

三、實驗室及其他特殊檢查

1．尿液及腎功能檢查　原發(fā)性高血壓無并發(fā)癥的大多數(shù)情況下，尿液檢查及腎功能檢查無顯著改變；并發(fā)腎功能損害時，尿液、腎功能檢查可顯示不同程度的改變，早期腎臟受累，尿常規(guī)能見到少量至“＋”的尿蛋白，少量紅細(xì)胞，此時尚不出現(xiàn)管型；若腎功能失代償發(fā)展至氮質(zhì)血癥時，尿中見到大量蛋白、紅細(xì)胞、管型，尿β微球蛋白升高。血清肌酐、尿素氮均超過正常，

2．胸部X線檢查　心臟未受累以前，可見主動脈紆曲延長或擴(kuò)張，隨血壓持續(xù)增高，左第四弓見突出，左室亦見擴(kuò)大。

3．心電圖主　要表現(xiàn)為左室負(fù)荷增大，左室肥厚高電壓及（或）多種心律失?；騻鲗?dǎo)異常。

4．超聲心動圖　最常見的結(jié)構(gòu)變化是由于左心室收縮期負(fù)荷增加，造成室間隔增厚及左室壁肥厚，久之，可繼發(fā)左心室腔擴(kuò)張。心腔擴(kuò)大，心肌肥厚，導(dǎo)致乳頭肌相對供血不足而功能不全，造成二尖瓣關(guān)閉不全；由于左室心肌肥厚，舒張順應(yīng)性下降，左室舒張功能受損，可表現(xiàn)為左心房增大，二尖瓣血流頻譜E峰降低，A峰升高，E/A比值小于1。最近研究表明：左室增大及舒張功能受損是高血壓心臟病較早期的表現(xiàn)，經(jīng)治療后，其改善變化亦較早，說明左室舒張功能測量是反映高血壓心臟病的一個較敏感指標(biāo)。

5．血脂檢查　原發(fā)性高血壓患者常存在血脂代謝異常，多表現(xiàn)為：TG升高為主，TC增高或基本正常，LDL-c增高，而對冠心病有保護(hù)作用的HDL-c和HDL2-c多明顯降低。

四、診斷

1．診斷要點　持續(xù)性血壓增高，或在心身安靜狀態(tài)下，不同時間3次檢測，均達(dá)到或超過高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除繼發(fā)性高血壓；對高血壓進(jìn)行分期，主要參考尿常規(guī)、血肌酐、心臟X線、心電圖、超聲心動圖、眼底檢查等資料。

2．原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)　目前我國采用1999年世界衛(wèi)生組織建議的成人血壓判別標(biāo)準(zhǔn)和分類（表14-1）。

表14-1　血壓水平的定義和分類

3．心血管危險性分層　到目前為止，我國臨床采用1999年中華人民共和國衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟制定的《中國高血壓防治指南》，其制定參照1999年WHO/ISH高血壓治療指南以及JNC6，結(jié)合我國具體情況。它將18歲以上成人的血壓，按不同水平分類如表14-1，并將在表14-2、表14-3中列舉有關(guān)危險分層的相關(guān)指標(biāo)。

《中國高血壓防治指南》采用心血管危險因素、靶器官損害（TOD）和有關(guān)的心、腦、腎、血管并發(fā)癥情況（ACC）聯(lián)合對高血壓患者進(jìn)行心血管絕對危險性水平分層的治療指導(dǎo)思想。

（1）危險因素：用于危險性分層的因素是，收縮壓和舒張壓水平（1～3級）；男性＞55歲，女性＞65歲；吸煙；血清總膽固醇＞6.5mmol/L；糖尿?。挥刑嵩绨l(fā)生心血管病的家族史。靶器官損害相當(dāng)于以前指南中Ⅱ期高血壓。有關(guān)心、腦、腎、血管并發(fā)癥情況相當(dāng)于Ⅲ期高血壓（表14-2）。（2）危險分層：心血管絕對危險性水平分為低危、中危、高危、極高危4種，

表14-2　影響預(yù)后的危險因素

表14-3　按危險因素分層分級

《中國高血壓防治指南》提出根據(jù)病史、體格檢查和實驗室指標(biāo)首先確立患者的心血管絕對危險性水平，然后按危險性水平?jīng)Q定治療措施，并針對具體患者制定治療計劃。在改善生活行為的同時，血壓水平≥180mmHg/110mmHg時應(yīng)立即降壓治療；血壓水平≥140mmHg/90mmHg時則視危險性分層情況而定，中?；颊?～6個月內(nèi)或低危患者6～12個月內(nèi)血壓未獲控制，應(yīng)實施降壓治療；臨界高血壓患者如果無其他危險因素，定期觀察血壓變化，可暫時不作降壓治療；合并糖尿病和（或）腎功能不全時，血壓＞130mmHg/85mmHg就應(yīng)積極降壓治療。血壓控制目標(biāo)值：中青年患者和合并糖尿病患者，血壓＜130mmHg/85mmHg，甚至血壓＜120mmHg/80mmHg；老年人患者，血壓＜140mmHg/90mmHg。

