評估和確定一種藥物是否與所懷疑的某一過敏反應(yīng)有關(guān)，主要依靠的仍然是推理的證據(jù)和醫(yī)師的臨床判斷，一般不能得到確認一種藥物是過敏反應(yīng)觸發(fā)物的絕對證據(jù)，因為一般用以診斷的方法很難做到，或者不太可靠。表10－2是用于檢測和診斷藥物過敏反應(yīng)的方法。

表10－2　用以評估藥物過敏反應(yīng)的各種方法

一、詳細的病歷

評估一名患者可能存在藥物過敏反應(yīng)時，最主要的是醫(yī)師應(yīng)懷疑到患者一些不能解釋的癥狀和體征與他目前應(yīng)用的藥物有關(guān)，其次是要了解所有現(xiàn)在用藥的情況和1個月內(nèi)曾用過的藥物等，還需要了解患者過去曾發(fā)生過的藥物反應(yīng)。

1．判斷癥狀是否為過敏反應(yīng)性　注意根據(jù)以下幾點判斷。

（1）既往對藥物的耐受性：病人對引發(fā)過敏反應(yīng)的藥物，過去多能較好耐受。藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生，多出現(xiàn)在常用的治療劑量，有時小于常用劑量也可出現(xiàn)，故可依此除外毒性反應(yīng)或蓄積作用。

（2）臨床表現(xiàn)：藥物過敏反應(yīng)的表現(xiàn)，常與其他物質(zhì)引起的過敏反應(yīng)性疾病相似，但與藥物的藥理學(xué)作用不同。對治療中出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，當(dāng)伴有典型過敏反應(yīng)性疾病的臨床特點，如血清病樣反應(yīng)、過敏性休克、蕁麻疹、血管性水腫、哮喘及接觸性皮炎時，應(yīng)著重考慮藥物過敏反應(yīng)的可能性。

（3）潛伏期：過敏反應(yīng)的發(fā)生，有肯定的潛伏期，一般為7～10d。短于潛伏期時，因過敏狀態(tài)還未形成，對所用藥物不會發(fā)生反應(yīng)。過敏狀態(tài)形成之后，再用該藥，則在數(shù)十分鐘至24h內(nèi)將發(fā)生反應(yīng)，一般不超過72h。

（4）反應(yīng)再發(fā)：這種反應(yīng)一旦發(fā)生，以后再用該藥或與其化學(xué)構(gòu)造相似的藥物，即使用量很小，也可引起再發(fā)。

（5）好發(fā)于易感性個體：這種反應(yīng)只見于少數(shù)有易感性的人。這種人或其家族成員常有過敏性疾病的歷史。注意不要把其他藥物反應(yīng)看成是藥物過敏反應(yīng)。

（6）病程的自限性：絕大多數(shù)的病程具有自限性，停用致敏藥物后就可以很快消退，只有少數(shù)例外。

（7）其他：抗組胺藥物和皮質(zhì)類固醇激素有較好效果；有些病人有嗜酸性粒細胞增加等。這些都可有助于判斷，但應(yīng)注意有些其他疾病也可出現(xiàn)類似情況，故只能作為參考。

2．致敏藥物的分析

（1）藥物與癥狀的關(guān)系：藥物種類和臨床表現(xiàn)之間不存在固定不變的聯(lián)系，不能要求通過臨床表現(xiàn)斷定致敏藥物的種類。但某些藥物時常出現(xiàn)某些反應(yīng)，對推測致敏藥物的種類可起一定的線索作用。