五、鑒別診斷

凡不在高血壓好發(fā)年齡，或原來血壓正常的老年人突然出現(xiàn)高血壓，或高血壓的病人出現(xiàn)一些臨床表現(xiàn)為原發(fā)性高血壓所不常見的，都應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓。

1．腎實質(zhì)病變　腎小球腎炎，多見兒童與青少年，有急性腎小球腎炎或反復(fù)水腫病史，常見明顯貧血、低蛋白血癥，蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前，有氮質(zhì)血癥而眼底病變還不明顯；慢性腎盂腎炎多有尿路感染病史，尿液檢查白細(xì)胞增多，細(xì)菌學(xué)檢查陽性，后期尿濃縮功能差；多囊腎：多可通過B超確診。

2．腎動脈狹窄　可見于大動脈炎、先天性病變或動脈硬化癥。本病高血壓發(fā)展迅速，體檢50%可在上腹部聞及收縮期雜音，血漿腎素活性增高。確診依據(jù)腎動脈造影。

3．妊娠中毒　在妊娠晚期出現(xiàn)高血壓，產(chǎn)前日漸增高，伴水腫、蛋白尿。

4．嗜鉻細(xì)胞瘤　可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，除兒茶酚胺、3-甲基-4-羥基苦杏仁酸、空腹血糖增高外，B超、CT、腹膜后充氣造影有助于診斷。

5．皮質(zhì)醇增多癥　以向心性肥胖、面色紅潤、皮膚紫紋、毛發(fā)增多及血糖增高等為特征?？赏ㄟ^地塞米松抑制試驗、靜脈造影、腹膜后充氣造影、CT、蝶鞍攝影以定位確診。

6．原發(fā)性醛固酮增多癥　以長期血壓增高和頑固性低血鉀為特征，常有高血鈉、低血氯，其定位有賴于核素掃描、腎上腺造影、CT、B超檢查。

六、預(yù)防調(diào)攝

1983年WHO已提出對高血壓的一級預(yù)防，建議積極控制可促使血壓升高的各種致病因素。不僅要減少高血壓的患病率，而且要阻止血壓分布曲線隨年齡增長的右移。結(jié)合我國的環(huán)境、生活習(xí)慣，對高血壓的預(yù)防調(diào)理應(yīng)注意以下幾點：

1．合理膳食（包括限鹽）　我國人群每日每人平均攝鹽量達(dá)7～20g，而WHO建議每日每人5g以下；在限鹽的同時，提倡多吃新鮮蔬菜、魚、肉。膳食中增加鉀和鈣，這對降壓有重要意義；增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝取，蛋白質(zhì)的質(zhì)量差與高血壓腦卒中發(fā)病率高有關(guān)，應(yīng)多進(jìn)食富含硫氨基酸及長鏈多不飽和脂肪酸的魚類。保持脂肪酸的良好比例，堅持以植物油為食用油，減少肥肉及肉制品。對原發(fā)性高血壓患者是十分必要的。

2．防止超重及肥胖　主要是限制熱量攝入，增加體育活動，適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉有助血壓下降。

3．限制飲酒　即使乙醇劑量不大也有明顯升壓作用，對合并有冠心病的原發(fā)性高血壓患者，應(yīng)限制飲酒，并建議飲低度酒（＜38%），每日飲酒量以不超過50g為宜。

4．提倡戒煙　吸煙可以導(dǎo)致高血壓，并且大大加快其并發(fā)癥的如心肌梗死和腦卒中等的發(fā)生和發(fā)展。戒煙有助于降低高血壓和心腦血管病的發(fā)病率。長期吸煙者戒煙2個月，就可以使冠心病發(fā)病危險性有所下降。戒煙5年后，發(fā)生卒中危險可與同年齡組不吸煙者持平。

此外，原發(fā)性高血壓患者，保持健康心理十分重要，如多參加社會活動，減少精神壓力，家庭成員要注意病人的情緒變化，適時進(jìn)行安慰。提倡堅持等張體育運動，避免暴發(fā)力如舉重類的運動。我國的氣功、太極拳或瑜伽等“松弛”鍛煉均適宜于原發(fā)性高血壓患者。

調(diào)整生活方式不僅為預(yù)防高血壓提供了可能性，而且在降低血壓與心血管高危因子方面也有一定的效果?；颊咄ㄟ^調(diào)整生活方式防治高血壓的支出最少，風(fēng)險最小，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，特別是有額外心血管病高危因子，如血脂異常或糖尿病的患者。盡管單純通過生活方式的調(diào)整未必能完全控制血壓，但對于減少抗高血壓藥物的用藥種類與劑量也是有益的。