（2）反應(yīng)發(fā)生與用藥時間的關(guān)系：對絕大多數(shù)藥物而言，致敏時間也就是所謂潛伏期，即初次使用或接觸藥物至過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)開始出現(xiàn)的時間，為7～10d，很少在1周以內(nèi)。反應(yīng)時間，即藥物過敏反應(yīng)癥狀的出現(xiàn)與末次用藥相距的時間一般很短。例如過敏性休克多在末次用藥后幾秒鐘或幾十分鐘內(nèi)出現(xiàn)，個別病例可在1h以上。過敏性休克多出現(xiàn)于過去已被致敏，并已有幾天或幾年時間未再接觸，這次又使用該致敏藥物之時。有些類型的反應(yīng)時間可長達兩天甚至幾周，例如血清病樣綜合征。對致敏時間和反應(yīng)時間的正確分析，可幫助推斷致敏藥物，但不能單純根據(jù)時間上的聯(lián)系輕易得出結(jié)論，還要注意是否為好發(fā)過敏反應(yīng)的藥物及臨床表現(xiàn)的特點，要細致進行分析。在推斷藥物與反應(yīng)發(fā)生的時間關(guān)系時，詳細和準(zhǔn)確的病史很重要。一定要仔細詢問病人在反應(yīng)發(fā)生前的用藥史，尤其是反應(yīng)出現(xiàn)前兩周內(nèi)的用藥史。對病人用過的每一種藥都要仔細地分析和估計，常見的致敏藥物固然常致過敏反應(yīng)，但對較少致敏的藥物也不應(yīng)忽視。

（3）有一些特殊的情況需注意。光敏感性因素：外用、口服或注射藥物之后，人體受日光照曬的部位可發(fā)生濕疹皮炎樣反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑、水腫、丘疹或小水皰，愈后留色素斑。其發(fā)生機制有兩種，光毒性（phototoxic）和光變應(yīng)性（photoallergic）。藥物的光變應(yīng)性反應(yīng)好發(fā)于日光照曬部位，如面、頸前、手背或其他易受日曬部位。對于發(fā)生在上述部位的皮膚病變，要考慮到光變應(yīng)機制的可能，應(yīng)詳詢服藥和光照歷史。引起這種反應(yīng)的藥物常見者有四環(huán)素類、灰黃霉素、氯丙嗪、氫氯噻嗪、磺胺和合成甜味劑等內(nèi)用藥，以及焦油類、水楊酸類及六氯酚等外用藥。

藥物中不純物質(zhì)的反應(yīng)：不純物質(zhì)主要見于有完全抗原性質(zhì)的藥物，如各種疫苗、各種動物器官制劑等。當(dāng)診斷由完全抗原性質(zhì)藥物引發(fā)的過敏反應(yīng)時，要注意制劑中的不純物質(zhì)或添加劑的作用。如為制劑中的不純物質(zhì)或添加劑引起的反應(yīng)，則可用合成制劑取代器官制劑。

上述的臨床診斷方法雖仍屬于推斷性的，卻常能較準(zhǔn)確地判明致敏藥物的種類，能滿足一般臨床工作的需要，但在幾種致敏藥物同時應(yīng)用時，便較難得出肯定的診斷。此外，可疑致敏藥物很可能是對原有疾病的治療上很為必需，也許還不能用其他藥物代替；或需要最后確定致敏藥物的種類，以便今后禁用這種藥物及化學(xué)構(gòu)造上類似的藥物；以及對某些易于致敏，但治療中卻常常需要的藥物，如何在用藥前預(yù)知病人對此是否過敏。因此，還需要通過客觀的試驗方法來確定致敏藥物的種類。

二、體內(nèi)試驗

藥物變態(tài)反應(yīng)的體內(nèi)試驗法包括皮膚試驗和可疑藥物的激發(fā)試驗。這類試驗方法適用于經(jīng)選擇的病例。

1．速發(fā)型風(fēng)團紅暈反應(yīng)　點刺試驗和皮內(nèi)試驗對檢測某些IgE介導(dǎo)的藥物反應(yīng)相當(dāng)有用。試驗應(yīng)該在沒有其他可致風(fēng)團和紅暈形成的用藥干擾的情況下進行，如抗組胺藥和三環(huán)類抗抑郁藥。應(yīng)同時做陽性（組胺）和陰性（稀釋溶媒）皮試對照。

（1）皮內(nèi)試驗和點刺試驗的意義

①對大分子化合物，如異種血清制劑、促腎上腺皮質(zhì)激素、胰島素、肝浸膏和含有卵蛋白的疫苗等引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，用劃痕或皮內(nèi)試驗常能測出陽性即發(fā)型反應(yīng)，有實用價值。這些藥物的說明書中，有關(guān)于皮膚試驗的說明要切實注意執(zhí)行，不可粗枝大葉。

②這兩種試驗全屬于即發(fā)型試驗，在一般過敏反應(yīng)學(xué)中用來測定有IgE參與的反應(yīng)素型反應(yīng)，對前述的大分子化合物如異種血清等和青霉素過敏反應(yīng)有實用價值。

③注意識別假陽性反應(yīng)。病人對某藥根本無變態(tài)反應(yīng)，但有時皮膚試驗的結(jié)果卻產(chǎn)生陽性現(xiàn)象，稱為假陽性反應(yīng)。假陽性反應(yīng)的發(fā)生可能由于試驗藥液濃度過高，稀釋藥物的液體不是等滲液或受試藥物本身可引起組胺釋放。能引起組胺釋放的藥物，在前文中已作介紹。

④遲發(fā)反應(yīng)。遲發(fā)反應(yīng)即結(jié)核菌素型反應(yīng)，它出現(xiàn)于試驗后1～2d?？乖⑸涮幊霈F(xiàn)局限性浸潤性紅斑，需數(shù)日始能消退。這種反應(yīng)出現(xiàn)較少。我們遇到過青霉素皮試出現(xiàn)遲發(fā)反應(yīng)的病例，病人在皮試后接受了青霉素治療，未見發(fā)生臨床反應(yīng)，個別病例有發(fā)疹性皮疹。有人報告過對普魯卡因發(fā)生遲發(fā)性臨床反應(yīng)（腫脹）的病例，出現(xiàn)陽性遲發(fā)皮試反應(yīng)，并證實這種過敏可由白細胞傳遞。

（2）注意事項：①因進行此種試驗有引發(fā)全身性過敏反應(yīng)的可能，試驗場所必須具備必要的急救設(shè)備。②試驗用藥液必須滅菌，必須應(yīng)用等滲溶液。③皮內(nèi)試驗注射后，不能離開病人，要注意觀察，謹防意外。

2．斑貼試驗　斑貼試驗和光斑貼試驗在接觸性皮炎的診斷中確定局部甚至全身用藥與皮炎的關(guān)系時很有用。在光變態(tài)反應(yīng)時，斑貼試驗只有在接著做紫外線紅斑量照射后方轉(zhuǎn)為陽性。斑貼試驗在全身性藥物反應(yīng)中的作用不明確。

3．漸增量激發(fā)試驗　直接應(yīng)用測試劑量對患者進行激發(fā)仍然是確定或排除藥物與臨床表現(xiàn)間關(guān)系的最可靠的方法。遞增量測試又稱分級激發(fā)，其原則是應(yīng)用足夠小的劑量進行體內(nèi)試驗，以不引起嚴(yán)重反應(yīng)為度；然后每過數(shù)小時或數(shù)天按安全遞增量分段測試，直至達到治療劑量。這種方法雖能較可靠地確定病因，但很危險，有時甚至引起死亡，故除非病人的病情十分危重，非此藥就不能挽救生命時，也必須對可能發(fā)生的一切情況有充分估計，有充分的應(yīng)急準(zhǔn)備，處理上有足夠的經(jīng)驗，才能考慮謹慎進行。激發(fā)試驗應(yīng)在用藥前當(dāng)時進行，而不應(yīng)提前數(shù)周或數(shù)月進行。另外不推薦激發(fā)前預(yù)防性應(yīng)用抗組胺藥或皮質(zhì)類固醇，因為這將掩蓋小劑量藥物導(dǎo)致的輕度反應(yīng)，而在大劑量應(yīng)用時可能發(fā)生的嚴(yán)重反應(yīng)。如果患者原先發(fā)生的是重癥多型紅斑、TEN、剝脫性皮炎和藥物誘發(fā)的免疫性細胞減少等，也不應(yīng)該再行激發(fā)試驗。

三、體外試驗

體外試驗的一個明顯的優(yōu)點是避免了體內(nèi)試驗的固有危險性。雖然檢測到藥物特異性IgE被認為具有明顯意義，但其他藥物特異性免疫球蛋白的異?；蚣毎庖邞?yīng)答的存在則與臨床不良反應(yīng)的相關(guān)性較差。

1．藥物特異性免疫球蛋白E抗體　體外檢測藥物過敏反應(yīng)一般不如用懷疑藥物進行皮膚試驗敏感。其次，如用藥物進行皮膚試驗一樣，這種方法也因不能檢測同樣具有免疫原性的藥物代謝產(chǎn)物而使其應(yīng)用受到限制。青霉素、其他β－內(nèi)酰胺類抗生素、TMP－SMX、胰島素、乳膠特異性IgE檢測結(jié)果為陽性有助于篩選出高危人群；但如果結(jié)果為陰性并不能排除藥物過敏的可能性。

2．藥物特異性免疫球蛋白G和免疫球蛋白M抗體　除藥物誘發(fā)的免疫性細胞減少外，藥物特異性IgG和IgM抗體的存在于其他藥物誘發(fā)性免疫應(yīng)答的相關(guān)性一般很差。臨床很少應(yīng)用。

3．淋巴母細胞轉(zhuǎn)化　在有些藥物過敏反應(yīng)患者中曾懷疑發(fā)生了T淋巴細胞介導(dǎo)的遲發(fā)反應(yīng)，曾建議將淋巴母細胞轉(zhuǎn)化作為體外診斷這種反應(yīng)的方法，這種試驗是在體外檢測患者淋巴細胞對藥物刺激發(fā)生的增殖反應(yīng)。由于假陽性和假陰性結(jié)果發(fā)生率高，這些檢測的臨床意義可能不大。

4．其他試驗　檢測藥物過敏反應(yīng)或類過敏反應(yīng)時釋放的介質(zhì)有一定作用。如類胰蛋白酶是一種由肥大細胞特異性釋放的中性蛋白酶，類胰蛋白酶試驗陽性對診斷有用，但陰性結(jié)果并不能排除速發(fā)型過敏反應(yīng)。補體激活和免疫復(fù)合物檢測是評估藥物誘發(fā)的血清病型反應(yīng)的另一些試驗。

四、可疑藥物的撤除

當(dāng)高度懷疑藥物變態(tài)反應(yīng)但又沒有客觀試驗方法來證實時，進一步的臨床驗證方法就是撤除所懷疑的藥物。一般如果在數(shù)天至數(shù)周的時間內(nèi)反應(yīng)迅速消退，則是藥物變態(tài)反應(yīng)的間接證據(jù)。大多數(shù)藥物變態(tài)反應(yīng)病例，在停用致敏藥物之后，臨床癥狀在較短時間內(nèi)減輕或消失，故停藥觀察有時可作為有力的診斷手段，但如同時使用幾種藥物時，則判斷困難。在少數(shù)情況下，有些臨床癥狀在停用有關(guān)致敏藥物之后，還可持續(xù)存在數(shù)周或數(shù)月，例如長效青霉素等長效制劑及排泄緩慢的溴劑、碘劑及砷劑引起的反應(yīng)便是如此。另外，已造成的不可復(fù)性的組織損傷，雖停用致敏藥物，但病情仍可繼續(xù)惡化，甚至最后死亡，例如粒細胞缺乏癥、全血細胞減少癥、大皰性表皮壞死性松解型藥疹及剝脫性皮炎等。停藥觀察對這種病例的診斷有時無用，但仍須立即停藥，不可延誤。